無C型臂監控帶鎖髓內針手術治療脛骨骨折34例

郭長青，李志剛，潘建濤（河北省固安縣人民醫院骨科，河北 固安 065500）

無C型臂監控帶鎖髓內針手術治療脛骨骨折34例

郭長青，李志剛，潘建濤
（河北省固安縣人民醫院骨科，河北 固安 065500）

目的 探討基層醫院無C型臂X線電視監控系統開展交鎖髓內針治療脛骨干中1/3段骨折的可行性。方法 回顧4年來無C型臂X線電視監控系統應用交鎖髓內針治療脛骨干中1/3段骨折34例臨床資料，總結其操作方法。結果 34例手術順利，手術時間平均70 min,術中出血平均約200 mL，全部獲得隨訪，隨訪時間平均9個月(4～18個月)，平均愈合時間16周(10～36周)，1例經二次手術后愈合。1例向內側成角在5～10°,1例向后側成角在5～10°，1例鎖釘斷裂，2例鎖釘松動，經保守治療骨性愈合，按Joher-Wruh評分標準評定療效，33例獲得優良的結果。結論 在基層醫院，沒有術中影像監視等設備情況下，只要正確操作，術后及時隨訪，仍可開展交鎖髓內針治療脛骨干中1/3段骨折。

交鎖髓內針；脛骨干中1/3段；骨折；內固定

脛腓骨是全身長管狀骨中骨折發生率最高，約占全身骨折的13.7%[1]，由于營養血管位于脛骨中上段，脛骨全長內側1/3面僅位于皮下軟組織覆蓋,局部血運不良，故脛骨中下1/3骨折延遲或不愈合的發生率較高。采用交鎖髓內針治療脛骨骨折具有易閉合復位、保護了脛骨軟組織合頁、操作簡單，術后能使患者早期活動和負重，相對愈合率較高等優點，應用已越來越廣泛，帶鎖髓內針在近20年中逐漸成為治療脛骨干中部骨折的首選治療方法。但基層醫院條件及設備落后，限制了先進的治療方法的應用。河北省固安縣人民醫院2012年1月～2015年4月期間應用無C型臂監控的帶鎖髓內針方法手術治療脛骨中1/3段骨折34例，療效滿意，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組34例患者中，男23例，女11例；年齡18～59歲，平均年齡（37.00±5.25歲，致傷原因：交通傷11例，砸傷8例，高處墜落傷7例，扭傷8例，均為中1/3段閉合性新鮮骨折。按Johner和Wruhs脛骨骨折分型：簡單型骨折20例，蝶型骨折13例，粉碎性骨折1例。其中脛腓骨雙骨折28例。腓骨上2/3骨折14例,腓骨下1/3骨折14例，脛骨多段骨折1例。

1.2 手術適應證及時機 所有骨折在受傷后24 h內或7～14 d接受手術。在無手術禁忌證的情況下盡早手術治療，不能在24 h內手術的患者對骨折給予抬高患肢，跟骨骨牽引，踝關節及足趾主動屈伸活動，消腫藥物等治療，待腫脹消退，皮膚出現皺褶，如有張力性水泡，待干癟后手術，但不易超過傷后2周。

1.3 術前準備 （1）術前拍攝患者健側脛腓骨全長正位X線片，測量脛骨長度及髓腔直徑，以便術中選擇合適的主釘及鎖釘；（2）備厘米刻度尺1把；（3）備國產空心交鎖脛骨髓內針，型號齊全，髓內針一般選用直徑8～12 mm，長度240～320 cm。

