雙足在踝水平的創傷性切斷伴傷口蠅蛆病一例治療分析

劉斌

甘肅省成縣人民醫院骨科 ，甘肅隴南 742500

肢體切斷傷在當代發達的社會中，隨著交通及工業機械的快速發展在不斷增多，而且切斷損傷程度在不斷加重。雖然切斷創面的傷口感染蠅蛆病在全國大中小各級城市中很少見，但是在經濟相對落后，生活和醫療水平相對低下的廣大農村、偏遠山區，及無生活保障的社會流浪人群中偶見。作為廣大基層醫療衛生工作者群體，我們應該了解和明白這類疾病應該如何治療，真正做到為這類患者去除病痛。該研究于2010年收治1例雙足在踝關節水平創傷性切斷伴傷口蠅蛆病病人，經過一系列治療處理，這位患者康復出院。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，社會流浪人員，無業，約40～50歲，被志愿者和民政局工作人員送入該科。家族史及病史不詳。查體：呼吸：19次/ min脈搏：88次/ min體溫：37.7℃；血壓：85/60 mmHg體重：42 kg。患者神志清楚，精神差，抬入病房，被動體位。全身消瘦明顯，淋巴結無腫大，皮膚蒼白、干燥，表皮松弛。雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，面部口唇蒼白，咽部充血水腫明顯。心肺腹（-）。脊柱及雙側上肢正常，無畸形，雙上肢肌力3級，肌張力弱。左下肢踝關節處離斷傷，脛骨遠端及脛骨踝關節面外露，骨質發黑，周圍組織及皮膚撕裂離斷后斷端游離，斷面組織水腫，滲出，未見明顯出血點及血管斷端。右下肢踝關節處離斷，外踝處見1 cm皮膚組織與右足相連，右足全足發黑，壞死，無痛觸覺及血運，右小腿遠端斷面見脛骨遠端及脛骨踝關節面外露，骨質發黑，周圍組織撕裂離斷后斷端游離，斷面組織水腫，滲出，未見明顯出血點及血管斷端。雙側下肢離斷傷口感染嚴重，惡臭，斷面游離組織呈條索狀，無痛觸覺。斷面組織表面及組織間隙深部存在大量白色活動蠅蛆，大小不等，長0.1～1.0 cm，表面蠅蛆掉落于檢查床面爬動。雙膝及雙髖關節被動活動良好，膝關節腱反射明顯減弱，雙側腘動脈波動存在，小腿下1/ 3以上痛觸覺良好。血常規檢查回報：白細胞：14.5×109/ L，嗜酸性粒細胞：40%，血紅蛋白：61 g/L。斷面細菌培養：多種革蘭氏陽性及陰性菌混合感染。組織切片病理檢查：呈嗜酸性肉芽腫狀，可見蟲體斷面。

1.2 病因分析

患者系社會流浪人員，無業，生活長期暴露于戶外，營養缺乏，長期負營養狀態。不明原因外傷致雙側下肢踝關節切斷傷，頓性撕裂離斷踝關節周圍皮膚及軟組織，斷面自然凝血，遠端全足組織壞死脫落，創傷斷面感染、水腫，繼續壞死、腐敗，各種潰瘍、腐爛組織及竇道形成。長期創面暴露于空氣中，蠅直接在腐爛組織中大量產卵，孵化，蠅蛆生成、活動，外傷性蠅蛆病發生。患者長期營養不良，免疫力低下，整個病程中創面細菌及蠅蛆在患者身體組織中寄生共存，致患者全身機能進一步下降，進入惡病質狀態。患者雙踝以下離斷，雙下肢失去行走功能，生活無法自理，瀕臨死亡。

