開放性粉碎性顱骨骨折治療方法比較

王皓

（燈塔市中心醫院神經外科，遼寧 燈塔 111300）

開放性粉碎性顱骨骨折治療方法比較

王皓

（燈塔市中心醫院神經外科，遼寧 燈塔 111300）

開放性、粉碎性顱骨骨折一直是臨床的治療重點，且近年來發病率有不斷增高的趨勢。治療方式也由傳統的一期清創，二期修復發展為在徹底清創的基礎上行一期修復的方法，且一期修復多采用自體骨和鈦合金材料。本文主要比較了傳統的手術方法與自體骨、鈦合金一期修復手術方式優缺點，為臨床治療方式的選擇提供一定的依據。

顱骨骨折；一期修復；自體碎骨；鈦合金

開放性粉碎性顱腦骨折是臨床神經外科經常遇到的情況，隨著現代交通運輸與工業建筑行業的迅速發展有顯著上升的趨勢，且多伴有開放性顱腦損傷。開放性顱腦損傷是指各種因素導致頭皮、顱骨及顱內結構同時損傷，并使顱腔與外界直接相通的一類疾病[1]，在美國，該類顱腦損傷占全部顱腦損傷的10%，在中國，該比例則超過了17%[2]，且仍在逐年上升。開放性粉碎性顱腦骨折由于使顱腔與外界相通，打破了顱內原有的平衡，并易引起腦水腫等多種并發癥，嚴重影響著人們的生活質量。如何進行臨床手術治療，預防并發癥的出現，改善預后及提高患者的生活水平一直是臨床醫生亟需解決的問題。本文就開放性粉碎性顱腦骨折的傳統治療方法和一期修復手術作一簡單比較，以期為進一步規范開放性粉碎性顱腦損傷的手術策略提供依據。

1 傳統手術方法

開放性粉碎性顱骨骨折的骨片由于外部原因可能受到污染而導致感染且難以復位，傳統的治療方法是一期徹底清創，摘除碎骨片，3～6個月后行二期手術，進行顱骨修補術，以期降低一期手術的感染率。由于顱骨長時間缺損會造成不同程度的顱骨缺損綜合征，研究表明顱骨缺損時皮瓣松弛，導致顱內容物隨體位變化而發生移動；大氣壓可直接作用于下方的腦皮層，甚至可以影響到硬腦膜竇內的壓力，由于顱內生理平衡的打破而導致顱腦功能發生紊亂，引起相關的臨床神經癥狀。腦組織由于大氣壓力及豎立時的重力作用而向下移位，將腦脊液擠出顱腔，造成顱內壓降低而表現出顱骨缺損綜合征的癥狀[3]。對于小兒的開放性粉碎性顱骨骨折，二期手術須等到發育完成后才能進行，間隔更長，且缺損會伴隨著顱骨發育而變大且邊緣外翻，腦組織凸出呈進行性萎縮及囊變[4]，由此可見，小兒的開放性粉碎性顱骨骨折更需早期恢復顱骨形態的完整性。此外，由于顱骨長時間缺損給患者帶來極大的精神和心理壓力，且二期手術不僅對患者再次造成創傷，也會產生大量的治療費用。

2 自體碎骨一期修補術

長時間的顱骨缺損會導致顱骨缺損綜合征，嚴重影響患者的生活質量。而傳統手術治療的觀點主要是考慮一期修復會增加感染的機會，但是一期修復會增加感染的概率主要是針對于火器傷的研究[5]，而日常所見的開放性粉碎性顱骨骨折的污染較輕，且隨著清創技術和抗生素使用的不斷進步，均為一期修補顱骨缺損奠定了基礎。

目前被用來一期顱骨修復的材料主要有自體材料、同種異體移植、金屬以及非金屬替代物等。體外研究證明，在嚴格應用抗生素條件下自體碎骨很難培養出細菌[6-7]，而且動物實驗發現自體碎骨再植后能達到顱骨的弧度外形、恢復一定生理功能并能和正常顱骨形成骨性愈合，不影響硬腦膜和骨組織的功能[8]。臨床一般使用絲線打孔固定或醫用粘合劑（EC膠）將碎骨固定進行一期修復的方法。EC膠的主要成分為α氰基丙烯正辛酯，體內可降解吸收，無不良反應。