1.4 手術方法 硬膜外麻醉，取仰臥位，對于腓骨上2/3段均保守治療；下1/3段骨折,13例做切開復位內固定術，以利用脛骨復位及骨折固定牢固。常規不使用氣囊止血帶，屈髖屈膝，腘窩區需放足夠的襯墊子支托股骨，采用髕骨下縱切口,長6～8 cm，縱行劈開髕韌帶，向兩側牽開，顯露脛骨上段前緣斜面，直視下選好進針點，用髓內針作模板，于進針點順髓內針近端角度方向打入1枚2.0 mm長克氏針，深度穿過骨皮質下8～10 cm，用8 mm空心軟鉆順克氏針方向旋轉至穿透骨皮質，開口成功，取出克氏針，術中注意保護膝部軟組織。一名助手用肘關節套住患膝腘窩部，另一名助手一手握住前足，一手把握足跟部，沿脛骨長軸作對抗牽引，糾正重疊及成角畸形，術者兩手在骨折斷端通過端提、分骨擠按、搖擺等手法復位，助手持續牽引維持骨折復位后位置，自脛骨開口處向骨折近端髓腔插入8 mm髓內針，逐漸通過折端達到骨折遠端，術中通過對骨折處異常活動的檢查決定髓內針是否在髓腔內，肯定髓內針在髓腔內后，順髓內針插入導針，拔出髓內針，逐步擴髓后，再次自脛骨近端順導針用力旋轉插入相應型號髓內針至骨折遠端，不能使用暴力垂直擊打，避免造成骨質劈裂，髓內針選擇直徑比髓腔擴大器小1號[2]，所需交鎖釘的長度要求深度達踝關節平面以上2 cm，釘尾應與脛骨骨皮質相平，拔出導針，通過測量及手感觸摸骨性標志判斷肢體長度及是否存在旋轉，判斷骨折復位達到要求標準是內外翻＜5°，前后成角＜10°，短縮1 cm以下，不能存在分離[3]，用髂前上棘與足的Ⅰ、Ⅱ趾間連線通過髕骨的情況來檢查糾正旋轉畸形[4]，復位成功后安裝交鎖釘瞄準器，先安裝骨折遠端鎖釘，用導針在空心髓內針腔內移動的方法驗證鎖釘是否在鎖釘孔內，若骨折斷端有分離畸形，可用拔釘器輕輕回敲糾正骨折分離，最后更換近端瞄準器，鎖定骨折近端。縫合切口結束手術。若不能閉合復位、分離或骨片嵌插，可補充小切口予以切開復位。

1.5 術后處理 術后常規使用抗生素3～5天預防感染，抬高患肢、消腫等治療，不需要外固定，術后次日即可進行膝、踝關節屈伸活動，對于橫斷的穩定骨折患者術后1～2周可扶雙拐完全負重行走；粉碎性骨折的患者術后可扶雙拐部分負重行走，根據復查X線片有明確骨痂形成后方可完全負重行走，一般為6～8周。術后1～1.5年，骨折堅強愈合后拔除所有內固定[4]。

1.6 觀察指標與療效評價標準 骨折臨床愈合標準依據X線結果,定義為在正側位片中的4個皮質中至少有3個皮質可見連續性骨[5]；患肢按脛骨骨折Joher-Wruh評分標準評定療效[6]。

2 結果

2.1 隨訪情況 隨訪時間4～18個月,平均9個月，每月復查拍片1次，并指導功能鍛煉。術后10周32例患者出現少量骨痂，5例無明顯骨痂。術后14周30例患者局部無壓痛、縱向叩擊痛及反常活動，下肢不扶拐連續步行3 min，并不少于30步，基本達到骨折臨床愈合。

2.2 臨床療效 36例脛骨1/3中骨折全部獲得骨性愈合,平均愈合時間16周(10～36周)。1例骨不愈合,為多段脛骨骨折合并腓骨上2/3骨折，術后20周時脛骨骨折端無明顯骨痂生成,腓骨2/3骨折處骨折線消失，畸形愈合。于術后22周行脛骨骨折不愈合切開取髂骨植骨術,切除骨折端瘢痕組織后，術中查脛骨固定不穩定,于脛骨前外側給予3.5 mm有限接觸加壓接骨板固定同時取髂骨植骨。植骨手術后4個月完全骨性愈合。本組1例向內成角5＞10°，1例向后側成角5＞10°,余32例在正側位X片測量成角均＜5°。1例鎖釘斷裂，2例鎖釘松動，經保守治療骨性愈合，功能恢復好。術后踝關節活動范圍與健側比較，均在0～10°,平均5°。優21例，良12例，一般1例，差0例，優良率達97.5%。

3 討論

3.1 脛骨全長內側1/3面位于皮下，前內側軟組織淺表，骨性標志觸摸明顯等這一解剖特點，通過“手摸心會”可以了解骨折斷端復位情況，為無C型臂X線電視監控系統開展交鎖髓內針治療脛骨干骨折提供了理論基礎。手術時間我們主張在傷后2小時內或無明顯腫脹之前，若軟組織腫脹嚴重則影響復位。對于不能在24小時內手術的患者給予跟骨骨牽引并抬高患肢，踝關節及足趾主動屈伸活動，消腫藥物等治療，待腫脹消退，皮膚出現皺褶，如有張力性水泡，待干癟后手術，但不易超過傷后2周。這樣有利于手法復位、降低感染、骨筋膜間室綜合癥的發生率。

