云南省首例人感染H9N2禽流感病例發現與應對

羅春蕊，趙曉南，寧德明，李 多，徐 聞

云南省首例人感染H9N2禽流感病例發現與應對

羅春蕊，趙曉南，寧德明，李 多，徐 聞

目的 對云南省流感監測中發現的首例人感染H9N2禽流感病例進行調查分析，為進一步防治人禽流感疫情提供科學依據。方法 對患者、密切接觸者和活禽市場開展流行病學調查，并采集病例呼吸道標本和外環境標本進行實驗室檢測分析。結果 病例有活禽市場暴露史，標本禽流感病毒核酸陽性結果表明，該病例為人感染H9N2禽流感確診病例，未出現二代病例。病例暴露的活禽市場環境中存在大量禽流感病毒。結論 醫療機構加強流感樣病例監測和不明原因肺炎監測是及時發現人禽流感病例的重要手段?；钋萁灰资袌龆ㄆ谙九c休市是降低感染率的關鍵措施。

流感監測；人感染H9N2禽流感病例；流行病學調查；禽流感病毒核酸檢測；疫情處置

人禽流感是由人感染禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。禽流感病毒根據致病性的不同, 可分為高致病性禽流感病毒和低致病性禽流感病毒。以H5、H7為代表的高致病性禽流感的特點是發病急、傳播快、發病率和病死率高。以H9為代表的低致病性禽流感的流行特點是分布廣泛, 發病率和致死率低。云南省繼2015年發現首例人感染高致病性H5N6禽流感病例[1]后，進一步加強了流感監測和不明原因肺炎監測工作。2016年8月，某醫院在流感監測中，發現首例人感染H9N2禽流感病例。本文對該病例的調查情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 診斷、報告標準 按照國家衛生部《全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案》(2013版)、《人禽流感診療方案》(2008版)開展人禽流感病例的監測、報告和診斷工作。

1.2 流行病學調查 按照國家衛生部《人感染高致病性禽流感應急預案》(2006版)進行現場流行病學調查。通過面訪病例、家屬、接診醫生以及查閱門診病歷等方式，了解病例的發病經過、禽類接觸史、診療經過、臨床表現等資料，確定密切接觸者并實施醫學觀察，對周圍環境進行現場環境學調查和采樣檢測。

1.3 標本采集和檢測 采集病例的呼吸道標本、可疑暴露場所外環境標本等，采用熒光定量PCR(real-time PCR)方法進行病毒核酸檢測；所用檢測試劑均由中國疾病預防控制中心提供；經云南省疾病預防控制中心檢出的核酸陽性標本，送至中國疾病預防控制中心進行復核。

1.4 資料分析 采用描述性分析方法進行流行病學資料分析，運用Excel 2007軟件進行統計分析。

2 結 果

2.1 流行病學調查

2.1.1 病例基本信息 男性，9月齡，散居兒童，家住云南省紅河州蒙自市。無基礎性疾病和遺傳性疾病，患病前體健。

2.1.2 病例發病和診療過程 患兒于2016年8月7日晚出現發熱、咳嗽等癥狀，其父母于8月8日帶其到當地某醫院兒科門診就診，經測體溫38.1 ℃，肺部聽診無異常，血常規檢測無異常(WBC: 11.82×109/L, N: 33%, L: 57%)。結合患兒臨床表現，診斷為上呼吸道感染。因其符合流感樣病例采樣標準，接診醫生采集其咽拭標本，送至紅河州疾病預防控制中心開展檢測，同時給予口服癥狀緩解藥物(小兒氨酚黃那敏顆粒)，囑患兒父母帶其回家服藥治療，3 d后復診。8月12日，患兒復診時病情明顯好轉，體溫37 ℃，發熱、咳嗽等癥狀消失，肺部聽診無異常，血常規檢測無異常(WBC: 11.91×109/L, N: 35%, L: 56%)，無合并癥發生。

2.1.3 病例暴露情況 患兒家距離蒙自市九龍農貿市場僅有50 m?；純汗灿?名家屬，分別為其父、母、外婆和哥哥。父親和外婆在九龍農貿市場從事活禽銷售，從事該職業10余年，每日交易活禽達數十只，工作中無個人防護措施，交易的活禽為蒙自市周邊的養殖場收購而來?；純耗赣H居家帶孩子，曾在患兒發病前3 d帶其到過農貿市場活禽銷售點，并短暫停留。