吳小兵等[9]對63例開放性顱腦損傷的患者的傷口嚴格清創，碎骨片消毒處理后一期回植，結果發現有62例傷口Ⅰ期愈合，骨瓣成形效果好，沒有發生感染、皮下積液等并發癥；僅有1例傷口感染。對其中58例隨訪6～12個月，X線結果顯示碎骨片無移位，密度與正常骨一致。陳偉等[10]對51例開放性粉碎性顱骨骨折的患者行一期自體碎骨回植修復，發現無一例存在傷口感染，2例發生皮下積液，3例并發顱內感染，經積極處理后均得到控制；隨訪其中46例3月后，CT結果顯示均達到骨性愈合且形態良好。

利用碎骨進行一期修復不僅方法簡單，修復后塑性良好，能夠恢復顱骨的正常解剖結構和生理功能，而且利用自體骨回植，更為患者減輕了經濟負擔，避免使用異體材料引起的排異反應。對于小兒的開放性粉碎性顱骨骨折，能及時恢復顱骨的完整性，避免腦組織的進行性萎縮，且植入的自體碎骨還可保持其生長特性，滿足個體生長發育的要求及預防顱骨畸形的形成。

3 鈦合金一期修復

理想的顱骨修復材料應滿足以下條件：良好的組織相容性、無毒性致癌性；化學性能穩定，不易吸收和老化；對CT和MRI的檢查結果影響小；具有良好的力學性能，堅固耐用，易于塑性，除此之外還有易于取材，價格便宜等特點[11]。自體骨板是臨床上常用的一種修復材料，但其優越性還未被業界所公認，且有學者認為可能存在骨質溶解或顱內感染的風險[12]。開放性粉碎性骨折一般伴傷口污染嚴重，若碎骨片的消毒處理不嚴格，一期回植之后可能會增加術后感染幾率，再或者碎骨片的固定不好，復位后穩定性差，易造成顱骨的塌陷或移位，存在更大的生命安全隱患。經大量研究表明[13]，鈦合金是進行一期修復最為理想的材料，它具有良好的生物性能，能承受一定的強度，成形效果好，易于恢復顱骨的外形，且置入后方便成纖維細胞在其網狀空隙中生長。

隨著螺旋CT在臨床上的廣泛應用，能夠為顱骨骨折提供準確的解剖空間位置，且其強大的后期處理功能為開放性粉碎性的顱骨骨折一期修復提供了依據。陳建望等人[14]對37例開放性粉碎性骨折的患者徹底清創的基礎上，進行了一期鈦合金修復手術，結果顯示修復效果良好，僅1例住院期間發生創口感染，抗生素治療和局部引流后治愈，其余36例均無發生感染和皮下積液，CT顯示植入區外形與顱骨外形吻合良好。對所有患者隨訪6個月至3年，均無一例發生不良反應。近來有學者[15-16]對大量的開放性粉碎性顱骨骨折病例在患者知情同意情況下進行傳統手術和一期鈦網修復手術的比較，結果均顯示進行一期鈦合金修復的患者不論在術后感染、顱內血腫以及其他并發癥如硬膜下積液、腦積水、癲癇的發生率上都明顯低于傳統的手術組的發病率，而且住院費用也遠遠低于傳統進行二期手術修復的費用。由此證明了鈦合金一期修復顱骨缺損的可行性，能明顯降低術后并發癥的發生，且避免了傳統方法二期手術時的潛在風險。頭皮由于血供豐富，故有較強的抗菌能力，且隨著清創手術技術的進步以及抗生素術前術后的足量應用，也為鈦合金的一期修復奠定了基礎。張伯松等[17]指出顱骨骨折修復后的感染與清創前組織創面中的細菌數量并不呈正相關關系，而是與清創后的細菌數量有關，通過術前嚴格的清創手術，減少創面的細菌數量，則有可能降低術后感染的發生率，這也為鈦合金一期修復提供了依據。

鈦合金一期修復顱骨缺損能降低術后并發癥的原因可能為及早恢復了顱腔的完整性，避免的外界大氣壓以及體位對顱內壓的影響，同時通過改善腦組織的血液動力學而改善了局部的缺血狀態，增加了局部腦血流量，從而降低了腦組織的繼發性損害，減少了并發癥的發生。

4 討論

開放性粉碎性顱骨骨折近年呈迅速上升的趨勢，因其起病急、發展迅速、多伴有顱腦損傷嚴重影響人們的生命安全一直是臨床神經外科的治療重點。傳統治療方法為一期徹底清創，去除污染的顱骨碎片，待3～6個月后再行顱骨缺損修補術，避免一期修復時感染的發生。但長時間的顱骨缺損不但嚴重影響患者的生活質量，而且容易導致顱內壓失衡而引起一系列的并發癥，對于小兒型的骨折，更是影響其正常的生長發育，且易導致顱骨畸形的發生。二期的修復又增加了手術的風險，加重了患者的經濟負擔。大量研究表明[18]及早恢復顱骨的完整性，對于調節顱內壓的平衡，改善相關神經癥狀具有重要意義，所以一期的修復手術極為必要。

