子宮動脈MTX灌注栓塞在臨床治療子宮疤痕妊娠中的應用價值

胡沁松，蘇爾育（云南省昆明市第一人民醫院甘美國際醫院介入科，云南 昆明 650000）

子宮動脈MTX灌注栓塞在臨床治療子宮疤痕妊娠中的應用價值

胡沁松，蘇爾育
（云南省昆明市第一人民醫院甘美國際醫院介入科，云南 昆明 650000）

目的 研究探討子宮動脈MTX灌注栓塞治療子宮疤痕妊娠的臨床效果及應用價值。方法 選取93例行子宮動脈MTX灌注、栓塞治療的子宮疤痕妊娠患者作為研究對象，回顧分析患者的基本臨床資料以及治療效果、并發癥發生情況。結果 所有93例子宮疤痕妊娠的患者經子宮動脈MTX灌注、栓塞治療后，均成功止血，栓塞成功率為100%，止血效果徹底。術后，23例患者合并輕微并發癥，并發癥發生率為24.73%，經治療后均好轉。術后進行1～2個月的隨訪，月經均恢復正常，未見繼發性閉經或者卵巢早衰等情況的出現。結論 子宮動脈MTX灌注、栓塞治療子宮疤痕妊娠的臨床效果顯著，其屬于微創治療，麻醉風險低，不僅有良好的止血效果，而且并發癥的發生率低，安全性好，可以顯著降低子宮切除風險，盡可能保留患者的生育功能，值得臨床推廣應用。

子宮動脈MTX灌注；子宮動脈栓塞；子宮疤痕妊娠；應用價值

隨著近年來，育齡女性宮腔操作的增加和產科剖宮產分娩率的增加，術后子宮疤痕妊娠的幾率也越來越高。子宮疤痕部位妊娠是指孕婦的胚胎著床位置位于子宮下段剖宮產切口瘢痕處的情況[1]，是一種特殊類型的異位妊娠，存在大出血的風險，威脅女性的健康和生命。本文就93例子宮疤痕妊娠患者作為研究對象，分析子宮動脈MTX灌注、栓塞治療子宮疤痕妊娠的臨床效果，探討其臨床應用價值。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取云南省昆明市第一人民醫院甘美國際醫院2010年1月～2015年10月間收治的93例子宮疤痕妊娠患者作為研究對象，所有患者均采用子宮動脈MTX灌注栓塞治療。

回顧性分析患者的臨床資料，年齡23～42歲，平均年齡（33.5±3.1）歲；孕次1～4次，平均（2.1±0.5）次，有既往剖宮產史的患者63例，剖宮產次數1～3次，平均（1.2±0.5）次，有既往人工流產史的患者24例，流產次數0～5次，平均（2.1±0.6）次，有其他宮腔操作史的患者18例。患者距離上次剖宮產分娩（或宮腔操作）的時間為9個月～12年，平均（5.1±0.5）年。

了解患者的主要癥狀、臨床表現，可見所有患者均有過停經史，停經時間42～72 d，平均（54.9±2.3）d，停經后均有陰道不規則出血的表現（出血量＜200 mL）、淋漓不盡。患者入院后進行常規血HCG檢查，其結果范圍在8 023～32 819 mIU/L之間，平均(16 337.5±1 987.8)mIU/mL。

所有患者均不合并嚴重的心腦血管疾病和肝腎功能疾病，未見肺功能障礙、血液系統功能障礙的情況。

1.2 方法 所有患者均采用子宮動脈MTX灌注、栓塞治療。術前，對患者進行充分完整的檢查，確定其無碘過敏的情況。使用2%的利多卡因對患者實施局部麻醉，并采用Seldinger改良術做經皮右側股動脈穿刺，行選擇性腹主動脈插管，在腰3、4椎體水平的腹主動脈末端，經高壓注射器注入碘海醇造影劑25～30 mL，確定患者雙側子宮動脈走行，并充分顯示雙側髂內動脈及其分支的形態、走行、位置等情況。造影結束之后，超選擇性將導管分別插入雙側子宮動脈主干中，根據患者的體重注入相應劑量MTX（一般在100～200 mg之間），先注入半量MTX，將剩余的MTX與明膠海綿顆粒（直徑1 000～1 400μm之間）混合栓塞子宮動脈。完畢后經雙側髂內動脈造影復查，顯示患者的雙側子宮動脈消失為栓塞成功。手術結束后，拔管，并行局部加壓止血包扎（可用沙袋加壓6～8 h），保持臥床24 h。

栓塞術后72 h內，在超聲引導下實施刮宮術，并觀察其影像學變化，檢測患者的血HCG水平，做好術后感染預防工作和栓塞并發癥預防工作。為減輕栓塞反應，可以選擇通過靜脈推注地塞米松、口服消炎痛等治療[2]。對合并劇烈疼痛的患者可給予相應的止痛鎮靜類藥物。

