腹腔鏡在肝膽外科的應用效果探討

連志剛+游恩龍+鄧柏濤+紀孝峰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡在肝膽外科的應用效果。方法 方便選取2014年6月—2016年6月該院肝膽外科收治的86例患者為研究對象，隨機分為兩組，各43例，對照組給予常規手術治療，研究組給予腹腔鏡手術治療，對比兩組患者治療效果。結果 研究組的治療總有效率、鎮痛藥物使用率、并發癥發生率及治療滿意率分別為97.67%、2.33%、0.00%、100.00%均優于對照組的74.42%、23.26%、18.60%、79.07%，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組的切口長度、術中出血量、下床活動時間、平均住院時間分別為（4.7±0.6）cm、（84.2±7.8）mL、（1.7±0.6）d、（8.3±2.1）d均優于對照組的（23.4±2.6）cm、（128.7±15.6）mL、（3.7±1.1）d、（12.4±3.1）d，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在肝膽外科應用腹腔鏡，保證了手術治療效果，改善了患者生存質量，臨床上應大力推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡；肝膽外科；應用效果

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（b）-0044-03

[Abstract] Objective To discuss the application effect of laparoscope in the department of hepatobiliary surgery. Methods Convenient selection 86 cases of patients admitted and treated in the department of hepatobiliary surgery in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected as the research objects and randomly divided into two groups with 43 cases in each， the control group were treated with routine operation， while the research group were treated with laparoscopic surgery， and the treatment effect was compared between the two groups. Results The total treatment effective rate， analgesic drug use rate， incidence rate of complications and treatment satisfactory rate in the research group were better than those in the control group（97.67%，2.33%，0.00%，100.00% vs 74.42%，23.26%，18.60%，79.07%）， and the differences had statistical significance（P<0.05）， and the cut length， intraoperative bleeding amount， time to get out of bed and average length of stay in the research group were better than those in the control group[（4.7±0.6）cm，（84.2±7.8）mL，（1.7±0.6）d，（8.3±2.1）d vs （23.4±2.6）cm，（128.7±15.6）mL，（3.7±1.1）d，（12.4±3.1）d]， and the differences had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The application of laparoscope in the department of hepatobiliary surgery ensures the operative treatment effect and improves the quality of life of patients， which is worth great promotion in clinic.

[Key words] Laparoscope； Department of hepatobiliary surgery； Application effect

隨著醫學技術的迅猛發展，腹腔鏡的應用日漸廣泛與普遍，腹腔鏡手術作為微創手術，具有傷口小、術中出血量少、預后良好等優點。肝膽外科疾病具有高發病率的特點，為了挽救患者生命，滿足其治療需求，臨床上常給予手術治療，但傳統術式因創傷大、術中出血量多、預后欠佳等，降低了患者生活質量[1]。因此，該文以該院2014年6月—2016年6月肝膽外科收治的86例患者為研究對象，經對照分析，證實了腹腔鏡應用的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院肝膽外科收治的86例患者，隨機分為兩組，研究組中男23例，女20例，最小29歲、最大65歲，平均（46.7±3.1）歲，疾病類型：肝囊腫9例，膽總管結石23例、血管瘤6例、膽管癌5例；對照組中男22例，女21例，最小30歲、最大68歲，平均（47.2±2.1）歲，疾病類型：肝囊腫10例，膽總管結石20例、血管瘤8例、膽管癌5例。納入標準：①均符合肝膽外科疾病診斷標準；②均簽署知情同意書；③均無嚴重器質性疾病、精神疾病等。兩組患者性別、年齡、疾病類型等比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規手術治療，膽總管結石患者，麻醉后，在右上腹作反L切口，切口長度15～26 cm，游離肝葉、阻斷肝門血流，切除后，利用血管鉗夾閉后，剪短、結扎，同時縫合、結扎、止血，探查、取石及引流等方法同研究組。

1.2.2 研究組 腹腔鏡手術治療，具體術式有肝切除術、膽囊切除術、腹腔鏡膽總管切開取石術、肝門部膽管癌根治術等。采用30°腹腔鏡鏡頭、超聲刀、血管夾、電子膽道鏡、取石網籃及無菌導尿管等。根據患者結石或腫瘤情況，采取針對性的手術方案，以膽總管結石患者為例，術中全麻，氣管插管，取頭高腳低位，利用5或6孔法，在臍環下10 mm Trocar放置腹腔鏡，鎖骨中線臍上3 cm左右放置10 mm與5 mm Trocar，腋前線肋緣下置入5 mm與5 mm Trocar，其均為操作孔。游離肝臟、阻斷肝血流、離斷肝臟，切開膽總管，探查取石，吻合膽腸，常規置管，處理切除標本.

