重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌感染的耐藥性及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

時(shí)雯婷，劉慧

新疆醫(yī)科大學(xué) 附屬中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 832000

重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌感染的耐藥性及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

時(shí)雯婷，劉慧

新疆醫(yī)科大學(xué) 附屬中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 832000

目的：探討重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）鮑曼不動(dòng)桿菌（Aba）感染的危險(xiǎn)因素及耐藥性特點(diǎn)，為臨床合理用藥提供參考。方法：收集2012年1月至2015年10月在本院ICU住院治療并檢出Aba感染的272例患者作為研究對(duì)象，并對(duì)分離的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：Aba感染的危險(xiǎn)因素包括基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、使用抗菌藥物與其他危險(xiǎn)因素等方面，構(gòu)成比排在前5位的因素分別是抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d（69.1%）、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）＜8分（66.5%）、氣管插管/切開(kāi)（64.0%）、使用第三代頭孢菌素（59.6%）和年齡≥60歲（58.5%）。抗菌藥物的用藥頻度排在前5位的藥物分別是亞胺培南（1664.0）、萘夫西林（1608.0）、頭孢匹胺（1568.0）、左旋氧氟沙星（926.0）和哌拉西林（602.0）。體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示272株Aba對(duì)抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，僅對(duì)阿米卡星（78.3%）較為敏感，耐藥率排在前5位的藥物分別是頭孢替坦（98.5%）、頭孢唑啉（97.4%）、氨曲南（87.9%）、美洛培南（86.5%）和環(huán)丙沙星（80.9%）。結(jié)論：Aba對(duì)常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，ICU病區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)Aba的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，避免抗生素濫用以減少耐藥株的產(chǎn)生。

重癥監(jiān)護(hù)病房；鮑曼不動(dòng)桿菌；危險(xiǎn)因素；耐藥性

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，Aba）是一類(lèi)革蘭陰性不發(fā)酵條件致病桿菌，在人體的皮膚、呼吸道、泌尿道和醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布，引起伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫力低下患者出現(xiàn)致死性感染[1-2]。近年來(lái)，CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示Aba引起的醫(yī)院感染逐年增多，其分離率及耐藥性也不斷上升，并且出現(xiàn)了多重耐藥和幾乎對(duì)臨床所有常用抗菌藥物都耐藥的泛耐藥Aba，給臨床治療帶來(lái)了極大困難[3-4]。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是一個(gè)具有高感染率的地方，Aba感染嚴(yán)重影響了ICU患者預(yù)后。基于此，我們對(duì)我院2012年1月至2015年10月ICU病房分離的272株Aba的感染、定植及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，探討Aba的耐藥機(jī)制及易感因素，為臨床合理使用抗菌藥物和醫(yī)院感染控制提供重要依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2015年10月在本院ICU住院治療并檢出Aba感染的272例患者作為研究對(duì)象，其中男165例、女107例，年齡39～71歲，平均年齡51.45±10.06歲。所有患者的診斷均符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。送檢標(biāo)本中痰標(biāo)本205株（占75.4%）、傷口分泌物16株（占5.9%）、咽拭子12株(占4.4%）、尿液20株（占7.4%）、引流液5株（占1.8%）、血液4株（占1.5%）、其他10株（占3.7%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬知情同意。

1.2 菌株鑒定與藥敏實(shí)驗(yàn)

患者入住ICU 48 h后采集標(biāo)本。細(xì)菌培養(yǎng)和分離嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]描述的相關(guān)操作進(jìn)行。所有分離得到的純菌株采用VI?TEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀（法國(guó)生物梅里埃公司）鑒定，用配套藥敏卡（AST-GP37、AST-GP38、AST-GN26、AST-WYT）完成藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)與指南（2006版）。質(zhì)量控制菌株均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心，分別為大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC25912和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用微生物實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)管理軟件（Whonet 5.6）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 Aba感染的危險(xiǎn)因素

