江西贛州：“四道防線”保健康

周艷

2016年6月，江西省贛州市興國縣江背村貧困戶陳玉珍完成了冠心病手術，治好了長期困擾自己的“心病”，醫(yī)藥費的報銷，更是讓她吃下了“定心丸”，“手術一共花了74919.52元，對我來說這是一筆不小的錢哪，我還擔心是不是真的能報銷，結果不僅給報了，還報了大部分！一出院，我就領到了報銷款71435元，自己只花了3000多元。要是在2015年以前，我得多花兩三萬哩，國家對我們貧困戶的政策真是越來越好了！”

這個政策，就是贛州市正在實施的健康扶貧工程。2016年，贛州市創(chuàng)造性地為貧困人口構筑起了新農(nóng)合補償、新農(nóng)合大病保險補償、疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險、民政醫(yī)療救助“四道防線”，使貧困人口個人自付費用比例從近40%下降到了10%以內(nèi)，有效遏制了因病致貧、因貧返貧。

落實鞏固“三道防線”

2016年是健康扶貧工程全面推行的一年，針對因病致貧、返貧人口占全市貧困人口總數(shù)39%的實際，贛州市在深入貫徹落實全國健康扶貧工程工作要求的基礎上，按照市委、市政府和省衛(wèi)生計生委的工作部署，拿出硬舉措，切實減輕貧困人口的就醫(yī)負擔。

在新農(nóng)合補償 “防線”上，對農(nóng)村建檔立卡貧困對象做到“三免”，2016年，全市新農(nóng)合補償共計7373.93萬元。

免繳個人參合費。2015年年底，贛州市委、市政府下發(fā)文件，對農(nóng)村建檔立卡貧困對象參加新農(nóng)合個人繳費部分的120元，全部由縣級人民政府出資繳納。目前，此項工作已全部完成。

免除住院起付線。參合農(nóng)村建檔立卡貧困對象在縣級和鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院，新農(nóng)合可報費用不設起付線，直接按補償標準進行補償。

免交住院押金。贛州市明確：參合農(nóng)村建檔立卡貧困對象在市內(nèi)（駐市）公立醫(yī)療機構住院實行“先住院、后付費”，憑戶口本、身份證、參合證、贛州市脫貧攻堅政策落戶“一本通”等證明免繳住院押金。

在新農(nóng)合大病保險補償“防線”上，實施“兩升一降”，提高新農(nóng)合大病保險保障水平。2016年，全市大病保險補償達2058.27萬元。

提高大病保險補償比例，補償比例在普惠基礎上提高10%。即：0元至5萬元部分，補償比例為60%；5萬元以上至10萬元部分，補償比例為70%；10萬元以上部分，補償比例為80%，最高不超過25萬元封頂線。

提高大病保險門診慢性病報銷比例。門診慢性病報銷比例由40%提高到50%，年度封頂線由3000元提高到4000元。

“一降低”是指在新農(nóng)合大病保險補償時，農(nóng)村建檔立卡貧困對象本參合年度（大病保險參保年度）內(nèi)起付線下降50%。

贛縣韓坊鎮(zhèn)南坑村老屋貧困對象韓和松就是一位受益患者，患病住院，2016年3月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院住院治療，醫(yī)藥總費用177571.67元，其中，新農(nóng)合對其補償44192.9元，新農(nóng)合大病保險補償69697.56元。

此外，經(jīng)新農(nóng)合、新農(nóng)合大病保險和疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險補償后的個人負擔醫(yī)療費用部分，一些符合條件的建檔立卡貧困戶還可向民政部門申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

追加一道 “防線”再減負

盡管三道“防線”緩解了貧困群眾的就醫(yī)負擔，但貧困人口依然存在“看病貴”的問題。2016年1月29日出臺的《贛州市2016年農(nóng)村貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險實施方案》明確，以政府購買服務的方式為建檔立卡貧困人口購買疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險，貧困人口醫(yī)療住院不設起付線，疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險報銷金額年封頂線為25萬元，力爭使個人自付費用不超過總醫(yī)療費用的10%。

統(tǒng)一籌資標準。按照每人每年90元的統(tǒng)一籌資標準，由市、縣財政按2：8比例出資，其中市級財政負擔1891.04萬元，縣級財政負擔7564.19萬元，貧困對象個人不需要出資。

