多發傷患者凝血功能指標在病情程度和預后判斷中的作用研究

史云光，張志剛，張瑞英，劉 蕾

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·臨床醫學· ·論著·

多發傷患者凝血功能指標在病情程度和預后判斷中的作用研究

史云光，張志剛，張瑞英，劉 蕾

目的 探討多發傷患者凝血指標對病情程度及預后判斷的意義。方法 選擇我院2013年6月至2015年1月ICU收治的82例多發性創傷患者為研究對象。根據是否發生創傷性凝血功能異常(TIC)分為TIC組(n=37)與非TIC組(n=45)；并根據傷后14 d預后情況分為死亡組(n=25)與存活組(n=57)。入選者在入院6 h內完成血小板(Plt)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)的檢測；入院12 h內完成對入選者創傷嚴重度評分(ISS)，24 h內完成急性生理和慢性健康評分(APACHE Ⅱ)；傷后6個月對TIC組與非TIC組中存活者進行隨訪，進行諾丁漢健康量表(NHP)評價。結果 TIC組PLt、FIB水平低于非TIC組，PT、APTT、TT均高于非TIC組，差異有統計學意義(均P<0.01)；TIC組ISS評分、APACHE Ⅱ評分均高于非TIC組，差異有統計學意義(均P<0.05)；傷后14 d TIC組死亡16例(43.24%)，非TIC組9例(20%)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；6個月后NHP評分TIC組(97.85±23.17)分，非TIC組(86.24±20.16)分，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。死亡組PLt、FIB水平低于存活組，PT、APTT、TT、入院時ISS評分、APACHE Ⅱ評分均高于存活組，差異有統計學意義(均P<0.01)。結論 多發性創傷患TIC幾率較高，凝血指標對于多發傷病情程度、預后評價及成功診治具有重要參考價值。

多發傷；創傷性凝血功能異常；創傷嚴重度評分

多發傷是指由單一致傷因素造成的2處及以上解剖部位的損傷，且至少有1處損傷危及生命，以損傷重、機制復雜、部位多且有協同性致病為特點。隨著社會經濟的發展，交通、運輸、工礦事故日益增多，加之海嘯、地震等自然災害的發生，創傷已然是僅次于腫瘤、心腦血管疾病的人類主要疾病之一[1]。“2013年創傷性出血與凝血功能處理歐洲指南”中指出，全世界每年有300萬人死于創傷，交通事故意外者超過100萬人，是當今世界第九大死亡原因，也是重要的公共衛生保健問題[2]。全球7個死亡中就有1個是因為多發傷，且在未來15年中可能上升為1/5，其中創傷后大出血是院前第2死因，也是院內早期的主要死因[3]。由于凝血、抗凝、纖溶體系的破壞，加之應激、缺氧等對凝血系統的影響，創傷性凝血功能異常(trauma induced coagulopathy, TIC)是出血的重要因素,而大出血則是創傷發生24 h的主要死亡原因之一[4]。本研究擬對多發傷患者的凝血功能進行觀察，為早期評估病情，制定合理治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用隨機對照的臨床研究方法，我院2013年6月至2015年1月重癥監護病房(ICU)收治的多發傷患者共150例，按照本研究納入與排除標準，最終入選者為82例。根據入院時是否發生TIC將82例患者分為TIC組與非TIC組。TIC組：37例，其中男20例，女17例；年齡23～45歲，平均(34.12±8.55)歲；交通事故傷12例，墜落傷10例，壓砸傷8例，其他原因傷7例。非TIC組：45例，其中男27例，女18例；年齡24～47歲，平均(35.02±7.11)歲；交通事故傷17例，墜落傷12例，壓砸傷10例，其他原因傷6例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 TIC診斷：根據實驗室凝血功能檢查，當凝血酶原時間(prothrombin time，PT)>18 s或為正常值的1.5倍以上、凝血酶時間(thrombin time，TT)>21 s、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)>60 s或為正常值1.5倍以上、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)<0.89 g/L、血小板計數(platelet，Plt)<50×109/L，其中一項異常即可診斷[5]。

1.2.2 排除標準 近期有感染及全身免疫功能低下，或傷前使用抗凝或抗血小板藥物者；既往史、家族史中有血液病及凝血功能障礙者；嚴重的慢性心肺病、肝腎功能疾病者；妊娠、酗酒者。

