自制切口牽開保護器在開腹闌尾切除術中的應用

李村夫，叢麗莉，遲岳峰

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·臨床醫學· ·短篇論著·

自制切口牽開保護器在開腹闌尾切除術中的應用

李村夫，叢麗莉，遲岳峰

開腹闌尾切除術；自制切口牽開保護器；切口愈合

慢性闌尾炎確診后，原則上也應手術治療，特別是有急性發作史的患者，應及時手術。闌尾切除術后的瘢痕會破壞患者腹部的美觀，急性闌尾炎以青年最為多見，而青年患者對手術切口愈合的美觀度要求相對較高。腹腔鏡手術可以最大化地減小切口大小[1-2]，但是花費較多，技術較開腹手術復雜，目前在部分基層醫院普及還有一定的難度。筆者在術中所采用的自制切口牽開保護器，由于其均勻牽拉，視野暴露較好，較腹壁拉鉤牽拉對皮緣損傷更小，可以將手術切口減小2.5～3.0 cm，瘢痕形成少，因此患者對切口愈合滿意度高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2015年6月期間收入我院普外科的急性闌尾炎并實施開腹闌尾切除術患者112例為研究對象。將這112例患者按照切口不同牽拉方式分為對照組(術中使用常規腹壁拉鉤牽拉)和觀察組(術中采用自制切口牽開保護器)，各56例。其中對照組男性30例，女性26例，年齡18～58歲，平均(34.1±10.8)歲；觀察組男性32例，女性24例，年齡18～58歲，平均(34.7±10.8)歲。2組患者年齡、性別、飲酒史、吸煙史和體質量指數(BMI)差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者術前一般資料比較

1.2 納入排除標準 (1)納入標準：①年齡18～60歲；②無腹部外傷及手術病史；③非疤痕體質；④無重要臟器功能障礙。(2)排除標準：①術前考慮異位闌尾；②合并其他臟器嚴重病變而無法接受開腹手術；③腹部脂肪過于肥厚者(超聲提示脂肪厚度超過6 cm)。

1.3 器械 自制的切開保護器。采用硬質吸痰管，剪成約15 cm、13 cm兩段，一端均剪成楔形，嵌入另一端，形成2個圓圈，把塑料腔鏡保護套裁剪成直徑約4 cm、長約15 cm大小，將塑料膜卷在圓圈兩端，縫線連續固定，捏扁一端圓圈后送入腹腔，切口外沿著圓圈卷起塑料保護套，這樣就可以牽拉切口，形成一圓形孔洞，常規切除，術畢，切口間斷縫合。

1.4 方法 手術操作前診斷明確，常規備皮，術中采用硬膜外麻醉。觀察組手術方法如下：取右側麥式點手術切口，逐層進腹，注意保護切口不要被腹腔內液體污染。切開腹膜前，首先準備好吸引器吸取膿性液體，放置自制的切口牽開保護器。對照組則采用常規方式，腹壁拉鉤牽拉，切除闌尾。2組如需放置引流，均常規放置，另戳孔引出。2組均術后常規預防性抗感染治療。

1.5 疤痕 常以燒傷評分溫哥華瘢痕量表[3]作為參考，評估2組瘢痕愈合情況，分別從瘢痕色澤、瘢痕厚度、瘢痕血管分布和瘢痕柔軟度4個指標對術后瘢痕進行綜合評分。瘢痕色澤：0分，皮膚顏色與其他部位相近；1分，色澤比較淺；2分，混合色澤；3分，色澤比較深。瘢痕厚度：0分，基本正常；1分，突出或凹陷于皮面<1 mm；2分，突出或凹陷表皮面1～2 mm；3分，突出或凹陷表皮面2～4 mm；4分，突出或凹陷于表皮面>4 mm。瘢痕血管分布：0分，瘢痕的顏色與周圍正常皮膚顏色基本相近；1分，瘢痕顏色偏于粉紅；2分，瘢痕顏色偏紅；3分，瘢痕的色澤呈紫色。瘢痕柔軟度：0分，基本正常；1分，柔軟(在最少阻力下皮膚變形)；2分，柔順的(在壓力下可變形)；3分，硬的(不可變形，移動呈現塊狀樣，對壓力有阻力)；4分，彎曲(組織如繩狀，瘢痕伸展時會退縮)；5分，攣縮(瘢痕永久性短縮致殘廢和扭曲)。量表總分15分，評分越高表示瘢痕越嚴重。量表評分由復診醫師及患者根據瘢痕情況共同判定。