1.3 觀察指標

觀察治療總有效率、鎮痛藥物使用率、并發癥發生率、治療滿意率、切口長度、術中出血量、下床活動時間、平均住院時間等[2]。

1.4 統計方法

以SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療總有效率、鎮痛藥物使用率、并發癥發生率及治療滿意率

研究組的治療總有效率、鎮痛藥物使用率、并發癥發生率及治療滿意率均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 切口長度、術中出血量及時間指標

研究組的切口長度、術中出血量、下床活動時間、平均住院時間分別為（4.7±0.6）cm、（84.2±7.8）mL、（1.7±0.6）d、（8.3±2.1）d均優于對照組（23.4±2.6）cm、（128.7±15.6）mL、（3.7±1.1）d、（12.4±3.1）d，差異有統計學意義（P<0.05），但研究組的手術時間為（204.5±23.5）min長于對照組的（157.4±12.4）min，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

肝膽外科疾病具有多樣性，常見的有膽總管結石、肝囊腫及血管瘤等，為了有效清除結石、控制病情進展，臨床上常給予手術治療，如：開腹手術，其缺點明顯，未能滿足患者治療需求，因創口大、預后差，影響了手術治療效果，影響了醫患關系。近幾年，在先進技術與設備支持下，腹腔鏡手術在外科的重要性日漸顯著，但目前，關于腹腔鏡應用于肝膽外科的研究報道較少，因此，該文以86例患者為研究對象，與開腹手術進行了對比分析，取得了良好效果。該研究結果為研究組的治療總有效率、滿意率（97.67%、100.00%）均高于對照組（74.42%、79.07%），鎮痛藥物使用率及并發癥發生率（2.33%、0.00%）均低于對照組（23.26%、18.60%），切口長度、術中出血量[（4.7±0.6）cm、（84.2±7.8）mL]均低于對照組[（23.4±2.6）cm、（128.7±15.6）mL]，差異有統計學意義（P<0.05），僅手術時間[（204.5±23.5）min]長于對照組的[（157.4±12.4）min]。此結果表明，肝膽外科應用腹腔鏡手術治療，具有一定的有效性、安全性與可靠性，值得推廣。國內學者[3]以120例肝膽外科患者為研究對象，疾病類型為結石、肝膽占位性病變等，經對照研究顯示，腹腔鏡組的術中出血量、切口長度、下床活動時間、飲食恢復時間、平均住院時間分別為（85.2±2.6）mL、（4.2±0.2）cm（2.7±0.6）d、（1.3±0.1）d、（7.3±1.1）d均低于開腹組，同時其結石清除率、治療總有效率、滿意率、復發率及并發癥發生率分別為96.53%、93.63%、100.00%、2.13%均優于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）。與該研究報道一致。開腹手術雖然具有直觀性，通過擴大手術視野，縮短了手術時間，但切口相對較大，極易留下瘢痕，影響了機體美觀，而腹腔鏡手術，操作難度較大，具有一定的繁瑣性，但切口小、隱蔽，滿足了患者美觀需求，同時術中出血量少、術后疼痛較輕，基本無需服用止痛藥，利于患者早日康復，此外，該術式缺少經濟性，高昂的治療費用，增加了患者心理負擔，制約了其臨床推廣。實踐中應全面關注患者身心狀況及經濟條件，把握手術適應癥，為患者提供個性化的手術方案，以此提高其配合度，保證手術效果[4]。