Aba感染的危險(xiǎn)因素包括基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、使用抗菌藥物與其他危險(xiǎn)因素等方面，構(gòu)成比排在前5位的因素分別是抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d（69.1%）、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜8分（66.5%）、氣管插管/切開(kāi)（64.0%）、使用第三代頭孢菌素（59.6%）和年齡≥60歲（58.5%）。基礎(chǔ)疾病中排在首位的因素是肺部疾病（48.2%）。侵入性操作中排在首位的因素是氣管插管/切開(kāi)。使用抗菌藥物中排在首位的因素是第三代頭孢菌素。其他因素中排在首位的因素是抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d。見(jiàn)表1。

2.2 Aba感染患者抗菌藥物使用情況

272例Aba感染患者共使用了19種抗菌藥物，其中用藥頻度排在前5位的分別是亞胺培南（1664.0）、萘夫西林（1608.0）、頭孢匹胺（1568.0）、左旋氧氟沙星（926.0）和哌拉西林（602.0）。按用藥頻度排序前10位的藥品見(jiàn)表2。

2.3 Aba體外藥敏試驗(yàn)情況

272株Aba對(duì)抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，僅對(duì)阿米卡星（78.3%）較為敏感。耐藥率排在前5位的藥物分別是頭孢替坦（98.5%）、頭孢唑啉（97.4%）、氨曲南（87.9%）、美洛培南（86.5%）和環(huán)丙沙星（80.9%）。其耐藥和藥敏情況見(jiàn)表3。

3 討論

Aba是臨床常見(jiàn)的引起嚴(yán)重院內(nèi)獲得性感染的革蘭陰性桿菌，相關(guān)調(diào)查顯示其分離率僅次于銅綠假單胞菌，并且在不動(dòng)桿菌屬中為最高[6-7]。大量研究顯示Aba的院內(nèi)感染主要分布在ICU病房，主要由于ICU患者通常伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫力弱，意識(shí)障礙多，咳嗽反射降低，導(dǎo)致痰液淤滯，為Aba的定植或繁殖提供了條件，并且近年來(lái)由于抗菌藥物的大量使用以及不合理聯(lián)合應(yīng)用多種抗菌藥物，使Aba過(guò)度繁殖，出現(xiàn)了嚴(yán)重的耐藥性，加大了其治療的難度[8-9]。因此，了解本院Aba感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其對(duì)常用抗生素的藥物敏感性，對(duì)于預(yù)防與控制ICU多重耐藥Aba感染十分重要。在本研究中，Aba在痰標(biāo)本中較為多見(jiàn)，與文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道一致，這可能和ICU患者應(yīng)用人工氣道機(jī)械通氣的概率較高有關(guān)。因此，呼吸道是Aba感染和定植的高發(fā)部位，防治醫(yī)院感染須密切關(guān)注。

表1 272例Aba感染患者的危險(xiǎn)因素

表2 272例Aba感染患者抗菌藥物使用情況

Arlanzón等[12]研究證實(shí)，免疫抑制、創(chuàng)傷危重的ICU患者更易出現(xiàn)Aba感染；Garnacho-Montero等[13]前瞻性研究證實(shí)，ICU住院時(shí)間長(zhǎng)、氣管插管、氣管切開(kāi)、既往接受抗菌治療及重癥感染是Aba感染的高危因素；Song等[14]研究表明，中心靜脈導(dǎo)管插入、腹部引流插入、過(guò)量使用抗生素、呼吸衰竭與ICU患者出現(xiàn)Aba感染密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，構(gòu)成比排在前5位的Aba感染的危險(xiǎn)因素分別是抗菌藥物使用時(shí)間≥7 d（69.1%）、GCS＜8分（66.5%）、氣管插管/切開(kāi)（64.0%）、使用第 三 代 頭 孢 菌 素（59.6%）和 年 齡 ≥60歲（58.5%）。入住ICU的患者病程長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病多，年齡越大其免疫力越低，條件致病菌極易在呼吸道黏膜繁殖，使Aba感染幾率增加。加之這些患者多進(jìn)行侵入性診療操作，如氣管插管/切開(kāi)，使其呼吸道屏障破壞，上呼吸道條件致病菌極易在呼吸道黏膜蔓延，一旦菌群失調(diào)擾亂內(nèi)環(huán)境，進(jìn)一步增大內(nèi)源性感染。此外，廣譜抗生素應(yīng)用產(chǎn)生的選擇壓力，導(dǎo)致局部或全身Aba與其他菌群之間的平衡被打破，Aba比例升高，其感染的機(jī)會(huì)增加[15]。因此，對(duì)于ICU患者應(yīng)盡可能減少侵入性操作，如在進(jìn)行相關(guān)操作應(yīng)注意提高患者免疫力，同時(shí)合理縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用，加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的清潔消毒管理，以減少Aba感染的機(jī)會(huì)。