統(tǒng)一補償標準。新農(nóng)合目錄內(nèi)住院醫(yī)療費用，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策和新農(nóng)合大病保險政策補償后，剩余部分疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險補償90%，個人負擔10%。新農(nóng)合目錄外住院醫(yī)療費用疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險補償75%，市內(nèi)定點醫(yī)療機構負擔5%，個人負擔20%（非定點醫(yī)療機構或市外醫(yī)療機構就診則個人負擔25%）。補償不設起付線，年封頂線為25萬元。

統(tǒng)一招標管理。明確由各縣（市、區(qū)）政府通過公開招標方式擇優(yōu)選定符合準入條件的商業(yè)保險機構，并明確了商業(yè)保險機構基本準入條件、投標管理、合同簽訂、保險費的交付、運營費用的核定、違約責任和理賠結算等招標管理要求。

“防線”建起來了，如何保障實施？如何有效結算？對此，政府也都作了考慮，推行三種結算方式，由各縣（市、區(qū)）結合實際自行確定具體實行哪一種。

一站式結算。將新農(nóng)合、大病保險、疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險、民政醫(yī)療救助四項補償工作整合在一起，在縣農(nóng)醫(yī)中心或縣人民醫(yī)院設立合署辦公室，設立統(tǒng)一窗口，群眾只需到統(tǒng)一窗口，即可辦好所有符合條件的醫(yī)療補償項目，實現(xiàn)了“四道保障線”的一站式統(tǒng)一結算。

專門窗口同步結算。設立專門的報賬辦理窗口，將大病保險和補充保險補償同步進行。

集中式結算。將有關部門和保險公司整合在同一個地方，集中式、流水式辦理結算報賬。如會昌縣開發(fā)建設了“會昌縣農(nóng)村貧困對象疾病醫(yī)療補償結算報賬系統(tǒng)”，將涉及群眾醫(yī)療補償?shù)母鞑块T數(shù)據(jù)信息實現(xiàn)了互聯(lián)互通，方便貧困戶醫(yī)療報賬。

貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險方案實施以來，共補償商業(yè)補充保險3305人次，其中，住院醫(yī)療總費用14850.92萬元，疾病商業(yè)補充保險補償4086.24萬元，個人自付1332.48萬元，個人自付比例降至8.97%。據(jù)了解，如果沒有實施補充保險，則個人自付比例為36.37%。

全面筑牢“防線網(wǎng)”

“四道防線”的構筑，牢牢遏制了因病致貧、因病返貧，貧困群眾再也不用擔心“生不起病”“看不起病”，群眾健康有了保障。在堅定不移構筑“四道防線”的同時，贛州市全面重視基礎設施建設，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，注重普及健康知識，將“防”與“治”緊緊結合，將“防線網(wǎng)”織得更牢、織得更密，讓“防線”更持久地發(fā)揮作用。

于都縣堅持“小財政”辦“大醫(yī)療”，堅決確保并逐年增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，打造涵蓋縣、鄉(xiāng)、村三級的醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設網(wǎng)絡，提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務、加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設、加快村級衛(wèi)生計生服務室建設。2016年，率先完成123個貧困村的村衛(wèi)生計生服務室建設，2017年將實現(xiàn)貧困村全覆蓋。

同時，于都秉承“治未病”的理念，積極開展健康促進活動，普及健康知識，提升民眾健康素養(yǎng)。連續(xù)投入資金3億多元，優(yōu)化農(nóng)村生活環(huán)境；對貧困人群開展多種形式的健康促進教育，普及衛(wèi)生常識，改變生活陋習；充分利用媒介作用進行廣泛宣傳，讓健康常識、健康理念深入人心。一系列的預防措施，讓全縣成人吸煙率下降3%；慢性病住院率下降8%，貧困戶因病致貧、因病返貧率下降6%。

公有產(chǎn)權村衛(wèi)生計生服務室建設也是會昌縣2016年健康扶貧的重點工作之一，該縣完成88個“十三五”貧困村公有產(chǎn)權衛(wèi)生計生服務室的建設。此外，會昌還積極實施“一對一”健康服務項目。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對農(nóng)村建檔立卡貧困人口進行分類管理，建立“一對一”健康檔案，并結合因病致貧家庭情況入戶調(diào)查工作，深入開展“一對一”健康服務。針對梳理出的因病（殘）致貧、因病（殘）返貧人口，由各級醫(yī)務人員進行“一對一”健康幫扶，使其康復。

提高貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，既要硬件建設有辦法，又要彌補軟件建設的短板。贛州市多措并舉，堅持“兩手抓”，全方位堅固“四道防線”，讓貧困群眾告別了“小病扛，大病躺”“小病拖大，大病拖炸”的歷史，迎來了健康幸福的生活，有了一副好身板，打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，指日可待。