臨床治療中應堅持以患者為中心，在清除結石、切除腫瘤基礎上，盡可能地保證肝膽完整，該研究患者經腹腔鏡手術，創傷小、療效佳、最大限度地保護了臟器組織，經對比分析，證實了該術式的實用性、先進性與合理性。但實踐中仍存在諸多的技術難點：①肝門血流阻斷，腹腔鏡手術中最為關鍵的影響因素便是出血，出血處理與控制是否有效直接關系著手術成敗，國內學者經研究提出了腹腔鏡下肝門血流阻斷器，有關學者經實踐[5]，證實了Glisson鞘法的現實意義，其不僅縮短了阻斷時間，還保證了肝臟功能；②切肝技術，對照組為大功率單極電凝斷肝法，雖然快速，但具有一定的盲目性，難以準確辨識管道，從而增加了術中出血量，而研究組優化了切肝技術，利用超聲刀、Hemolock等斷肝技術，準確辨識了肝內管道，通過雙擊電凝凝固止血，如果管道相對較粗，則借助Hemolock夾閉，此后再進行離斷，此時的操作具有良好的精準性，有效切除了病變組織；③有效取石，相關學者指出[6]，腹腔鏡手術因操作難度較大，結石殘留率偏高，為了充分發揮腹腔鏡的手術，術前應嚴格選取病例，并利用膽道鏡，全面與徹底探查膽道。

近幾年，肝膽腫瘤發病率呈上升趨勢，膽管癌因位于肝門部，增加了治療難度，為了減少肝功能損傷，降低手術風險，腹腔鏡手術得到了醫患高度關注。研究組膽管癌根治術由經驗豐富的醫師負責，術前對患者進行了嚴格的選取，其均為無血管侵犯的肝門部膽管癌患者，同時術前利用影像學資料，了解了累及膽管范圍，并遵循了無瘤原則。在實踐中影響手術成敗的因素為膽腸吻合，為了防止吻合口狹窄及膽瘺等問題的出現，術中應注意以下事項：保持血運良好，利用側切擴大吻合口，放置支架引流管，借助單層全層外翻縫合，保證全面吻合[7]。

在應用腹腔鏡過程中對醫護人員素質有著較高的要求，其應主動學習，了解腹腔鏡手術有關知識，完善自身知識體系，提高操作經驗，從而滿足手術需求。在圍手術期間要評估患者病情，密切關注其各項生命體征，及時解答其疑惑，為其提供個性化的治療與護理方案，為了保證治療效果，醫護人員應根據風險評估結果，對高風險患者給予格外關注，嚴格遵循無菌操作，并充分利用先進的技術與設備，盡量控制其并發癥發生幾率。根據有關學者研究顯示[8]，常規手術患者極易出現腹部瘀斑、感染、高熱等并發癥，一旦出現異常，要及時告知醫師，以便于有效處理。此外為了減輕患者疼痛、促使其早日康復，醫護人員要熱情接待患者及其家屬，贏得其信任，再開展系統宣教與疏導，消除其不良情緒，提高其配合度，使其明白疼痛成因、必要性等，結合其耐受性，采取針對性的護理方案。

綜上所述，肝膽外科應用腹腔鏡手術，療效確切，安全可靠，減輕了患者身心負擔，滿足了其手術治療需求，避免了并發癥的出現，臨床上積極推廣。但該研究仍存在不足，樣本量較少、隨訪時間較短，日后應通過大樣本、多中心及長隨訪研究，以此明確腹腔鏡手術的遠期效果。

[參考文獻]

[1] 范應方.3D技術在精準肝膽管結石外科診治中的應用研究[D].廣州：南方醫科大學，2011.

[2] 李建軍.腹腔鏡技術在高位膽道外科中的應用研究[D].南寧：廣西醫科大學，2013.

[3] 伍天崇.復雜肝膽管結石病3D技術指導下外科綜合診療效果的評價研究[D].廣州：南方醫科大學，2014.

[4] 姚文.腹腔鏡技術在肝膽外科手術中的臨床應用體會[J].深圳中西醫結合雜志，2015，25（1）：119-121.

[5] 閆君義.腹腔鏡手術和開放手術在肝膽疾病中的應用效果對比觀察[J].中國現代藥物應用，2015（18）：62-63.

[6] 謝曉.腹腔鏡左肝外葉切除術在肝膽管結石治療中的應用效果觀察[J].中國醫學裝備，2014，11（1）：95-97.

[7] 梁志偉，潘明新.腹腔鏡技術在肝膽外科中的應用進展[J].中國普通外科雜志，2012，21（7）：881-885.

[8] 周榮軍.腹腔鏡在肝膽外科的應用效果觀察[J].中外醫療，2012，31（2）：8-10.

（收稿日期：2016-11-17）