1.3 治療方法

①患者入院后完善全身檢查，明確全身各器官功能狀態，營養飲食，內外科聯合治療，改善患者身體機能，控制感染。外科一期斷面清創，換藥，達到一期愈合。具體操作如下。患者加強營養，平衡飲食，計劃進餐；靜脈滴注能量，補充電解質；提升血紅蛋白，輸全血1U、1次/2d，共5次；口服葉酸、鐵劑，促進造血。依據細菌培養及藥敏試驗給予靜滴頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g2次/d；聯合左氧氟沙星0.5 g1次/d。兩種抗生素聯合應用共3周，直至組織細菌培養無細菌生長。加用氯喹0.25 g口服2次/d，同時間斷口服抗組胺及抗過敏藥物，持續3周，直至患者患肢創面細菌感染及蠅蛆肉眼不可見。局麻下清洗去除傷口表面蠅蛆，壞死組織及右側壞足，完成首次斷面組織徹底清創。生理鹽水稀釋碘伏濃度為0.5%，浸泡雙踝斷面組織，2次/d，消毒的同時有效殺死蠅蛆，厚紗布輔料包扎斷面，組織滲出減少后，夜間改用中藥油紗黃金膏敷創面，1次/d，持續2周。開始1周患者肢體創面滲出增加，組織水腫，血運無，大量蠅蛆排出。患者身體機能如前，體溫正常，肢體自主活動出現，雙上肢肌力3～4級，指導患肢被動功能鍛煉。血常規檢查恢復正常，血紅蛋白上升至76 g/ L。2周時患者患肢創面壞死組織消失，組織水腫明顯減輕，滲出減少，皮膚創傷邊緣少量新生肉芽組織，蠅蛆排出量明顯減少，由開始的每次浸泡換藥10條以上蟲體減少到每次3條以內，蟲體也在逐漸減小。患者身體狀態好轉，面色紅潤，體溫正常，肢體自主活動頻率增多，雙上肢肌力3～4級，繼續指導患肢被動功能鍛煉。血常規正常，血紅蛋白上升至92 g/ L，創面組織細菌培養無細菌生長，創面組織稀碘伏浸泡改為1次/d，繼續中藥油紗敷創面。3周時患者一般狀態恢復良好，體重增加，皮膚恢復彈性，紅潤，四肢肌張力恢復，雙上肢肌力4～5級，雙膝腱反射恢復，指導患肢主動功能鍛煉。創面痛觸覺較前恢復，創面組織水腫消失，滲出組織液，雙側脛骨遠端踝關節面骨質濕潤，創面深部組織蠅蛆排出明顯減少，換藥時偶有1條蟲體排出。3周后停所有靜脈輸液，繼續加強營養飲食，口服頭孢呋辛酯片0.25 g，2次/d，繼續口服葉酸、鐵劑，間斷口服抗組胺及抗過敏藥物。4周后患者身體機能完全恢復正常，一般情況良好，四肢肌力肌張力正常，創面紅潤，水腫消失，血運良好，痛觸覺良好。停止口服用藥，創傷組織浸泡停止，改無菌消毒換藥，每3～5 d1次，觀察創傷組織有無蠅蛆繼續生長存在，局部點涂白將丹殺死組織深部蠅蛆，清除死亡蟲體，無菌包扎。指導患者按計劃肢體功能鍛煉，為二期手術準備。②8周后，患者一般情況良好，身體機能完全恢復，肢體主動活動如常，雙踝斷面組織生長良好，皮膚出現爬行生長。創面組織細菌培養無細菌生長，連續監測組織內無再生蠅蛆蟲體出現。病程進入二期手術期：首先行雙下肢動靜脈彩超，明確雙下肢動靜脈分布情況，制定雙下肢截肢手術計劃，依據患者患肢斷面肌肉，皮膚及血管成活情況，決定選擇膝下標準截肢平面，進行雙下肢截肢術。術前準備完善，術中取全身麻醉，術前30 min靜滴頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g，麻醉成功后，雙下肢近端氣壓止血帶止血，同時行雙側經脛骨截骨術。術后切口放置負壓引流，大量敷料加壓包扎，限制膝關節屈伸活動，抬高患肢，給予對癥支持治療。監測患者生命體征一切正常，引流管通暢，引出血性液24 h少于50 mL。切口72 h換藥，去引流管。按期換藥3～5 d1次，12 d手術切口縫線拆除，切口一期愈合。術后1周雙下肢漸進式功能鍛煉，手術切口縫線拆除，切口愈合佳，患者病情進入三期假體制作及肢體功能恢復期。③患者患肢傷口愈合良好，身體一般情況良好，進食佳。假肢制作師幫助患者使用假肢模具，并協助患者早期使用臨時假肢，模具1周更換1次，做皮膚護理，教會患者正確使用彈性包扎及不佩戴假肢時幫助殘肢塑形，連續3周，無皮膚及傷口并發癥，患肢遠端包扎敷料換成可拆卸的臨時套筒。穿戴臨時假肢借助雙上肢的力量扶步行訓練雙拐雙下肢鍛煉，漸進式步行活動，4周后減少步行訓練雙拐使用頻率。術后2個月患者雙下肢完全去步行訓練雙拐行走，更換臨時假肢。此時患者肢體功能基本恢復病前功能要求。

2 結果

該例病例整個治療過程超過4個月，病程長，治療后傷口一期愈合，患者佩戴假肢后肢體功能恢復良好。術后隨訪1.5年，殘肢傷口無滲出，無紅腫，無蠅蛆結節及蟲體排出，假肢佩戴良好。雙下肢髖及膝關節功能正常，患者日常生活完全自理，療效佳。此例雙足在踝水平的創傷性切斷伴傷口蠅蛆病患者的嘗試性治療取得了滿意的效果，值得臨床上進一步推廣。