1.6 切口滿意度 滿意度總分100分，術后1年隨訪，由患者根據自身情況評定。

1.7 切口長度 1年后用標尺測量切口長度。

1.8 統計學處理 應用Stata 12.0統計學軟件分析。計量數據以均數±標準差(x±s)表示，組間比較計量資料采用t檢驗，計數資料采用率表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 切口愈合情況比較 112例手術均順利完成，無重大并發癥，觀察組和對照組切口感染病例數分別為1例(1.8%)和7例(12.5%)，2組差異存在統計學意義(P<0.05)。術后隨訪1年，對照組失訪2例，觀察組失訪3例。觀察組與對照組的術后1年瘢痕評分分別為5.34±2.64和8.28±2.79差異有統計學意義(P<0.05)，切口長度分別為(3.03±0.51)cm和(4.88±0.51)cm差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術后1年瘢痕評分及切口長度(x±s)

注：與對照組比較aP>0.05

2.2 患者滿意度比較 觀察組明顯好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者滿意度比較[例(%)]

注：與對照組比較aP<0.05

3 討論

急性闌尾炎是外科常見急性病，主要發病機制是闌尾被闌尾腔內細菌所致的直接感染，病理類型可分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽或穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。原則上，除了部分單純性闌尾炎，其他類型的闌尾炎均需要手術處理。手術處理的方式目前主要是腹腔鏡手術和開腹手術，腔鏡手術有明顯優勢，可以減少感染率及腸粘連的發生率[7]，但是由于器械費用及學習曲線的問題，目前難以完全普及。開腹手術仍是普外科醫師必須掌握的手術方式，目前，切口感染和瘢痕愈合不佳是開腹闌尾切除術后的兩大主要問題。

闌尾切除術后切口感染，一部分是因為腹腔內的細菌污染了切口，切口污染后，會增加切口感染率[3]。盡管有報道說闌尾切除術后配合抗感染治療[4]，切口感染率明顯降低[5-6]，但是物理方法隔絕或者減少細菌污染，仍然是最核心的手術處理方式，不能過分依賴抗生素解決切口感染的問題。雖然應用一些國產或者進口的切口保護器可減少切口污染后的感染率[8]，但是價格不菲，基層醫院患者常難以負擔。自制的切口牽開保護器，成本很低，且取材方便，同時最大限度地隔絕了腹腔內的污染液體，從而減少切口污染，降低了感染率。

切口愈合不佳，最主要的一部分原因是感染和牽拉。感染后炎癥滲出，細菌繁殖，可以導致切口延遲愈合，較大瘢痕形成，過度牽拉可以導致皮緣損傷，組織愈合較差。闌尾切除術瘢痕較大會對患者心理等方面造成影響。最大化減小手術切口并切除闌尾是外科醫師的追求，應用自制切口保護器相比較于普通腹壁拉鉤，更能均勻牽拉切口，并能使手術視野更好地暴露，從而在縮小切口的前提下有效防止牽拉對切口皮緣的損傷，減少瘢痕形成。

雖然患者的體質、年齡、機體免疫力等因素對切口愈合有一定影響，但是對外科醫師來說，如何通過改善手術方式減少感染、促進切口愈合，是擺在面前的一個問題。本課題結果顯示，采用自制切口保護器可以使手術視野均勻牽拉，縮小切口的同時也能達到良好暴露，均可順利完成手術，使手術切口較常規手術縮短約2 cm，疤痕色澤、厚度、瘢痕血管分布和柔軟度等評分均優于常規治療。術后無一例發生感染，患者滿意度顯著提高。

綜上所述，放置自制的切口牽開保護器可縮小切口，降低切口感染率，瘢痕愈合較好，患者滿意度高，而且簡單易行，價格低廉，值得臨床推廣使用。

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M]. 6版. 北京：人民衛生出版社，2000：1149.

[2] 陳開運，向國安，王漢寧，等.腹腔鏡與開放手術治療急性闌尾炎的療效比較[J]. 中華普通外科雜志, 2010, 25(4):213-214.

[3] 王紅梅，張梅．普通外科手術切口感染調查與分析[J]．中國感染控制雜志，2007，6(1)：33-34.

[4] Regina F，Jennifer B，Detlev E，et al. A review of scars scales and scars measuring devices[J].Eplasty，2010,7(1):354-363.

[5] 李云濤，蘭梅菊 . 急性化膿性闌尾炎的手術治療及術后抗感染治療的臨床觀察[J].醫學理論與實踐 , 2014, 1(3):337-338.

[6] Arsalan A, Naqvi SB, Sabah A,et al.Resistance pattern of clinical isolates involoved in surgical site infections[J].Pak J Pharm Sci,2014,27(1):97-102.

[7] 左傳同，鞠青.切口牽開保護器預防腹部Ⅲ～Ⅳ類手術切口感染效果[J].中國感染控制雜志，2015，9(14)：608-610.

[8] 楊高紅，黃炯強. 腹腔鏡闌尾切除術療效分析[J]. 吉林醫學，2010，31(15)：2151-2152.

(本文編輯：甘輝亮 邊冬冬)

·病例報告·

264400 山東 威海，威海中心醫院普外科

R656.8

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.032

2016-11-26)