用RLU與URS對經ESWL治療失敗的輸尿管上段結石患者進行治療的效果對比

段曉明，劉百成，王旺龍

(山西省呂梁市人民醫院泌尿外科，山西 呂梁 033000)

輸尿管結石是泌尿外科臨床上的常見病和多發病。進行體外沖擊波碎石術(ESWL)是目前臨床上治療該病的首選方法[1-2]。不過，用該手術治療后，部分患者可出現碎石失敗的現象，需接受其他手術治療。以往臨床上常用輸尿管切開取石術對經ESWL治療失敗的輸尿管上段結石患者進行治療[3]。近年來，隨著泌尿外科微創醫學的發展，輸尿管切開取石術逐漸被后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(RLU)、輸尿管鏡取石術(URS)及經皮腎鏡取石術(PCNL)等微創手術所取代。本文以山西省呂梁市人民醫院泌尿外科收治的86例經ESWL碎石失敗的輸尿管上段結石患者為研究對象，對比用RLU與URS對這類患者進行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2017年12月期間山西省呂梁市人民醫院泌尿外科收治的86例經ESWL治療失敗的輸尿管上段結石患者為研究對象。這些患者的納入標準為：1)經影像學檢查被確診患有輸尿管上段結石，其結石位于其腎盂輸尿管連接處以下、髂嵴平面以上。2)經ESWL治療失敗。其排除標準為：1)存在輸尿管狹窄或輸尿管梗阻的現象。2)患有嚴重的循環系統疾病或呼吸系統疾病。3)存在嚴重的凝血功能障礙或感染性休克。將這86例患者隨機分為觀察組和對照組(43例/組)。觀察組患者中有男性25例、女性18例；其年齡為32～61歲，平均年齡為(38.15±5.23)歲；其輸尿管結石的平均直徑為(1.9±0.5)cm。對照組患者中有男性24例、女性19例；其年齡為33～62歲，平均年齡為(37.33±5.42)歲；其輸尿管結石的平均直徑為(1.8±0.5)cm。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用RLU對觀察組患者進行治療。具體的治療方法為：1)對患者進行全身麻醉。2)待麻醉起效后，協助患者取健側臥位，在其第12肋與腋后線交點的下方做一個長約1.5 cm 的切口，用長彎鉤鈍性分離其肌肉層和腰背筋膜，推開其腹膜，擴大腹膜后的操作空間。3)分別將10 mm、5 mm的trocar置入患者髂前上棘與腋中線交點的上方和第11肋與腋前線交點的下方，沿著其腰大肌的內側尋找、分離存在結石的輸尿管段。4)切開患者的輸尿管壁，取出其中的結石。仔細尋找碎小的結石，并將其取出，防止出現結石殘留的現象。5)在患者的輸尿管內置入F4.7或F6雙J導管。6)用5-0號薇喬線無張力縫合患者輸尿管的切口，并在其輸尿管切口的周圍置入潘氏引流管。為患者留置導尿管，在治療結束1周后拔除。采用URS對對照組患者治療。具體的治療方法為：1)對患者進行持續硬膜外麻醉或全身麻醉。2)協助患者取膀胱截石位，經尿道為其置入輸尿管鏡。3)在直視下置入斑馬導絲，在導絲引導下將輸尿管鏡送到結石所在的位置。4)根據結石的具體情況進行取石。用異物鉗取出碎小的結石，用鈥激光將體積較大的結石打成直徑＜3 mm的細顆粒后，將其沖洗出患者的體外。5)在患者的輸尿管內放置 F4.7或F6雙J導管，并為其常規留置導尿管(在手術結束1周后拔除)。

1.3 觀察指標

治療結束后，觀察對比兩組患者手術持續的時間、住院的時間、術畢至下床活動的時間、術畢至胃腸功能恢復的時間、手術的成功率、碎石的成功率、發熱及排血尿等術后并發癥的發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件對本次研究中的數據進行處理，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組患者手術持續的時間、住院的時間、術畢至下床活動的時間及術畢至胃腸功能恢復的時間均長于對照組患者，但其手術的成功率和結石的清除率均高于對照組患者，其發熱及排血尿等術后發生率均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術相關指標的對比