3.2 無C型臂監控的帶鎖髓內針手術治療脛骨骨折只適用于中1/3段骨折的治療。脛骨全長位于皮下，周圍軟組織少，滋養血管少且位于中上1/3處，所以中下1/3段骨折易造成骨折遠端血運不良，出現骨折的延遲愈合或不愈合。同時，由于脛骨周圍肌肉和肌腱的附著少且不平衡，易造成骨折移位，且骨折不穩定，對于有移位的脛骨骨折選擇非手術治療時，考慮到復位質量及活動范圍其愈后較差，絕大多數病例中，脛骨干不穩定和有移位的骨折應行手術內固定治療[7]。對于脛骨中1/3段骨折切開復位鋼板螺釘內固定存在一些問題：鋼板固定過程中需要對脛骨周圍軟組織及骨膜廣泛剝離，破壞了骨骼的血運，影響骨折愈合，脛骨內側位于皮下，承受腫脹的能力差，鋼板占用骨筋膜腔內一定的容積,尤其在合并腓骨下1/3段骨折時，腓骨需要切開復位內固定時,容易發生皮膚的壞死、骨筋膜間室綜合癥等鋼板帶來的并發癥[8]。交鎖髓內釘治療脛骨骨折具有出血少軟組織暴露少、創傷小，并可提供良好的穩定性，保護了骨折周圍的血供，有利于損傷骨的再血管化及外骨膜骨痂的形成，使骨折更易愈合[9]，最小程度降低骨折端軟組織及骨膜血供的再次損傷，為骨折的愈合提供了可靠的生物學基礎。交鎖髓內針理論上適合于脛骨結節以下至踝關節上4cm左右的所有脛骨閉合性骨折[7]，隨著髓內針不斷改進、影像監控設備的發展以及醫生手術技術經驗的不斷提高,帶鎖髓內針治療脛骨骨折的范圍逐漸擴大，可以應用于更高或低位的骨折,實踐中最適合脛骨中1/3段骨折；脛骨近端與遠端1/3段不穩定骨折，無論是否累及關節面，采用鋼板固定都是最佳選擇[7]，即使可以應用髓內針，需要先進的設備、器械及豐富的經驗，所以無C型臂監控的帶鎖髓內針手術治療脛骨骨折只適用于中1/3段骨折的治療。

3.3 脛骨骨折多為脛腓骨雙骨折,對于腓骨治療，學術界一致認為腓骨上2/3骨折一般沒有手術治療的必要，對于腓骨下1/3的骨折是否需要手術治療,需要綜合考慮以下幾個方面因素：（1）腓骨骨折是否影響踝關節的穩定；（2）腓骨骨折周圍皮膚條件能否行內固定術；（3）脛腓骨骨折固定順序。判斷腓骨骨折是否影響踝關節的穩定，需要醫生判斷腓骨骨折是否屬于踝關節骨折,一般旋轉暴力受傷，腓骨骨折常合并踝關節損傷，骨折線呈螺旋型或長斜型，再有脛骨骨折如合并有踝關節的內踝、后踝等損傷，腓骨骨折就屬于踝關節骨折，那么腓骨骨折就影響踝關節穩定性；脛腓骨骨折線在同一平面，多為直接暴力所致，骨折線橫斷，對踝關節穩定性無影響。腓骨固定對于脛骨穩定有一定作用，帶鎖髓內針固定脛骨，不占用骨筋膜腔內的容積，為切開復位固定腓骨放寬了手術指證，但局部軟組織條件更重要。脛骨和腓骨都需要固定時的順序,多數醫生傾向于先固定腓骨[9],便于恢復長度和力線，可以對脛骨復位提供指導[10]。作者同意這個觀點。但如果腓骨骨折屬于粉碎性而脛骨骨折屬于簡單骨折，可以先復位并固定簡單的脛骨骨折,因腓骨骨折不能解剖復位，不能為脛骨復位提供恢復長度和力線的參考，可以避免因腓骨復位不佳帶來脛骨復位困難。