1.3 檢測方法

入選者于入院6 h內采取肘靜脈血4 ml，加入含有1/10體積0.13 mol/L枸櫞酸抗凝管(B-D公司，美國)中，3 000 r/min(離心半徑r=10 cm)10 min，去上層血漿，于-70 ℃冰箱儲存，采用全自動生化分析儀(強生公司，美國)檢測PT、APTT、TT、FBI、Plt。

對參與本次研究的醫護人員進行創傷嚴重度評分(injury severity score, ISS)、急性生理和慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ)及諾丁漢健康量表(Nottingham health profile, NHP)的評分培訓，在規定時間范圍內對患者情況進行相關評估。

1.4 治療方法

選擇鎖骨下靜脈或頸內靜脈進行穿刺，設置雙腔靜脈管并進行中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)的連續性監測。所有患者在入院1 h內建立3條靜脈通道，均1條用于中心靜脈管，2條用于輸注紅細胞和冰凍血漿。患者入院后給予允許性低壓復蘇，收縮壓控制在80～95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；按照1∶1∶1的比例給予患者濃縮紅細胞、新鮮冷凍血漿、血小板輸注，復蘇中以血漿為主要液體；同時給予氨甲環酸(國藥準字H20063068，貴州圣濟堂制藥有限公司)靜脈輸注0.75～2.0 g/d進行止血。救治中應用靜脈加溫裝置對輸液、輸血進行保溫；對合并呼吸衰竭的患者進行機械通氣，呼吸機管道溫度保持在40 ℃上下；對于中心體溫<35 ℃的低體溫患者，給予40～42 ℃生理鹽水胃腸灌洗；出現氣胸、臟器破裂、活動性出血持續發生者等請相關專科進行手術、必要的生命支持及對癥處理。

1.5 指標

1.5.1 創傷程度評估 ISS評價：根據醫生對傷情的判斷，輕度創傷為1分，中度創傷2分，重度創傷3分，有生命危險的重度創傷4分，危重創傷5分；取前述評分的3個最高值平方并相加即為得分，分數≤75分[6]；入院后12 h內完成評定。APACHE Ⅱ評價包括：急性生理評分(acute physiology score，APS)0～56分、年齡評分0～6分、慢性健康狀態(chronic health)0～5分，總分0～67分[6]；在入院后第1個24 h內完成。

1.5.2 傷后6個月生活質量評估 采用20世紀80年代英國諾丁漢大學社會醫學教研室創作的NHP進行評價。NHP由健康問卷和個人生活兩部分組成，前者分為軀體活動、疼痛、睡眠、社會聯系、精力、情感反應6個維度，后者分為家庭生活、照料家庭、工作、愛好、社會生活、性生活、興趣7個維度；每個維度得分0～100分，100分表示羅列的限制均出現，0分為羅列限制未出現[7]。

表1 TIC組與非TIC組凝血指標比較(x±s)

注：PT：凝血酶原時間，APTT：活化部分凝血酶原時間，TT：凝血酶時間， FIB：纖維蛋白原，Plt：血小板計數，TIC：創傷性凝血功能異常

表3 存活組與死亡組入院時凝血指標比較(x±s)

注：PT：凝血酶原時間，APTT：活化部分凝血酶原時間，TT：凝血酶時間， FIB：纖維蛋白原，Plt：血小板計數

1.6 統計學處理

應用SPSS 16.0軟件對觀察整理的數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，2組數據為正態分布時采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗，非正態分布時采用Mann-Whitney U非參數檢驗；計數資料以頻數或構成比表示，采用卡方檢驗或精確Fisher檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TIC組與非TIC組凝血指標及創傷程度比較

TIC組的PT、APTT、TT明顯長于非TIC組，且2組PT和APTT比較差異有統計學意義(P<0.01)。TIC組的Plt、FIB水平明顯低于非TIC組，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。入選者在傷后24 h內的評估結果顯示，TIC組ISS評分在20～41分，APACHE Ⅱ評分11～17分；非TIC組ISS評分18～37分，APACHE Ⅱ評分9～15分；TIC組的創傷程度及患者危重程度均明顯高于非TIC組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 TIC組與非TIC組創傷程度比較(分，x±s)

注：ISS：創傷嚴重度評分，APACHE Ⅱ：急性生理和慢性健康評分，TIC：創傷性凝血功能異常

2.2 存活組與死亡組入院時凝血及創傷評分情況

以觀察終點為入院后14 d結點，82例入選者中有25例死亡，其中TIC組有16例，非TIC組9例；2組死亡率分別為43.24%和20.0%，組間比較χ2=5.18,P=0.02。按照存活與否分為存活組與死亡組，2組在傷后6 h內的凝血指標比較見表3；凝血各項指標比較差異有統計學意義(均P<0.01)。2組入院時的創傷情況如下：死亡組ISS評分22～53分，APACHE Ⅱ評分13～18分；存活組ISS評分16～50分，APACHE Ⅱ評分13～15分；死亡組傷后24 h內ISS評分及APACHEⅡ評分均高于存活組，且2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 存活組與死亡組入院時創傷程度比較(分，x±s)

