易被忽視的“另類心絞痛”

梁春

每天在固定時間和地點跳廣場舞，是退休后張阿姨日常生活中不可缺少的頭等大事。但她的姐妹們卻發現，這個一向身體健康帶頭跳舞的“大姐大”最近表現卻大不如前，以前可以從頭一直跳到最后一曲結束的她，最近中間經常需要歇息，甚至中途退場，這引起姐妹們的警覺。細細詢問原因，原來自張阿姨家的寶貝寵物狗狗去世后，張阿姨一直心情郁悶，最近竟然發展到一跳舞后就感覺胸口堵得慌，還悶悶地痛，要歇幾分鐘才會好。老姐妹們紛紛勸說她到醫院診治。到醫院后醫生認為張阿姨心絞痛的癥狀很典型，估計是供應心臟的血管堵塞了，得了冠心病心絞痛。可讓人不解的是，在醫院行心臟冠狀動脈CT造影檢查卻沒有發現異常。醫生認為張阿姨沒有冠心病讓她回家休息。但其胸痛、胸悶癥狀依然存在，也不能自由自在地跳舞。

張阿姨的癥狀究竟是不是心絞痛？有沒有好的治療方法？幾經輾轉，她來到了我的專家門診。結合張阿姨有精神應激的打擊（可愛的狗狗去世）以及心絞痛癥狀表現的病史，懷疑其可能得了微血管性心絞痛，建議她住院進行冠脈造影以及冠脈微循環功能的檢查。檢查后結果真相大白，張阿姨雖然冠狀動脈大血管沒有狹窄，但冠脈微循環功能存在異常，其心臟血流速度特別慢，還不到正常人血流速度的一半，診斷為冠狀動脈慢血流現象。更重要的是檢查評估冠脈微循環功能的同時，我們又對現在用于冠脈微循環障礙的藥物在術中給予療效即刻評估，篩選出了對張阿姨有效的藥物。可喜的是經過一段時間的藥物治療后，張阿姨不但胸痛、胸悶癥狀消失了，而且又重新回到了帶領老姐妹們跳舞的行列，一展“大姐大”的風采。

下面就讓我們看看“微血管性心絞痛”究竟是個什么“鬼”？

冠脈微循環是什么

顧名思義，冠脈微循環是相對于冠脈血管的大小而言的。我們把供應整個心臟血液的血管統稱為冠狀動脈樹，就像樹干向樹枝、樹葉逐級分級變細一樣，我們把直徑在500微米以上的稱為傳導性動脈，其主要是容積性功能，血管阻力很小，冠脈造影只能顯示500微米以上的血管，其只占整個血管樹的5%。直徑在100～500微米的稱前微動脈，100微米以下的就是微循環，占整個血管樹的95%血供，在功能上來看就如樹葉是實現光合作用一樣，微循環才是實現心肌細胞氧供的最終場所，但遺憾的是臨床現有的影像學手段都看不到。

冠脈微循環障礙不容小覷

相對于500微米以上的傳導性動脈，冠脈微循環的研究還不夠深入，仍有許多未知之謎需要探索。除了糖尿病、高脂血癥、高血壓和吸煙外，精神應激、雌激素水平降低（絕經后女性）、冠脈介入或者冠脈搭橋術后、肥胖以及高血漿同型半胱氨酸、乙醛脫氫酶2基因突變等也可以引起冠脈微循環障礙。冠脈微循環障礙的發生機制十分復雜，包括微血管病變（收縮舒張功能受損、痙攣等）、微血栓堵塞、心肌肥厚、水腫壓迫微循環以及炎癥反應等因素，最終導致微循環血管阻力增加，冠脈血流減慢。臨床多表現為胸悶、胸痛癥狀，心電圖可有類似心肌缺血的表現，在應激狀態下可進展為急性心肌梗死或嚴重心律失常，如室性心動過速等，甚至猝死，其風險是無冠脈微循環障礙患者的2～4倍。

冠脈微循環障礙“信號”

冠脈微循環障礙患者的臨床預后不佳，需要早期發現和積極治療。一項瑞典注冊研究表明，超過60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脈造影顯示無狹窄，可能存在微循環障礙。但在我國目前診斷確診率不到10%。這需要引起我們的重視，尤其對以下幾種情況需要高度警惕：

1.有典型的心絞痛表現，但冠狀動脈造影完全正常或無明顯狹窄（狹窄<50%）；

2.成功實施介入支架或者冠脈搭橋手術后，仍有心絞痛或者心肌缺血表現者；

3.女性、合并糖尿病以及有精神應激刺激的情況。

由于不能對心臟微循環進行直接評估，目前臨床針對懷疑冠脈微循環障礙的患者，主要采取在排除大血管狹窄阻塞和痙攣的基礎上，結合對冠脈血流速度分級和測量心肌阻力指數的方法間接診斷。

相對于現有針對冠心病心絞痛的治療措施，目前冠脈微循環障礙仍缺乏大型循證醫學證據支持的有明確療效且安全的藥物。有一些臨床前或者小規模臨床研究提示，部分藥物具有改善冠脈微循環障礙以及冠脈慢血流的作用，如微血管擴張藥物，腺苷三磷酸（ATP）敏感性鉀通道開放劑尼可地爾，T型鈣離子拮抗劑和前列地爾，血小板活化抑制藥物雙嘧達莫，毛細血管保護劑羥苯磺酸鈣，交感神經抑制藥物和抗抑郁、抗焦慮等藥物。有研究顯示，一些有益氣養陰、活血化瘀等功效的中藥制劑有較好的臨床療效，展現出良好的治療前景。需要強調的是臨床上常用于緩解心絞痛的硝酸甘油，只對擴張大血管或痙攣有效，對微血管擴張沒有作用。鑒于冠脈微循環障礙機制的復雜性和臨床患者的異質性，我們針對懷疑冠脈微循環障礙所致的微血管性心絞痛患者，在明確診斷的同時，篩選出適合患者有效的藥物進行個體化治療，并取得了較好的療效。

（作者每周一下午有特需門診，周二下午有專家門診）