3 討論

輸尿管結石可導致患者出現腎絞痛、腹痛及排血尿等臨床癥狀，甚至可導致其發生輸尿管感染及輸尿管梗阻。對該病患者進行病史詢問、體檢、化驗及影像學檢查基本可確診其病情。對該病患者進行治療的首要目標是解除其輸尿管梗阻的癥狀，清除其輸尿管中的結石，從而徹底治愈其病情。對于直徑小于2 mm的輸尿管上段結石，臨床上首選的治療方法是進行ESWL。該手術無需為患者進行特殊的術前準備，患者也無需其進行住院治療，且治療的費用較低、對患者機體造成的創傷較小。有調查資料顯示，約有70%～80%的輸尿管上段結石患者在經ESWL治療后，可獲得滿意的結石清除效果[4]。但也有部分患者在接受ESWL后可出現結石殘留的現象，嚴重者甚至可形成“石街”，導致其發生輸尿管完全梗阻等嚴重后果。另外，患者結石的質地堅硬、結石的CT值大于1000 Hu、手術醫生的操作水平不佳、患者存在肥胖的現象等都會降低EWSL的成功率。為經ESWL治療失敗的輸尿管上段結石患者選擇一種有效的手術方法十分重要。

URS是臨床上治療輸尿管結石的常用手術。用URS治療輸尿管結石具有患者住院的時間短、術后恢復的速度快等優勢。《輸尿管結石臨床診療指南》將該手術作為治療輸尿管下段結石的首選方案。有調查資料顯示，用該手術治療輸尿管上段結石時，結石的一次性清除率在80%～85%之間。而且，患者輸尿管結石的體積及CT值越大、其結石與輸尿管黏膜粘連的程度越嚴重，其結石的清除率就越低[5]。對于經ESWL治療失敗的患者來說，其輸尿管黏膜存在充血水腫的現象，其結石與輸尿管黏膜存在粘連的現象，故用URS對其進行治療可出現進鏡困難、無法到達結石所在部位等問題，導致結石逃逸、輸尿管穿孔等并發癥。而且，在進行URS的過程中，為了確保術野的清晰，需持續使用灌注液沖洗術野，這可使患者出現輸尿管及腎臟壓力過高的現象，導致其輸尿管中的炎癥物質被血液吸收，從而增加其發生膿毒血癥甚至感染性休克的風險，術后其也易出現排血尿及發熱等并發癥。

近年來，隨著腹腔鏡手術的廣泛應用，RLU成為臨床上治療輸尿管上段結石的常用術式。該手術具有對患者造成的損傷小、對其腸道功能的影響小、術后其恢復的速度快等優點。筆者認為，在使用RLU對經ESWL治療失敗的輸尿管上段結石患者進行治療時，需注意以下幾個方面：1)在為患者進行手術前，必須利用影像學檢查手段確定其輸尿管結石所在的位置。在進行手術的過程中，應準確辨認各解剖標志。在可能存在結石的部位使用無損傷鉗對患者進行操作，在確認其結石的位置后再切開其輸尿管壁。2)接受ESWL的患者其輸尿管可出現炎性改變，其輸尿管的組織可變脆，故在為其分離結石的遠近端、牽拉其輸尿管時，應避免因用力過大而導致其發生輸尿管撕裂或撕斷的現象。3)在患者手術結束前，為其選擇直徑適宜的雙J管，然后在導絲的引導下先將雙J管置入其輸尿管的遠端，再置入其輸尿管的近端，以確保雙J管的位置安放合適。必要時可使用X線機C型臂確認雙J管的位置。4)在為患者縫合輸尿管的切開段時，應確保輸尿管其不存在扭曲，并使用5-0號薇喬線間斷或連續無張力地縫合其輸尿管。

本次研究的結果證實，與使用URS對經ESWL治療失敗的輸尿管上段結石患者進行治療的效果相比，用RLU對這類患者進行治療的效果良好、安全性高，可提高其手術的成功率和結石的清除率高，降低其發熱及排血尿等術后并發癥的發生率。