1.3 統計學方法 本次實驗數據采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有93例子宮疤痕妊娠的患者經子宮動脈MTX灌注、栓塞治療后，均成功止血，栓塞成功率為100%，止血效果徹底。刮宮術后對患者的血清HCG水平進行檢測，治療前的HCG值為（16337.5±1987.8）mIU/mL，治療后的HCG值為（394.9±56.2）mIU/mL，治療前后對比，均明顯下降，與治療前的比較差異有統計學意義（t=239.108，P＜0.05）。將刮宮術后的刮出物送病理檢查，結果顯示均為早期胎盤組織。對患者進行陰道超聲檢查，可見子宮前峽部的包塊顯著縮小，且包塊周圍血流量減少。

觀察患者術后的并發癥發生情況，可見23例合并輕微并發癥，發生率為24.73%：其中，6例患者合并腰骶部、腿部或者臀部疼痛，但未見肢體活動障礙，可在術后3～7 d內自行緩解；12例患者有體溫升高表現，術后3～8 d內恢復正常；3例患者有尿潴留發生，經對癥處理好轉；1例患者合并右下肢肌間靜脈血栓形成，經治療后好轉；2例患者合并MTX引起的藥物性肝損害，經對癥治療恢復正常。無一例患者有后遺癥發生。

患者均保留生育功能，住院時間在5～9 d，平均（7.1± 1.0）d。

術后進行1～2個月的隨訪，月經均恢復正常，未見繼發性閉經或者卵巢早衰等情況的出現。

3 討論

疤痕妊娠，是指有過剖宮產史的女性在再次妊娠的時候，孕囊著床在子宮原疤痕處，常導致的陰道大量流血以及晚期的子宮破裂，其兇險程度不亞于宮外孕，是產科醫生最頭痛的問題之一[3]。現在醫學上的剖宮產手術大多數采取的是子宮下段（子宮下半部）橫切口，而正常情況下胎兒著床的位置應該是子宮底（子宮的上半部），這個部位子宮的組織是正常的，一般不會有問題。但如果產婦在接受第一次剖宮產時由于胎位的問題，采取的是“古典式”剖宮產（切口是縱向的，跨過整個子宮），那么發生“疤痕妊娠”的機會就會相對高一些[4]。子宮疤痕妊娠的女性常合并胎盤植入等多種問題，還有可能出現子宮破裂，并造成難以控制的大出血，嚴重情況下，需要實施子宮切除術，女性生育能力完全喪失，部分患者甚至因此喪命。加上疤痕妊娠的誤漏診率較高，一旦處置不當，會給育齡女性及其家庭帶來巨大痛苦。選擇合適的治療方式對患者具有十分重要的意義。

本文93例子宮疤痕妊娠患者采用了子宮動脈MTX灌注、栓塞治療，并獲得了顯著的臨床治療效果。一方面，MTX作為一種抗葉酸代謝藥物，可以在細胞S期發揮作用，抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸以及嘌呤核苷酸的合成，殺死滋養細胞，導致妊娠部位血管數量減少，胚胎缺氧缺血，再經子宮動脈栓塞處理，則可以通過局部血小板迅速凝集形成血栓之后，阻斷胚胎血供，有效止血的同時，進一步促進胚胎缺氧缺血，并致變性壞死。術中采用局部麻醉，風險低，不僅有良好的止血效果，而且其屬于微創治療，術后并發癥的發生率低，少數合并疼痛、發熱的患者均可自行好轉，合并藥物性肝損害、下肢肌間靜脈栓塞、尿潴留等的患者也可經對癥治療快速緩解，治療安全性好。本文93例患者中，無一例因大出血切除子宮切除的患者，保留了患者的生育功能，隨訪期也無繼發性閉經或者卵巢早衰發生，中遠期效果好，值得臨床推廣應用。

[1] 趙煒.子宮動脈栓塞術及局部灌注化療在剖宮產疤痕妊娠治療中的應用[J].黑龍江醫藥,2013,26(5):920-921.

[2] 李發中,關文華,岳清芬,等.MTX灌注聯合UAE治療剖宮術后子宮疤痕妊娠引發大出血的療效評價[J].中國傷殘醫學, 2013,21(8):197-199.

[3] 程霞,孫秀靜,汪霆,等.雙側子宮動脈氨甲喋呤灌注加栓塞術在特殊部位妊娠的應用[J].中外健康文摘,2013,10(12):5-6.

[4] 梁寶權,鄭艾,李春梅.203例剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析[J].實用婦產科雜志,2011,27(5):391-393.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.077