十二指腸球部腸腺腺瘤伴神經內分泌微小瘤1例

潘玉林，謝 蘊，謝曉利

十二指腸球部腸腺腺瘤伴神經內分泌微小瘤1例

潘玉林，謝 蘊，謝曉利

十二指腸腺腺瘤；神經內分泌微小瘤；病例報道

患者男性，68歲，因腹脹不適就診，胃鏡示十二指腸球部直徑約0.8 cm息肉(圖1)；9個月后入院行內鏡黏膜下剝離術，見十二指腸球部后壁有一直徑0.8 cm的帶蒂息肉，予靜脈曲張注射針注射1 ∶10 000腎上腺素生理鹽水后，予息肉勒除器依次電凝電切摘除息肉，創面氬氣刀修復，予鈦夾5枚夾閉創面，無滲血，手術順利。術后標本送病理檢查。

病理檢查 眼觀：灰紅色橢圓形腫物1個，直徑約0.8 cm，蒂部直徑0.4 cm，切面灰紅、灰白色、質中。鏡檢：腫物表面被覆十二指腸黏膜，黏膜下十二指腸腸腺明顯增生，呈結節小葉狀結構，增生的Brunner腺形態正常，腺體細胞無明顯異型，結節周圍由纖維組織及黏膜肌圍繞；部分區域間質中見一大小0.1 cm×0.2 cm不規則結節，呈多灶性巢團狀及小腺管狀排列，并呈浸潤型生長，細胞具異型性，瘤細胞呈短梭形或卵圓形，胞質弱嗜酸性，細胞核圓形、卵圓形，大小一致，染色質細膩淡染，細顆粒狀，分布均勻，核分裂象少見(圖2)。免疫表型：巢團狀及小腺管狀細胞團細胞Ki-67增殖指數約1%，ChgA(圖3)、Syn、CD56、CK7和CK19均(+)。

圖2 黏膜下十二指腸腸腺小葉狀增生，并有纖維分隔；圖片下側為神經內分泌微小瘤組織 圖3 神經內分泌微小瘤ChgA強陽性，Benchmark VENTANA全自動免疫組化儀

病理診斷：十二指腸球部腸腺腺瘤伴神經內分泌微小瘤，蒂部未見病變累及。

討論 十二指腸腺腺瘤，又稱Brunner瘤(Brunner’s gland adenoma)和息肉樣錯構瘤(polypoid hamartoma)，是罕見的十二指腸良性息肉樣結節性病變，好發于30～60歲，無明顯性別差異[1]，患者一般無明顯癥狀或輕微不適，但瘤體如果較大，則可出現消化道梗阻、出血等非特異癥狀。組織學上，十二指腸腸腺腺瘤表現為十二指腸腸腺呈結節小葉狀、彌漫性和腺瘤樣增生，伴有導管和散在間質成分，小葉間有纖維間隔，表面十二指腸黏膜上皮常常糜爛；增生的腸腺組織保留正常腸腺結構及細胞學特征，腺體排列密集，細胞核增大重疊，核分裂象罕見。

消化道神經內分泌細胞增生是神經內分泌細胞的一種非腫瘤性非自主性增生，導致細胞的單位數量及總體數量增加[2]。增生性神經內分泌病變分為從單純性增生或彌漫性增生、線性增生、微結節樣增生、腺瘤樣增生、非典型性增生，最后進展為黏膜內或浸潤性類癌。非典型性增生是發展成類癌的交界性病變，表現為腫瘤性結節擴大融合，細胞出現異型性，并伴有微小浸潤，間質纖維反應，但此時腫瘤組織直徑仍應小于0.5 cm，通常又稱為神經內分泌微小瘤(neuroendocrine tumorlet)或類癌型微小瘤(tumorlets of carcinoid type)；而直徑大于0.5 cm的稱為類癌(高分化神經內分泌腫瘤，G1)[3]。發生于十二指腸腸腺的神經內分泌微小瘤與類癌組織學結構相似，表現為瘤細胞中等大小，核圓形、卵圓形，居中，胞質較豐富或透亮，核分裂象罕見，異型性不明顯。瘤組織結構形態呈實性巢狀、小梁狀或緞帶狀或呈腺泡狀、小管狀或菊形團樣結構；瘤巢間血竇常較豐富，一般無壞死。免疫組化染色示神經內分泌標記NSE、ChgA、Syn、Leu7等可呈不同程度陽性反應，并可同時表達胺及肽類激素，如ACTH、GH、胃泌素(gastrin)、胰多肽、降鈣素等。發生于十二指腸的神經內分泌腫瘤非常罕見，約占消化道神經內分泌腫瘤的5.7～7.9%[4]。而十二指腸腸腺腺瘤伴神經內分泌腫瘤病例極為罕見，2015年Wei等[5]首次報道1例67歲女性患者的胃神經內分泌癌合并有十二指腸腺腺瘤，而本例患者為十二指腸腺腺瘤內伴發神經內分泌微小瘤成分，文獻尚未見類似報道。

十二指腸腸腺腺瘤及發生于十二指腸腸腺的神經內分泌微小瘤的病理診斷并不困難，但其臨床表現缺乏特征性，術前往往診斷為息肉樣病變。十二指腸腸腺腺瘤的鑒別診斷主要與發生在十二指腸黏膜上皮的腺瘤或息肉鑒別，包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、炎性息肉等息肉樣病變鑒別，同時也要與發生于黏膜下少見腫瘤鑒別，包括黏膜下脂肪瘤、黏膜下平滑肌瘤、胃腸道間質瘤、異位胰腺等腫瘤或瘤樣病變鑒別，但由于組織形態較為特異，鑒別并不困難。十二指腸腸腺的神經內分泌微小瘤主要與類癌鑒別，兩者組織形態及免疫標記相似，但神經內分泌微小瘤較小，一般直徑小于0.5 cm；同時還要與普通腺癌鑒別，腺癌組織形態可呈腺泡狀、小梁狀、條索狀結構，但不表達神經內分泌標志物，并且細胞異性性明顯，核分裂象多見。

十二指腸腸腺腺瘤為良性腫瘤或瘤樣病變，神經內分泌微小瘤雖然為浸潤型生長，但基本為偏向良性的腫瘤，經手術切除一般不復發，預后良好。

[1] Rosai J. 阿克曼外科病理學[M]. 鄭 杰, 譯. 10版. 北京: 北京大學醫學出版社, 2014:686-687.

[2] Solcia E, Bordi C, Creutzfeldt W,etal. Histopathological classification of non-antral gastric endocrine growths in man[J]. Digestion, 1988,41(4):185.

[3] Fenoglio-Preiser C M. 胃腸病理學[M]. 回允中, 主譯. 3版. 北京:北京大學醫學出版社, 2011:1106.

[4] Bosman F T, Carneiro F, Hruban R H,etal. 消化系統腫瘤WHO分類第四版(上冊)[M]. 崔全才, 孟宇宏, 王魯平, 譯. 北京: 診斷病理學雜志社, 2012:132.

[5] Wei J M, Zhang Z Z, Shen Y Y,etal. A rare gastric neuroendocrine carcinoma coexisting with Brunner’s glandadenoma: a case report[J]. Oncol Lett, 2015,10(3):1251-1254.

時間：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1016.076.html

上海市閔行區中心醫院/復旦大學附屬閔行醫院病理科，上海 201199

潘玉林，男，副主任醫師。Tel: (021)64923400-2604， E-mail: panyl10055@sina.com

R 735.3

B

1001-7399(2017)02-0231-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.034

接受日期：2016-11-29