表3 Aba體外藥敏試驗(yàn)情況［n（%）］

隨著廣譜青霉素和頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，臨床大量出現(xiàn)由苯唑酶、β內(nèi)酰胺酶和青霉素結(jié)合蛋白的改變介導(dǎo)的革蘭陰性菌耐藥性問(wèn)題。而Aba耐藥機(jī)制復(fù)雜，不僅限于上述幾項(xiàng)，至今仍在對(duì)其耐藥機(jī)制進(jìn)行研究[16]。本研究結(jié)果顯示，本院ICU對(duì)Aba所致感染用藥多為第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)及廣譜青霉素類(lèi)抗菌藥物，其中亞胺培南使用頻度最高，其次為萘夫西林。進(jìn)一步的病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，Aba對(duì)常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，僅對(duì)阿卡米星的耐藥率小于20%。Dai等[17]的調(diào)查顯示，目前國(guó)內(nèi)Aba已對(duì)第一、二代頭孢菌素，第一代喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)和單環(huán)β內(nèi)酰胺酶抗菌藥物耐藥，對(duì)大部分三、四代頭孢菌素的耐藥率也超過(guò)了70%。與上述結(jié)果相似，本研究中耐藥率排在前5位的藥物分別是頭孢替坦（98.5%）、頭孢唑啉（97.4%）、氨曲南（87.9%）、美洛培南（86.5%）和環(huán)丙沙星（80.9%），這可能是導(dǎo)致其感染暴發(fā)的一個(gè)重要因素。由此可知Aba耐藥菌株的產(chǎn)生與臨床廣譜抗生素的不合理使用密切相關(guān)。因此，規(guī)范合理地使用抗菌藥物是減少Aba耐藥的關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)重視藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感性高的藥物。

綜上所述，由于Aba對(duì)常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，故臨床抗菌藥物的選擇應(yīng)謹(jǐn)慎。對(duì)Aba感染高發(fā)的ICU病區(qū)，應(yīng)警惕Aba感染的危險(xiǎn)因素，積極送檢并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，避免抗生素濫用，以減少耐藥株的產(chǎn)生。此外，加強(qiáng)醫(yī)院消毒滅菌理念，減少機(jī)會(huì)性感染，控制Aba的播散同樣重要。

[1]Potron A,Poirel L,Nordmann P.Emerging broad-spec?trum resistance in Pseudomonas aeruginosa,and Aci?netobacter baumannii:Mechanisms and epidemiology [J].Int J Antimicrob Agents,2015,45(6):568-585.

[2]Bassetti M,Righi E,Esposito S,et al.Drug treatment for multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infec?tions[J].Future Microbiol,2016,3(3):649-660.

[3]Zhao S Y,Jiang D Y,Xu P C,et al.An investiga? tion of drug-resistant Acinetobacter baumannii,infec?tions in a comprehensive hospital of East China[J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob,2015,14(1):1-8.

[4]韓欣欣,李慶淑,申麗婷,等.鮑曼不動(dòng)桿菌生物膜形成能力與生物膜相關(guān)基因及耐藥性之間的關(guān)系[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(9):639-643.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2006:76-84.

[6]Zago M C,Viana G F,Ecker A B,et al.First report of CTX-M-15-producing Acinetobacter baumannii in Brazil[J].J Hosp Infect,2015,92(3):298-299.

[7]Doi Y,Murray G L,Peleg A Y.Acinetobacter bau?mannii:evolution of antimicrobial resistance-treatment options[J].Semin Respir Crit Care Med,2015,36(1):85-98.

