我國城鎮職工醫療保險基金運行監管的法律制度探究

寧強

摘要：本文對我國城鎮職工醫療保險基金運行監管的法律制度進行了探究，指出其存在著監管基金的法制不健全、監管基金救濟途徑的權利不通暢和監管基金信息披露制度不健全的問題。并由此提出了解決的辦法和相應的法律對策。

關鍵詞：醫療保險 基金監管 法律制度 職工權利

中圖分類號：D92228文獻標識碼：A文章編號：1009-5349（2016）13-0076-01

近年來，隨著我國經濟形勢不斷變化，原有的城鎮職工醫療保險基金運行的法律監管暴露出不少問題，如何對醫療保險基金運行進行監管，已經提到了議事日程上。通過監管，可以使醫療基金健康運行，并使廣大人民群眾對于醫療保險制度重新樹立信心；通過提出、發現問題，可以為以后的立法提供現實根據；通過梳理具體問題，可以明確定位政府與市場的角色，讓醫療保險基金的運作更公平的同時也更加有效率。

一、監管城鎮職工醫療保險基金運行的法制存在漏洞

1.監管基金的法制不健全

我國目前有關醫療保險基金監管的法律法規基本上存在于一些“決定”或者“辦法”中，幾乎沒有關于如何對醫療保險基金及其監管的具體條例。有關職工醫療保險的法律層次較低，監管事項也較少，因而在執法尺度上沒有統一標準，基金運行的監管較為不便。

2.監管基金救濟權利的途徑不通暢

我國的民眾參保后，權利受到侵害一般有兩種情況：第一，用工企業找各種借口拒絕為勞動者繳納醫療保險金；第二，相關醫保機構對符合要求應予以報銷的費用不予報銷，或在辦理報銷過程中人為制造障礙。

權利救濟困難出現的原因有如下幾點：第一，一些地方政府為了政績的考慮，對一些大型企業的違反醫療保險規定的行為視而不見，更有甚者為招商引資，以降低醫療保險基金監管作為吸引的條件；第二，相對參保民眾而言，用工企業或醫保機構一般處于強勢地位；第三，在授理相關醫療保險基金的行政訴訟案件時，法院很可能會受到行政機關的壓力，而作出對參保民眾不利的判決。

3.監管基金信息披露的制度不健全

從目前我國的醫療保險基金監管現狀來看，基金監管很不透明。沒有任何一部法律對醫保信息的披露作出明確規定，在一些醫保經辦的單位，個別工作人員利用職務之便謀取利益，如同樣的病例可以給自己的家人、朋友多報銷。

二、解決并完善監管我國城鎮職工醫療保險基金運行的法律法規

1.建立三方制約機制

當今，醫療費用增速快、醫療資源過度消費是我國醫療保險基金支付面臨的兩大難題，欲從根源上解決之，必須建立醫、患、保三方的制約管理機制，并明確規定定點醫療機構的醫療服務范疇以及相對應的服務標準；第二，將醫療服務與藥品銷售分開，即建立醫藥分開核算、分別管理的制度，允許正規藥品公司合理競爭；第三，通過市場需求來對醫療技術服務定價，通過積極的競爭來改變原有的醫療服務格局；第四，制定科學合理的結算方式，基本信息對社會公眾公開，并使醫療機構時刻處于患者的監督之下。

2.增強醫療保險基金運行的預決算監管

科學合理的財務預算制度可以控制基金收支平衡，有效地保證法律規定的支出項目及時履行。基金的決算對于考核醫療保險基金在運行過程中是否嚴格按照計劃履行具有重要作用。因此，制定一部專門的《醫療保險基金預決算制度》是很有必要的。

3.建立獨立醫保基金運行監管機構

基于國情，我國城鎮職工的醫保基金運行大多是縣級統籌，但一般縣域層級不高，管轄范圍小，致使同級別的財政、審計等其他相關部門與醫療保險經辦機構之間的關系錯綜復雜，這很不利于基金的安全監管。為提高醫保基金運行的安全性，應逐步實現城鎮職工醫療保險的省級統籌，并建立獨立于行政部門之外的新機構，主要負責醫保基金的監管。

4.完善城鎮職工醫療保險基金運行的司法監督制度

第一，一旦城鎮職工醫療保險基金運行發生糾紛，一方是行政機關，一方是普通參保民眾，從民事主體地位考慮，是不平等的，應明確對醫療保險基金運行糾紛的訴訟應劃分到行政訴訟的行列，而不是民事訴訟；第二，我國應向發達國家學習相關經驗，從而完善立法，增加司法救濟的內容；第三，由于醫療保險有其獨有的運行過程和規則，具有一定的專業性，需培養一批精通醫療保險基金運行法律法規的法官；第四，具備專業知識的法官出現后，在人民法院行政庭增加專業的保險法庭，從而保障參保城鎮職工的利益。

參考文獻：

[1]職工醫療保險基金運行監管的法律制度探討[J]. 社會保障·社保論壇，2015（3）：132-133.

[2]夏斌.社會醫療保險風險因素分析及其綜合評價[J].西北大學學報，2013，10（4）：108-109.