2.3 隨訪6個月后評估NHP情況

TIC組存活的21例中，NHP評分65～130分，平均(97.85±23.17)分；非TIC組存活的36例中，NHP評分52～110分，平均(86.24±20.16)分；組間NHP比較，t=1.98，P=0.05。

3 討論

重癥醫學是多發傷的重要救治平臺，ICU是多發傷患者救治的重要階段，本階段糾正凝血障礙、酸中毒、低體溫以及進行體液管理等多科協助救治對患者日后生存質量具有積極意義。本次研究中，筆者著重觀察了此類患者凝血功能的情況，發現一定比例的患者在入院時已發生了TIC。TIC是由于損傷及大出血后纖溶、凝血、抗凝途徑激活引發的凝血功能紊亂，是一種多元性凝血障礙性疾病，又稱微血管出血、非外科性出血。關于TIC在創傷患者中的發生率報道并不一致，但基本在25%～30%之間[8]。在本次觀察的時間段內，我院共收治150例多發性創傷患者，其中發生TIC者為42例，占28%，在報道范圍內。TIC的發生是多因素共同的作用結果，人體在創傷發生時，Plt激活化因子會啟動凝血過程，但大量失血會導致Plt水平下降；同時內皮損傷后及休克的發生均會增強纖溶功能，促進纖溶亢進，但纖溶系統過度激活會使FIB降低[9]。本次入選的患者 Plt及FIB均低于正常值或處于正常范圍的下限，特別是有TIC發生者。于曉燕等對41例多發傷患者與正常健康者做凝血功能比較時，正常組Plt(181±38)×109/L、FIB(3.06±0.59)g/L；多發傷臟器正常組分別為(126±57)×109/L和(5.84±1.75)g/L；多發傷臟器不全者分別為(75±52)×109/L和(3.28±0.99)g/L，組間差異顯著，均配P<0.01[10]。Plt、凝血因子等的低水平會引起廣泛性血管內微血栓的形成也會繼發纖溶增強；同時低體溫會影響Plt活化及黏附作用，抑制FIB的合成，造成或加重TIC的發生發展。徐善詳等在回顧性分析223例嚴重創傷患者的臨床資料并進行多因素Logistic回歸分析時指出，Plt計數是創傷患者發生TIC的獨立預測因素[11]。

從本研究結果來看， TIC的發生是內源性及外源性凝血途徑異常共同作用的結果。PT延長可能與創傷引起的單核細胞、內皮細胞釋放組織因子，繼而啟動外源性凝血系統有關。同時Plt功能異常、FIB降解、酸中毒、灌注不足等多因素直接或間接的導致APTT的延長。低體溫的抑制、酸中毒的降解、纖溶系統的過抗導致FIB水平的降低自然會引起TT延長。

從創傷程度來看，發生TIC的ISS評分、APACHE Ⅱ評分均高于未發生者，且傷后14 d的死亡率也明顯高于非TIC組，說明凝血系統的障礙程度與多發傷程度及預后關系密切。王艷等對183例入ICU治療的創傷患者進行凝血監測，根據APACHE Ⅱ評分將患者分為輕型組與重型組，輕型組的Plt、FBI均高于重型組，而PT、APTT、TT及D-二聚體均低于重型組，且均差異顯著[12]。本研究中的非TIC組APACHE Ⅱ評分亦低，說明創傷患者早期表現出的凝血障礙與病情嚴重度具有相關性。李政釗等在回顧性分析113例多發傷患者病案資料時進行了凝血指標與ISS評分的相關性分析，其中PT>18 s、APTT>60 s、TT>15 s均與ISS呈正相關[13]。湯睿等對ICU收治的107例多發傷患者進行生存與否分組后觀察，死亡組Plt、D-二聚體均低于生存組，PT、APTT時間均長于生存組，差異均有統計學意義[14]。李天星等對176例多發傷患者的凝血功能監測時發現，死亡及生活不能自理者在入院時的PT、APTT、Plt、FIB水平均差于痊愈出院者，特別是APTT>60 s時，延長時間越久預后越差[15]。本次對患者進行的預后觀察與此相符，且在傷后6個月的隨訪中，TIC組的生存質量較差。這說明凝血狀態的程度不僅對創傷度具有正性反映，對患者預后也具有一定的判斷價值，那么治療時及早、有效糾正凝血障礙意義較大。