3.4 交鎖髓內針是否擴髓仍是目前臨床上仍有爭論。本組病例均采用了擴髓治療，認為擴髓后可以增加針與髓腔內壁的接觸面積和接觸精確度，提高骨折復位準確性及固定的力學穩定性，也避免插針困難或骨劈裂，能夠選擇足夠粗度的髓內針來替代骨折部位的功能，擴髓的骨屑在骨折處有植骨作用，并且提高瞄準器準確度。國內也有人提出，骨髓腔擴髓后可使骨膜血流量增加，擴髓后的骨碎屑可以誘導新骨的形成，促進骨折愈合[11]。但也應注意有些作者認為理論上擴髓可使骨內膜血管的破壞，使髓腔內壓力增高，擴髓產生熱造成骨壞死，脂肪或骨屑造成血管栓塞等不良影響，增加骨折不愈合率及發生肺脂肪栓塞幾率等可能。所以在臨床上適當擴髓，減少擴髓的不良影響。

3.5 手術注意事項。術前做充分準備，髓內釘的粗細一般比最后用髓腔銼小1 mm，髓內針長度為脛骨結節至內踝尖平面的長度減2～4 cm；初次用較細髓內針通過骨折部位達骨折遠端髓腔時有一定難度，手法復位后，通過對脛骨骨嵴觸摸，判斷骨折復位是否對齊，髓內針通過骨髓腔時有摩擦感，以此判斷髓內針是否在髓腔內，估計髓內針進針長度通過骨折斷端且骨折異常活動消失，表明髓內針完全進入骨折遠端，對粉碎性骨折，對于在不影響肢體長度的骨塊不要求完全復位。在手法復位及插釘過程當中，動作不可粗暴，插釘要旋轉前進，不可錘擊。遠端鎖定位置是否準確的判斷，我們采用的是空心髓內針，在無C型臂影像監控下，遠端鎖釘瞄準器安裝一定要精準，為了驗證遠端鎖釘是否穿過釘孔，可用導針在髓內針空腔內上下移動，觸及橫行鉆頭是否在鎖孔內，所以鎖釘安裝應依次由遠及近。利用上述方法去驗證鎖定位置是否正確，省時、減少射線的照射，且準確率很高。3.6 為了保證手術順利,術前充分的準備非常重要。首先,要在利用健側肢體測量決定將用髓內針的長度,其次,要確定是否需要固定腓骨。對脛骨多段骨折、軟組織腫脹骨性標志不明顯的做有限切開復位是較好選擇,避免脛骨閉合復位可能產生的畸形等,可以獲得滿意的治療效果。遵循以上幾點，可以使手術順利進行，無需術中影像監視及配套的骨科手術床，還避免醫務人員及患者長時間被射線照射，適宜在基層醫院推廣使用。

[1] 陸裕樸.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,1991:705.

[2] 榮國威.骨科內固定[M].北京:人民衛生出版社,1995:237.

[3] 王亦璁.骨與關節損傷[M].北京:人民衛生出版社,2004: 1067.

[4] 榮國威，王承武.骨折[M].北京:人民衛生出版社,2004: 1142-1154.

[5] Janssen KW,Biert J,Kampen A.Treatment of distal tibial fractures：plate versus nail[J].Int Orthop, 2007,31(5)：709–714.

[6] Tohnet R,Wruh O.Chassifictation of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fi xation[J].Clin Ortop,1983(178):7.

[7] 危杰，劉璠，吳新寶.骨科治療的AO原則[M].羅從風,譯.上海:上海科學技術出版社,2010：625–626.

[8] Tyllianakis M,Megas P,Giannikas D,et al.Interlocking intramedullary nailing in distal tibial fractures[J].Orthopedics,2000,23(8):805–808.

[9] Kukkonen J,Heikkila JT,Kyyronen T.Posteriormalleolar fracture is often associated with spiral tibial diaphyseal fracture:A Retrospective study[J].J Trauma,2006,60(5):1058–1060.

[10]羅先正,邱貴興.髓內針固定[M].北京:人民衛生出版社, 1997,45:71-94.

[11]Mosheiff R,Safran O,Segal D,et al.The unreamed tibialnailinthetreatmentofdistalmetaphyseal fractures[J].Injury,1999,30：83-90.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.059