絕經期激素治療，該出手時就出手

鄒世恩

女性一生中大約有三分之一的時間處在圍絕經期及絕經后期，這個時期的絕經相關癥狀困擾著很多女性，影響生活質量。其實，對此我們是有好辦法的，既然是雌激素不足引起的，那么相應地補充一點激素就行了。然而，說到激素，很多人就有這樣那樣的顧慮。今天我們就好好聊一聊，我們該怎么看待絕經期激素治療。

1問：哪些人該用激素？

絕經激素治療是一種醫療措施，不是路邊賣保健品。既然是醫療措施，就不能亂用，必須有需要的人才能用。

中國《絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南（2012版）》明確指出：出現三大類癥狀的人群，建議使用激素補充治療。這三大類癥狀包括：潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀；陰道干燥、性交疼痛等泌尿生殖道萎縮癥狀；低骨量及骨質疏松。科學家們普遍認為，即便是再苛刻的研究，都認可激素補充治療能夠有效緩解這三類癥狀。

2問：哪些人不能用？

有適應癥，對應地必然有禁忌癥，簡單地說，如果用了雌激素或者孕激素會加重病情，或者引發一些嚴重后果的情況，就不能用。對于絕經激素治療，中國的指南也明確規定這些人不能用：已知或可疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內）；嚴重的肝、腎功能障礙；血卟啉癥、耳硬化癥；已知患有腦膜瘤（禁用孕激素）。

中國指南還專門列出慎用情況，即不是不能用激素，而是要慎重對待。通常在專科醫生仔細評估之后，利大于弊的可以考慮使用，使用過程要嚴密監測，根據病情變化情況，選擇繼續或者終止治療。這些慎用情況包括：子宮肌瘤、內異癥、子宮內膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、系統性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

3問：聽說激素會生癌？

絕經激素治療的歷史可以說是一波三折，而這些波折都和癌癥有著密切聯系。以至于很多醫生同行也對此忌諱頗深。

子宮內膜癌

上個世紀五六十年代，大家都認為雌激素可以永葆青春，因此，很多人都在用。然而緊跟著子宮內膜癌的發生率明顯增加，后來證實和雌激素有關，一下子沒人敢用了，畢竟再青春美麗，如果小命沒了也白搭。

后來科學家發現，使用雌激素的同時，添加孕激素保護內膜，就可以避免出現子宮內膜癌。所以，這個問題就不再是問題了。

目前很明確，雌激素用來緩解絕經相關癥狀，孕激素是用來保護子宮內膜；如果子宮已經切除，可以不用添加孕激素。

乳腺癌

之后，使用激素治療的人群慢慢開始恢復，直到2002年的夏天，美國一項很著名的研究“WHI”，發出了強烈的停用信號。這項研究中，其中有一組試驗人群使用雌激素和孕激素，結果發現她們的乳腺癌發生率增加了，比起安慰劑，每年每1萬人要多出8個乳腺癌。因此，這組試驗被提前終止。這樣一來，很多人又不敢用激素了——會增加乳腺癌啊！

不過，后來分析發現，單用雌激素是不會增加乳腺癌風險的。該研究試驗組乳腺癌增加的罪魁禍首是孕激素，而且是人工合成的孕激素，如果改用天然或者接近天然的孕激素就不會出現這類問題。

我們也發現，如果激素使用期限小于5年，幾乎不額外增加乳腺癌風險；即使超過5年，增加的風險也遠遠小于那些缺乏鍛煉、肥胖的人。

宮頸癌

絕經激素治療不會增加宮頸鱗狀細胞癌（絕大多數宮頸癌是這個類型）的風險，但對宮頸腺癌的風險還不明確。

卵巢癌

有人分析指出絕經激素治療超過5年，可能會少量增加卵巢癌的風險。然而，沒有真實的人群試驗來證實這一點。不過，至少5年之內還是安全的。

結腸、直腸癌

雖然上述研究的結果對乳腺癌來說是不利的，但是科學家發現了一個驚喜——絕經激素治療可以減少結腸、直腸癌的風險。這完全是意料之外，此后，一批專門研究此類腫瘤的科學家開始研究為什么會出現這種現象。

4問：要么不用，要用請盡早，對嗎？

這個話題主要針對的是雌激素對心血管系統的作用。我們知道，雌激素對心血管系統有保護性作用。當雌激素開始減少，就補上，可以讓這個保護作用一直持續存在。

如果絕經很長時間，雌激素的保護作用已經消失，血管內的粥樣斑塊開始形成，此時才開始使用雌激素，那么反而容易使得斑塊脫落，形成血栓，增加冠心病、腦中風和血管栓塞性疾病的發生。

因此，指南推薦，要在絕經10年之內或者60歲以下的“窗口期”就開始使用激素治療。簡單地說，要么不用，要用請盡早；晚了再用，風險更大。

5問：激素會讓人變胖吧？

這個就有點門外漢的感覺。話說，人體內的激素好幾十種，會令人發胖的激素的確存在，那是強的松或者甲強龍之類的腎上腺皮質激素。

絕經激素治療我們一般推薦使用天然或者接近天然的雌激素和孕激素，而且使用的劑量很低，基本不會有這方面的問題。

絕經本身會引起代謝問題，導致發胖。有一種孕激素的配方，甚至可以有減肥的效果。

6問：有沒有非激素的藥？

實在對激素有顧慮，勸說不了的，或者本身存在激素禁忌癥的女性，可以考慮選擇其他非激素的藥物，比如植物藥、中草藥等。這些替代的藥品，可以在一定程度上緩解絕經相關癥狀，但是效果都不如激素。

7問：嗯，我想用了，該怎么用？

一般會先做個評估，沒有問題了，然后用藥。子宮在的會使用雌激素配伍孕激素；子宮已經切除的，單用雌激素；僅有泌尿生殖道癥狀的，僅僅使用雌激素軟膏局部涂抹就夠了……

想來月經的，有來月經的用法；不想來的，也有不來的用法。用藥選擇要個體化，劑量也要個體化。

用藥之后，需要定期來復查，做評估。嚴密監測可以讓那些可能的副作用無處藏身。有時候，還會因為認真檢查，意外發現其他的一些健康問題，早發現、早治療，效果好。

8問：激素治療就可以解決全部絕經問題了？

對于圍絕經期和絕經后期女性的綜合管理，當然不只有激素這一內容。還需要合理膳食，補充鈣劑；適量運動，曬曬太陽；戒煙限酒，心情舒緩。大家可以參考2016年新出版的《中國居民膳食指南》。

總之，絕經激素治療，利大于弊，需要用時莫猶豫，該出手時就出手！