在本次研究中，筆者采用了允許性低血壓的液體復蘇方式，在保障組織器官的基本灌注基礎上，有效降低了補給的液體，減少了對凝血系統的影響。對創傷者進行大劑量的補液、輸注血液會引起稀釋性凝血病，且大量液體的進入，高度稀釋血液也會導致凝血速度的減慢，加重凝血功能障礙[16]。郜貽武等對控制性復蘇方案與傳統復蘇方案在多發傷患者的救治中進行了比較，結果傳統組凝血功能時間是控制性復蘇組的近1倍，前者死亡率顯著低于后者[17]。筆者在輸注液體時亦重視保溫，因為低溫輸液會促使體溫降低，造成Plt血栓、凝血酶的產生減少以及纖維蛋白凝塊的形成，進而誘發凝血紊亂。同時，本次采用等比例輸血，這既可有效補充更多凝血因子，減少非控制性出血的發生，也可促進PT、FIB的盡快糾正。

綜上所述，多發傷患者進行凝血指標的監測對病情程度、預后情況的判斷具有指導意義，臨床中應通過監測凝血項適時調整治療方案，提升患者生活質量。早期凝血項異常程度顯著者建議采取允許性低血壓體液復蘇法，這對于快速糾正“致死性三聯征”(凝血紊亂、低體溫、酸中毒)具有積極意義。對于本次入選者筆者未做主要傷的分類觀察，亦缺乏對多發傷患者年齡層次的劃分，在進一步研究中，擬對多發傷患者分傷情、分年齡進行觀察，以期為治療提供更加精確的參考。

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(本文編輯：林永麗)

Study on the effects of blood coagulation function on the severity and prognosis of the patients with multi-trauma

ShiYunguang,ZhangZhigang，ZhangRuiying，LiuLei

(EmergencyDepartmentofAffiliatedHospitalofHebeiEngineeringUniversity,Handan056000,China)

Objective To explore the value of trauma-induced blood coagulation dysfunction in the evaluation of severity and prognosis of the patients with multi-trauma.Methods Eighty-two cases of multi-trauma patients admitted into the ICU of the department from June 2013 to January 2015 were chosen as the research subjects. The patients were divided into the trauma-induced coagulopathy (TIC) group(n=37)and the non-trauma-induced coagulopathy (NTIC) group(n=45), by depending on whether or not they had coagulopathy, and they were further divided into the death group (n=25) and the survival group(n=57), in view of prognosis 14 days after injury. Indices such as platelet (Plt), fibrinogen (FIB), prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time(TT) were measured within 6 hours after admission into hospital. Injury severity scores (ISS) of the subjects were evaluated 12 hours after admission, acute physiological and chronic health evaluationⅡ (APACHE Ⅱ)were performed within 24 hours after admission. Six mouths after injury, the survivors in both the TIC group and the NTIC group had medical follow-ups, and scores of Nottingham health profile (NHP) were evaluated.Results The levels of PLt and FIB in the TIC group were lower than those in the NTIC group, and the levels of PT, APTT and TT in the TIC group were all higher than those in the NTIC group, with statistical significance(P<0.01). The scores of ISS and APACHE Ⅱ in the TIC group were all significantly higher than those in the NTIC group, also with statistical significance(P<0.05). Fourteen days after injury, 16 cases in the TIC group died (43.24%), and in the NTIC group 9 cases died (20%). Statistical significance could be noted when comparisons were made between the 2 groups(P<0.05). Six months after injury, the NHP scores of the TIC group were (97.85±23.17), while those of the NTIC group were (86.24±20.16). Statistical significance could also be noted when comparisons were made between the 2 groups(P<0.05). The levels of PLt and FIB in the death group were all higher than those in the survival group. The scores of PT, APTT and TT in the death group were higher than those in the survival group, and the scores of ISS and APACHE Ⅱ at the time of admission in the death group were all significantly higher than those in the survival group. Statistical significance could be noted, when comparisons were made between the 2 groups(P<0.01).Conclusion There was a high probability for those patients with multi-trauma to have TIC. Coagulation index was of significant importance to the diagnosis and prognosis of the patients with multiple injuries.

Multi-trauma; Trauma-induced coagulopathy; Injure severity score

056000 河北 邯鄲，河北工程大學附屬醫院急診科

R641

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.025

2015-09-29)