甲亢藥物治療的十個問題

解放軍404醫院內分泌科主任醫師　李長玉海軍威海干休所主治醫師　于松明

甲亢患者經常會問醫生他巴唑和丙硫氧嘧啶在作用機制、不良反應、用藥方法等方面有何不同。本文針對這些問題做一簡要介紹。

1.作用機制他巴唑和丙硫氧嘧啶的作用機制基本相同，皆能抑制促甲狀腺激素受體抗體形成，抑制甲狀腺內過氧化物酶活性，從而阻止甲狀腺內酪氨酸碘化合成甲狀腺素，同時在外周組織中抑制T4變為T3，使活性較強的T3含量降低而達到治療甲亢的目的。他巴唑作用較丙硫氧嘧啶強，奏效快且代謝慢，維持時間長。

2.不良反應他巴唑不良反應率約7.1%。其中，粒細胞缺乏癥是治療過程中引起的最嚴重并發癥，發生率為0.1%～0.3%，患者如果出現咽痛、發熱、全身不適等癥狀，應迅速到醫院檢查；皮疹發生率約5.0%。丙硫氧嘧啶引起的不良反應有頭痛、關節痛、唾液腺和淋巴結腫大以及胃腸道反應；也有皮疹、藥熱等過敏反應；粒細胞缺乏癥發生率0.4%，一般在藥物治療2～3個月內發生。

3.藥物用法兩種藥物的用法基本相同，目前常用的有三種。

（1）經典服藥法口服他巴唑，待癥狀緩解，T3、T4恢復正常后減量，之后可給予維持量。口服丙硫氧嘧啶1.5～2年。若常規劑量治療4～6周，T3、T4不降低，則需要增加藥量。假如加大藥量仍無反應，需聯用糖皮質激素或者盡早施行放射性碘或手術治療。

（2）小量一次法因為他巴唑在甲狀腺內的有效濃度可持續24小時以上，每日一次頓服即可，待癥狀緩解，T3、T4恢復正常后減量，維持1.5～2年。此法目前常用，只適用于他巴唑。

（3）劑量恒定法整個療程中抗甲狀腺藥物劑量不變。即他巴唑或丙硫氧嘧啶分3次口服，治療4～8周，復查甲狀腺功能，若T3、T4已正常，為了預防甲狀腺功能減退，需加用甲狀腺素片，服藥半年后停藥。此法可減少就診次數和藥物性甲減的發生率，但復發率高。

4.服藥次數每日口服一次他巴唑，既可有效抑制甲狀腺激素的合成，也可阻滯甲狀腺自身抗體的產生，具有方便、不良反應小等優點。丙硫氧嘧啶在甲狀腺內濃度遠低于他巴唑，因此需多次給藥。

5.飲食影響低碘飲食對治療相對碘缺乏的區域的患者效果更佳。甲亢患者以吃無碘鹽為好。

6.復查時間抗甲狀腺藥物治療4～6周，復查甲狀腺功能，此時，大多患者可以緩解。服甲基硫氧嘧啶者可能需要更長時間才能將T3、T4控制到正常范圍，甚至有12周才達到控制目標的。甲狀腺功能正常后，需每2～3個月隨訪一次，以后改為每6個月隨訪一次。

7.甲狀腺功能恢復促甲狀腺激素（TSH）恢復比較慢，即使T3、T4已經正常，TSH的恢復可能需數月之久。

8.甲亢復發甲亢復發大多在停藥后3～6個月，復發率在13%～80%。如果一年沒有復發，以后需每年復查甲狀腺功能一次。

9.停藥指征經過初期抗甲狀腺藥治療，癥狀控制，T3、T4和TSH恢復正常，一般需1～2個月。但甲亢的治愈有賴于下丘腦-垂體-甲狀腺軸和免疫系統功能的恢復，需要時間較長。甲亢的治療應以“免疫指標緩解”為目標，所以，需治療18個月以上，待癥狀消失，甲狀腺縮小，血清T3、T4、TSH均正常，特別是甲狀腺刺激抗體（TSAb）或TSH受體抗體（TRAb）轉陰時，方可停藥，否則復發率高。

10.療程與緩解率有資料顯示，藥物療程每延長1年，甲亢緩解率增加25%。因此，療程應該在1.5年以上。