3 討論

雙足在踝水平的創傷性切斷伴傷口蠅蛆病治療原則是最大限度地保留其肢體的形態，力爭使肢體恢復病前功能要求，恢復完美生活質量。通過分析研究本例患者的整個病程，為達到對此類患者滿意的治療效果，在整個治療環節，應該抓住以下諸多要點：①患肢切斷傷在現代高速發展的經濟社會中常有發生，是創傷科及骨科醫師常常面對的醫療病患，但合并創傷性蠅蛆病病人偶見，常常發生于偏遠地區及流浪人群中，是基層醫院必須面對的。因此應首先提高全民預防意識，形成社會共識，清除蠅的孽生場所，減少肢體創傷，一旦創傷發生及時就近就醫，防止皮膚及組織創傷后潰瘍形成，完全阻止組織腐爛，切斷蠅蛆病發生發展。②創傷合并蠅蛆病治療時，首先要了解蠅的生活史，蠅的整個生活史所需時間在30℃時為10～13 d，20℃時為24～27 d。創傷性蠅蛆病的治療監測時限最少為1月，1個月后連續監測無明顯蟲體結節及蟲體排出，才能進入二期手術期。③創傷合并蠅蛆病時，創面常合并細菌感染，治療時必須做組織細菌培養及藥敏試驗，依此給予敏感抗生素，最好聯合應用兩種敏感藥物（依據感染細菌情況酌情選擇）。④肢體切斷合并蠅蛆病患者治療前患者處于惡病質狀態，身體機能低下，治療時注意加強營養飲食，聯合內科調整患者整個身體機能，完全恢復患者身體多器官功能及基礎體能，為二期手術打好良好的體能基礎。⑤抗細菌感染、抗蠅蛆感染治療時，創傷創面組織清創要徹底，不留任何壞死組織，麻醉以局麻首選，清創徹底同時注意保護殘端組織中動靜脈殘留，血管保留越多，組織生命力越強，還能防止大出血。⑥一期治療過程中抗過敏藥物的應用，防止死亡蟲體引起組織及全身過敏發生，應用內服抗組胺劑或潑尼松，止痛、止癢，減輕病人痛苦。⑦肢體創傷合并蠅蛆病患者治療二期截肢術較一期殘端清創、修補截肢術更安全、可靠。雖然延長了一期治療周期，附加患者二次手術風險，但明顯降低二期截肢術術后感染，死亡風險，減少術后治療周期，一期患者身體機能儲備及清創為二期術后切口愈合提供良好條件，促進切口一期愈合，加快術后恢復，為假肢的安裝佩戴提供良好殘肢斷端。⑧肢體切斷傷合并蠅蛆病二期手術截肢時截肢平面的選擇，需要做到“截肢平面越遠功能越好”與“截肢平面越近并發癥越少”這兩方面的平衡。⑨術前、術后患肢功能鍛煉很重要，完全決定術后患肢功能恢復程度，其衡量標準為“人體關節正常活動范圍”。⑩借助假肢三期功能恢復期，患肢假體制作，佩戴和假肢佩戴后肢體功能的康復鍛煉，是由社會工作者，職業治療師，職業顧問聯合完成，僅依靠住院期間康復是不夠的。

4 總結

此例肢體創傷性切斷伴創面傷口蠅蛆病患者嘗試性治療療效滿意，患者后期隨訪蠅蛆病沒有再發作，創面術后無不良并發癥，借助假肢行走正常，患者生活完全自理，完全達到此種疾病的治療原則。此類疾病臨床實踐病例稀少，筆者將此例患者的整個治療過程完全呈現，提供必要的治療要點，在此類疾病的診療中為廣大基層醫療工作者開啟了一扇門。

[1]董景五.損傷、中毒和外因的某些其他后果.疾病和有關健康問題的國際統計分類[M].2版,北京：人民衛生出版社，2008：737.

[2] 董景五.某些傳染病和寄生蟲病.疾病和有關健康問題的國際統計分類[M].2版,北京：人民衛生出版社,2008：139.

[3]李新艷、張花蓮.中藥外用輔助治療56例脛骨創傷性骨髓炎后遺骨質皮膚缺損[J].中國骨與關節損傷雜志，2010,25（10）:112-113

[6]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.截肢、假肢與支具·實用骨科學[M].3版. 北京：人民軍醫出版社.2009：2125-2126.

[5]（美）卡內爾（Canale，S.T）,（美）貝蒂（Beaty，J.H）原著者；王巖、唐佩福譯.截肢、感染、腫瘤.坎貝爾骨科手術學[M].12版. 北京：人民軍醫出版社.2015：587-589.

[6]李雍龍、管曉紅.蠅 .人體寄生蟲學 [M].6版.北京：人民衛生出版社.2004：240-245.

[7]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.人體正常活動范圍.實用骨科學[M].3版. 北京：人民軍醫出版社.2009：2195-2203.