2.1.4 密切接觸者醫學觀察結果 8月8—14日，患兒的5位密切接觸者(4位家屬和1位接診醫生)均未出現流感樣癥狀。

2.2 標本采集和實驗室檢測

2.2.1 病例標本檢測和復核 2016年8月8日，患兒就診醫院采集患兒咽拭子標本。8月12日，紅河州疾病預防控制中心按照流感監測標本的檢測程序對病例標本開展檢測，結果為人感染H9禽流感核酸標本陽性。8月13日，經云南省疾病預防控制中心復核為人禽流感病毒H9N2亞型核酸標本陽性。8月17日，中國疾病預防控制中心復核結果與云南省疾病預防控制中心檢測結果一致，確診為云南省首例人感染H9N2禽流感病例。

2.2.2 禽流感環境溯源調查 8月14日，紅河州疾病預防控制中心開展了禽流感應急監測。共采集蒙自市15個農貿市場的57份環境標本，包括籠具拭子、案板拭子、禽類糞便、清洗禽類污水和禽類飲水五類標本，檢出禽流感病毒核酸陽性標本33份，標本陽性率58%。12個農貿市場所采標本檢出禽流感陽性，市場陽性率80%。詳見表1。

2.3 防控措施 因疫情發生時，國家相關機構還未發布H9等低致病性禽流感的應急預案，所以按照2006年國家衛生部發布的《人感染高致病性禽流感應急預案》，采取以下防控措施：1)政府主導、信息互通、部門聯動、齊抓共管，科學、有序、有度、有效扎實開展疫情防控工作。2)積極組織專家會診，及時進行網絡直報。3)對病例進行積極治療，對密切接觸者開展7天醫學觀察。4)強化流感/禽流感、不明原因肺炎病例監測，對蒙自市轄區內醫療機構開展為期2周的強化監測。5)開展活禽交易市場外環境應急監測，及時掌握外環境中禽流感病毒的分布情況。6)強化源頭管控，消除傳染源。蒙自市城區活禽交易市場休市1周，對環境進行徹底整治、消毒，消毒48 h后采集環境標本，由紅河州疾病預防控制中心采用中國疾病預防控制中心提供的檢測試劑，采用熒光定量PCR方法進行禽流感病毒核酸檢測，連續2次病毒核酸陰性，方可復市。7)大力開展城鄉環境衛生綜合整治。特別是活禽交易市場應建立長效管理機制，必須做到一日一清洗、一周一消毒、一月一休市。8)加強疫情信息發布管控，維護社會穩定。9)加強健康教育，利用多個平臺進行疫情防控知識宣傳，提高群眾的自我防護意識。

表1 禽流感環境標本采集和檢測統計表

Tab.1 Collection and detection of environment samples of avian influenza

監測點Surveillancesite標本種類*Sample標本數量(份)No.ofsample陽性標本No,ofpositive九龍農貿市場①②③④⑤17H9N2(9份)H5N1+H9N2(4份)H5N1(1份)H1N1+H9N2(1份)起龍農貿市場①③⑤3H9N2(1份)鑫龍農貿市場①②③⑤4通A未分型(1份)新安所農貿市場①③④3通A未分型(1份)興裕農貿市場①②④3H9N2(1份)老農貿市場①②④3H9N2(3份)東村農貿市場②④2H9N2(2份)北門農貿市場②④2H9N2(2份)太原農貿市場①③④3H9N2(2份)文萃農貿市場④2—華美農貿市場④2H9N2(2份)云海農貿市場③④3H9N2(1份)草壩農貿市場③④3—老監管站③④3H9N2(2份)屠宰場②④4—總計—57—

注：標本種類：①籠具拭子；②案板拭子；③糞便標本；④清洗禽類污水；⑤禽類飲水

3 討 論

由于人感染禽流感具有起病急、病死率高等特點，病毒可能通過基因變異或重組，造成人際間傳播等危害，而引起廣泛關注[2]。

實驗室資料證實，目前部分H9N2禽流感毒株的基因片段與H5N1的同源性很高，而且H9N2病毒可與H1N1病毒發生重組[3]，病毒的復制能力進一步增強的可能。

本病例為云南省首例人感染H9N2禽流感確診病例，也是我國內地報告的人感染H9N2禽流感病例中年齡較小的1例。根據我國“突發公共衛生事件管理信息系統”提供數據，截至2017年1月，我國內地共報告人感染H9N2禽流感病例21例，其中死亡1例。①發病時間分別為春季1例、夏季6例、秋季8例和冬季6例，發病季節高峰不明顯。②病例分布在10個省份；男性11例，女性10例；年齡范圍為7月-84歲；③17例為輕癥病例(14例表現為流感樣癥狀，3例表現為肺炎)，1例死亡病例患有嚴重基礎性疾??；④16例(76.19%)通過流感樣病例常規監測發現；⑤11例發病前有活禽市場或活禽環境暴露史，8例無明確活禽相關暴露史，2例暴露史不詳。