[8]Dettori M,Piana A,Deriu M G,et al.Outbreak of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in an in?tensive care unit[J].New Microbiol,2014,37(2):185-191.

[9]Nhu N T,Lan N P,Campbell J I,et al.Emergence of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii as the major cause of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit patients at an infectious disease hospital in southern Vietnam[J].J Med Microbiol, 2014,63(10):1386-1394.

[10]錢(qián)揚(yáng)會(huì),趙強(qiáng)元,李艷君,等.重癥監(jiān)護(hù)病房與其他科室鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性對(duì)比分析[J].臨床誤診誤治, 2013,26(12):81-83.

[11]劉華,黃學(xué)斌,肖代文,等.重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌感染/定植情況及耐藥性分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(6):102-104.

[12]Arlanzón R V,Corrales S P,Callejo-Torre F,et al. Risk factors at icu admission for multi-resistant aci?netobacter baumannii colonization and infection and its prediction capability[J].Intensive Care Med Exp, 2015,3(S1):1-2.

[13]Garnacho-Montero J,Dimopoulos G,Poulakou G,et al.Task force on management and prevention of Aci?netobacter baumannii,infections in the ICU[J].Inten?sive Care Med,2015,41(12):2057-2075.

[14]Song Y K,Ji Y J,Kang Y A,et al.Risk factors for occurrence and 30-day mortality for carbapenem-resis?tant Acinetobacter baumannii bacteremia in an inten?sive care unit[J].J Korean Med Sci,2012,27(8):939-947. [15]邊曉莉,曹立新.ICU病人發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理研究,2014,28(9):3398-3399.

[16]梁毅,侯利劍,章紅英.常見(jiàn)病原菌的耐藥性與抗菌藥物的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,5(1):99-101.

[17]Dai X T,Sun F J,Chen Z H,et al.The epidemiolo?gy and resistance mechanisms of Acinetobacter bau?mannii isolates from the respiratory department ICU of a hospital in China[J].Microb Drug Resist,2014,20 (6):618-622.

Analysis on Infection and Drug Resistance of Acinetobacter baumannii in Intensive Care Unit

SHI Wen-Ting*,LIU Hui
Department of Critical Medicine，Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University,Urumqi 832000,China

Objective:To investigate the distribution and drug resistance of Acinetobacter baumannii（Aba）in in?tensive care unit（ICU）,so as to guide clinical treatment.Methods:A.baumannii were isolated and cultured from 272 patients with Aba infection in our hospital ICU from Jan.,2012 to Oct.,2015,and pathogen distribution and drug resistance were analyzed.Identification of isolated pathogens and drug sensitivity analysis were performed us?ing VITEK 2 Compact Microbiology Analysis System.Results:The risk factors for A.baumannii infection included underlying diseases,invasive procedures,use of antimicrobial agents and other risk factors.The top 5 risk factors were treated with antibiotics≥7 d（69.1%）,Glasgow coma scale（GCS）＜8（66.5%）,tracheal intubation/incision（64.0%）,third-generation cephalosporins（59.6%）and age≥60 years old（58.5%）.Antibiotic drug frequency of the top five drugs were imipenem（1664.0）,nafcillin（1608.0）,cefpiramide（1568.0）,levofloxacin（926.0）and piperacillin（602.0）.Results of drug sensitivity test in vitro showed that Aba resistance to antimicrobial drugs was serious. The top 5 resistant rate were cefotetan（98.5%）,cefazolin（97.4%）,aztreonam（87.9%）,meropenem（86.5%）and cip?rofloxacin（80.9%）.Conclusion:A.baumannii is a main opportunistic pathogen causing nosocomial infections with strong drug resistance and wide drug resistance spectrum.We should pay more attention for monitoring and pre?venting multidrug resistance of A.baumannii.

intensive care unit;Acinetobacter baumannii;risk factors;drug resistance

R446.5

A

1009-0002（2017）02-0133-04

10.3969/j.issn.1009-0002.2017.02.013

2016-09-19

時(shí)雯婷（1975-），女，主管護(hù)理師

時(shí)雯婷，（E-mail）zhiboxc@163.com

*Correspondence author,E-mail:zhiboxc@163.com