目前臨床常用來作為一期修復的材料主要有自體碎骨和鈦合金，但對于哪種材料更為優越一直沒有定論。有學者認為自體碎骨回植存在骨質溶解和感染的風險[12]，而鈦合金修復在特殊部位如眉弓、鼻根處也存在一期塑形困難的問題。徹底清創，變開放性傷為閉合性傷、粉碎性顱骨骨折的手術治療原則[2]，受傷至手術的時間是限制是否進行一期修復的重要因素。有學者認為受傷時間小于12 h則可行一期修復[5]，而有的學者認為時間長于8 h則不宜使用該法[15]。但術前徹底清創是一期修復成功的關鍵。

綜上所述，一期修復能減少術后并發癥的發生，改善患者的生活質量，但對于開放性粉碎性顱腦骨折伴嚴重腦水腫等并發癥，需去骨瓣減壓的患者則不宜行一期修復手術；特殊部位骨折，一期修復較難恢復其原有形態者，則可借助計算機輔助三維成形二期修復。所以臨床應熟練掌握各種方法的適應癥，選擇更有合理有效的治療方法。本文雖對幾種方法做了簡單比較，但其適應癥的把握和具體的治療方法還需進一步深入研究和完善。

[1] 費舟.重現代顱腦損傷學[M].北京：人民軍醫出版社,2007：1-50.

[2] 李俠,張磊,陳燕偉,等.852例開放性顱腦損傷的臨床救治經驗[J].中華神經醫學雜志,2014,13(5)：451-455.

[3] 莊會林,柳憲華,施鵬,等.顱骨損傷的部位和大小與神經癥狀的關系[J].中國醫師雜志,2002,4(11)：1222-1223.

[4] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,1998：377-378.

[5] 閆偉,吳群,王澤鋒,等.27例開放性凹陷性顱骨骨折一期鈦網修復體會[A]//中華醫學會神經外科學分會第九次學術會議論文匯編[C]2010.

[6] 夏佐中，梁平，李映良，等.小兒開放性顱腦損傷顱骨碎片的處理[J].中華小兒外科雜志，2002，23（4）：377-378.

[7] 李鋼，李安民.外傷性顱骨缺損自體骨一期修復[J].中國臨床神經外科雜志，2000，5（4）：237-238.

[8] 朱樹干，張成，鮑秀峰，等.自體顱骨碎片再植修補顱骨缺損的實驗研究[J].中華外科雜志，1991，29（6）：352-354.

[9] 吳小兵，陽小生，鄒云龍，等.開放性顱腦損傷碎骨片一期回值63例總結[J].吉林醫學，2008,29(7)：579-580.

[10] 陳偉，彭思民，黃俏春，等.開放性粉碎性顱骨骨折51例一期整復修補的臨床分析[J].全科醫學臨床與教育，2014,12(5)：562-563.

[11] 張東強.鈦網材料在顱骨損傷修補中的應用[J].中國組織工程研究,2012,16(25)：4735-4744.

[12] Mukherjee S,Thakur B,Haq I,et al.Complications of titanium cranioplasty—a retrospective analysis of 174 patients[J].ActaNeurochir(Wien),2014;156(5)：989-998.

[13] 魏建，姜永忠，李振權.顱骨缺損修補材料的選擇：附103例報告[J].天津醫藥，1998,26（5）：307-307.

[14] 陳建望，林德釵，徐蓉.開放性粉碎性顱骨骨折一期整形37 例[J].實用醫學雜志，2007,23（14）：2195-2196.

[15] 周志宇，黃冠斌，李光，等.鈦網Ⅰ期修補在開放性、粉碎性、凹陷性顱骨骨折術中的應用[J].中國臨床神經外科雜志，2011, 16（2）：115-116.

[16] 張祥，王增亮，陳丹莉，等.鈦網Ⅰ期修補開放性、粉碎性顱骨骨折：遠期隨訪驗證可行性[J].中國組織工程研究，2014,18 （43）：7012-7017.

[17] 張伯松,翟桂華,張亞蓮,等.開放性骨折創面細菌數量判斷及其意義的臨床研究[J].中華創傷雜志,1998,14(5)：314-316.

[18] Winkler PA,Stummer W,Linke R,et al.Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation,cerebrovascular reserve capacity,and cerebral glucose metabolism[J].J Neurosurg,2000,93(1)：53-61.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.03.095