外固定架結合有限內固定與腓骨重建鋼板治療C型Pilon骨折療效觀察

馬平

甘肅省榆中縣第三人民醫院骨科 ，甘肅榆中 730101

由于踝關節位置皮膚軟組織覆蓋較少，血液輸送與循環效果相對較弱，因此也就導致脛骨Pilon骨折在術后的愈合難度較大，C型Pilon骨折的病發大多是因高能創傷所致，其最為典型的一項特征即為時常會同時發生脛距關節面粉碎現象，骨折線也將延長至干骺處，由此導致踝關節附近的軟組織受損[1]。對此，該研究將以該院2014年1月—2016年1月所收治的23例C型Pilon骨折患者為研究對象，探討了外固定架結合有限內固定與腓骨重建鋼板的治療方法，取得了十分滿意的臨床療效，現將具體研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月—2016年1月該院所收治的23例C型Pilon骨折患者為研究對象，所有患者的臨床癥狀及檢查結果均符合于入選標準，其中男性患者16例，女性患者7例；年齡18～66歲，平均（39.2±4.5）歲；骨折類型：閉合性骨折15例，開放性骨折8例；骨折原因：車禍傷11例，高處墜落8例，暴力侵害4例，所有入選患者均同時合并有腓骨骨折現象，且踝關節軟組織嚴重受損。依據AO類型劃分：C1型骨折12例，C2型骨折8例，C3型骨折3例，對所有開放型骨折患者均采取急診手術治療，而針對閉合型骨折患者則依據其局部軟組織現狀，采取急診或擇期采取手術治療，手術時間為受傷后1.5 h～13 d，平均（9.2±0.3）d。

1.2 手術方法

使患者取平臥位，采取硬腰聯合麻醉方式，將腓骨骨折斷裂處作為中心點，自腓骨后端小腿外部做微小切口，將腓骨骨折斷裂處能夠充分暴露于手術視野下，完成復位處理后便可應用鎖定解剖鋼板實施固定處理，以確保腓骨長度能夠得以有效復原。在踝關節前端位置做4 cm左右脛骨前內側切口，將脛骨骨折處充分顯露出來，將脛骨遠端處關節面充分顯露出來，切口間隔距離始終確保＞7 cm，以避免切口間皮膚完全壞死，可將踝關節間隙適當撐起，促使內踝骨折復位能夠應用螺釘進行加固處理，若有需要還可應用克氏針對復位關節內骨折進行調整穩固，盡可能確保關節面解剖順利復位。

1.3 術后處理

在術后將患者患肢抬高，依據患者病情狀況給予適量抗生素進行抗感染治療，并應用適當低分子肝素鈣以避免患者出現深靜脈血栓情況，可適當考慮采用濃度含量為20%的甘露脫醇持續脫水4 d左右，在釘道內纖維管道形成后于釘孔當中滴加乙醇，具體次數依據患者的實際情況確定。功能性鍛煉則需依據患者術后X線檢查情況來開展，所有患者在經X線片檢查在未產生持續性骨痂前對踝關節均采取無負重功能恢復訓練，而在經X線片檢查表明骨折斷裂位置產生了持續性骨痂之后，便可對患者開展負重訓練，并依據循序漸進原則逐步加大負重量，以患者可有效耐受為標準，詳細記錄患者的踝關節活動范圍并反映到最終的隨訪結果當中。對所有患者在術后均隨訪16個月，臨床及影像學檢查確定在第4、10周，以及4、10、16個月。

1.4 療效評價標準

對所有患者均采用美國矯形外科足踝協會（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）足功能評分系統進行分數評價[2]，共分為優、良、可、差共4個級別，其中優：＞80分；良60～80分；可40～59分；差＜40分。

2 結果

該組研究中所選取的23例患者在接受治療后，均隨訪16個月，未出現任何皮膚壞死、畸形愈合甚至是骨折不愈合情況。所有患者的骨折部位均完全愈合，平均愈合時間為7個月左右，在實施固定手術2個月后固定架均被摘除。經AOFAS評分結果表明，優17例，良5例，可1例，優良率95.65%（22/23）。并發癥包括有深部及表面感染，其中有1例患者出現了開放骨折深部感染情況，在采取了相應的清創與持續沖洗處理后，感染情況達到了有效控制，骨折愈合狀況良好；3例患者出現了輕微表面感染，在應用抗生素治療后，創面愈合良好，感染發生率為17.39%（4/23）。

3 討論

C型Pilon骨折的病發大都是因高能量損傷所致，當前在臨床上還沒有完全統一的標準治療方式[3]。傳統的切開復位內固定方式經大量的臨床研究報道表明，有著較高的術后并發癥發生率，且還需進行多次額外手術治療。在此次研究中，針孔感染依舊是C型Pilon骨折治療過程中最常出現的一種并發癥現象，并發癥發生率為17.39%，但此種術式的并發癥發病率遠低于環形外固定架治療方式，且所有患者在經對癥治療后均完全愈合[4]。

有限切開復位內固定方式即對關節面主要骨塊采取固定處理，以方便關節面能夠更好的解剖復位與固定處理，同時還能夠有效規避因切口延長以及軟組織剝離造成傷口無法愈合。外固定架跨關節功能位固定有助于踝關節附近韌帶及肌腱功能的重新構件，能夠有效避免踝關節預后不穩定的情況發生[5]。有限切口能夠降低對多余軟組織的剝離，同時對降低骨折碎塊軟組織剝離也有顯著效果。在手術過程中還需保障腓骨外側切口及脛前內切口之間相差不短于7 cm，密切保護好受損部位附近軟組織，術后腓骨切口采用腓骨長短肌予以覆蓋，留出減張口實施二期縫合，以確保脛前切口能夠予以無張力縫合。在術后外固定位置要采用乙醇消毒，并做好日常的衛生防護處理，降低感染情況的發生率。

綜上所述，外固定架結合以有限內固定及腓骨重建鋼板固定方式是治療C型Pilon骨折時最為有效且較為安全的一種治療方法，患者在術后早期便可開展踝關節功能性康復訓練，有助于降低患者的術后并發癥發生率；在手術治療后外固定架在早期便可予以拆除，開展踝關節功能性恢復訓練，有助于提高患者踝關節的功能恢復有效率，可實現對骨折位置生物力學及環境的同步優化，可在臨床上予以推廣應用。

[1] 魏世雋,蔡賢華,劉曦明,等.有限切開復位結合鎖定加壓接骨板內固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華創傷雜志，2013,29(1):49-52.

[2] 陳輝強,章瑩,夏虹,等.數字骨科技術輔助治療脛骨Pilon骨折的臨床應用[J].中國矯形外科雜志,2013,21(20):2030-2034.

[3] 陳居文,邵新中,王泳,等.閉合復位外固定架牽張固定治療指骨Pilon骨折的療效觀察[J].中華手外科雜志，2014,30(6):458-460.

[4] 張建政,王浩,劉智,等.后pilon骨折的診斷與治療進展[J].中華骨科雜志,2017,37(4):252-256.

[5] 俞光榮,陳大偉,趙宏謀等.支撐鋼板固定后側pilon骨折的療效分析[J].中華創傷雜志,2013,29(3):243-248.