禽流感病毒對熱不穩定，對低溫抵抗力較強。65 ℃、30 min可被滅活，在4 ℃中可存活35 d，-70 ℃可長期保存。對紫外線照射較敏感，在禽糞便表面，常溫下陽光照射數小時就可滅活[4]。2016年7月底至8月中旬，蒙自市一直持續陰雨天氣，較往年同期環境濕度增大，氣溫降低，紫外線減弱，在一定程度上為禽流感病毒在環境中的存活和傳播提供了有利的客觀條件。

對本例病例的流行病學調查發現，病例暴露于活禽市場和接觸活禽銷售、屠宰人員的機會和頻度均較大。禽流感環境學溯源調查中發現，在病例家屬從事活禽銷售和屠宰的九龍農貿市場內，檢出大量H9N2等亞型禽流感陽性標本。初步推測病例所處的生活環境中，禽類感染和外環境污染情況較嚴重，病例暴露于污染環境后感染發病的可能性較大。

人禽流感病毒有可能以3種方式傳播[5]：1)禽-人傳播，直接密切接觸感染禽流感病毒的禽類是人類感染的主要方式；2)環境-人傳播，密切接觸禽類的分泌物、排泄物和受病毒污染的水感染；3)人-人傳播，目前仍缺乏直接而有力的證據。本例患兒H9N2禽流感病毒核酸陽性；有活禽市場暴露史；活禽市場環境標本中檢出H9N2禽流感病毒核酸陽性，提示禽流感病毒可能從活禽市場傳染到人。所有密切接觸者均未出現流感樣癥狀，提示該病毒傳染力仍然非常有限，因此未出現人傳人現象。

H9N2禽流感病毒毒力較弱，大多數人感染H9N2禽流感病例的臨床癥狀較輕，僅表現為輕微流感樣癥狀或肺炎癥狀[6]。截至目前，全國大部分H9N2人禽流感病例(16/21)是通過流感樣病例常規監測發現。因此，醫療機構應加強醫務人員人禽流感診療技術培訓，提高對有禽類接觸史的流感樣病例的排查能力，強化其報告意識，切實加強流感監測和不明原因肺炎監測，使人禽流感監測關口前移，做到病例的早發現、早報告、早診斷和早治療，降低病死率。

相關研究表明，活禽市場外環境存在一定的禽流感病毒污染，可能與活禽攤檔不同種類禽類交叉污染、不同批次禽類持續疊加污染有關[7]。定期休市，同時開展有效消毒措施，可減少外環境中禽流感病毒的污染，降低人感染禽流感的風險[8]。綜合考慮我國活禽交易文化的影響和關閉活禽市場造成的經濟損失，有必要開展動態評估不同活禽市場管理措施對外環境病毒污染情況的影響，從而為政府調整活禽市場管理措施提供理論依據。

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Discovery and response of the first case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus in Yunnan Province, China

LUO Chun-rui, ZHAO Xiao-nan, NING De-ming, LI Duo, XU Wen

(CenterforDiseaseControlandPreventionofYunnanProvince,Kunming650022,China)

We investigated and analyzed the first case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus in Yunnan Province, China, so as to provide a better basis for preventing and controlling human infections with viruses of animal origin in the future. We carried out the field epidemiological survey among the patient, close contacts and the live poultry markets, detected and analyzed the samples from patient and the outdoor environment. Results showed that the 9-month-old boy was a case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus with the history of live poultry markets exposure and the results of nucleic acid detection and virus isolation. There was a lot of contamination of the avian influenza virus in the live poultry markets. The second generation cases have not occurred. The monitoring of pneumonia of unknown etiology and influenza-like cases in medical institutions is the important means to find timely cases of human infected with avian influenza. Regular disinfection and closing-down of live poultry markets are key measures to reduce the exposure opportunity.

influenza surveillance; human case of A(H9N2) virus infection; epidemiological survey; avian influenza virus nucleic acid detection; disposal of epidemic situation Corresponding author: Xu Wen, Email: yncdcxuwen@sohu.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.03.009

徐 聞，Email:yncdcxuwen@sohu.com

云南省疾病預防控制中心，昆明 650022

R373.1

A

1002-2694(2017)03-0241-04

2016-09-13 編輯：林丹