“醫教結合”康復模式的意義、存在問題及其保證措施

趙曉杰，崔夢舒，丁相玲

(1.東北師范大學 心理學院，吉林 長春 130024；2.東北師范大學 人文學院，吉林 長春 130117)

“醫教結合”康復模式的意義、存在問題及其保證措施

趙曉杰1，2，崔夢舒1，丁相玲1

(1.東北師范大學 心理學院，吉林 長春 130024；2.東北師范大學 人文學院，吉林 長春 130117)

“醫教結合”是將醫療康復手段與特殊教育的方法進行有機結合，在尊重個體差異、個體需求基礎上開展的一種康復模式，是實現腦癱患兒康復的最佳方式，它使其全面發展成為可能。本文通過對“醫教結合”康復模式的意義與價值的分析，揭示我國當前“醫教結合”康復模式中存在的問題，提出引進教育康復內容與方法、銜接課程教學與康復研究、構建綜合康復服務體系的路徑，關愛和提升腦癱患兒的生命質量，促進其全面發展。

醫教結合；腦癱患兒；康復

當前國內對腦癱患兒的康復治療主要依賴醫療機構的專業康復，而醫療康復機構僅注重“醫”的康復手段，而缺乏教育康復的滲入與指導，導致許多患兒在心理及未來的繼續發展上存在著嚴重的不足[1]1114-1117。

“醫教結合”是將醫療康復手段與特殊教育的方法進行有機結合，在尊重個體差異、個體需求基礎上開展的一種康復模式[2]10-13。其中“醫”有兩層含義：一是指利用先進的臨床醫療技術對嚴重危害兒童身心健康的各種疾病實施專項檢查、診斷、治療；二是利用康復醫學手段消除和減輕人的功能障礙，彌補和重建人的功能缺失，設法改善和提高人體各方面的功能[3]20-21。“教”是指特殊教育的理念、原則、形式與方法，而不僅限于人們通常所接觸到的一線教學工作。醫學與教育均是關愛腦癱患兒生命發展、提高生活質量的手段。因此，建立“醫教結合”的康復模式，是為腦癱患兒提供全面的連續性服務的最佳康復模式。

一、“醫教結合”康復模式的意義與價值

(一)轉變傳統康復觀念，促進腦癱患兒全面發展

腦癱患兒傳統的醫學康復治療主要注重運動障礙的改善，如關節活動度和肌張力的改變等，康復人員主要通過推拿按摩、針灸等方式給患兒做牽伸、關節活動度訓練等[4]1，片面追求康復治療功能和結構的“正?；?。而現今社會，“醫”不僅是關注病癥本身的康復醫學，現代康復醫學的手段已擴展到工程、心理、教育、社會等各個領域，內容已涉及運動、感知功能、日常生活活動、語言交流、認知能力等多種人體功能障礙[5]161-168。由此可見，在現代康復醫學和特殊教育的結合下，不僅重視改善患兒身體技能和結構，也關注促進患兒社會性的發展。

不同年齡階段的腦癱患兒的生長發育特點不同，其運動功能、障礙程度及環境狀況亦不同[6]715-720。因此，不同年齡階段患兒康復治療目標的制定、康復策略及其教育需求的選擇也有所不同。因人而異、滿足每個患兒的具體需要是特殊教育的必然邏輯和本質屬性[7]9-13。過去的康復治療，要么僅僅采取單一康復方式“醫教分離”，要么忽視教育的作用，簡單地采取“先醫后教”的做法，雖然單一的教育方式和醫學康復均有效果，但都只局限于某些特定領域。只有逐漸采用“醫中有教，教里融醫；醫為教用，教需醫輔；醫教結合，科學發展”的務實做法，使這兩種原本獨立的系統為同一個目標協同配合，取長補短，形成專業團隊，才能最大限度地改善患兒的功能狀態，促進患兒的全面發展[8]5-7。

(二)構建多元社會支持系統，提高腦癱患兒適應能力

腦癱患兒康復的最終目的是使其能夠最大程度地獨立生活、回歸社會。生態系統理論指出：個體發展的環境是一個由小到大，層層擴散的生態系統，每一個系統會通過一定方式對個體的發展施以影響，因此構建支持患兒發展的社會環境就顯得至關重要，而“醫教結合”就是一種建立多元的社會支持系統的有效途徑[9]250-252。

一方面，“醫教結合”搭建康復醫學與特殊教育的聯系，實現對患兒發現—診斷—隨訪—教育安置—實施教育等完整的特殊服務體系；另一方面，“醫教結合”為患兒提供了補償性教育的社會環境。由于患兒的社會環境范圍相對比較局限，主要活動區域一般僅限于家庭和醫院或康復機構之間，只有極少部分患兒可以正常上學[10]?！搬t教結合”為患兒提供了補償性教育的社會環境，增加了與同伴和教師互動的機會，充分調動患兒主動活動的動機，最大限度地發揮患兒的潛能，提高患兒的體能、自理、溝通、智力與社交能力、建立獨立生活的意識與能力。但如果“醫教分離”，對患兒僅僅施以單純的醫學康復，而沒有教育等方面同時的介入，就難以根據患兒的個體特點設計個性化課程，康復效果將大打折扣。因此，構建“醫教結合”的支持系統對于提高患兒的功能和社會適應能力至關重要。

(三)推動最佳實踐模式的探索，提升腦癱患兒生活質量

“醫教結合”實踐是基于腦癱患兒的實際需要、康復醫學和特殊教育等領域所積累的科研成果、前人探索的成功經驗而展開的[11]1-6。醫療康復與心理教育相輔相成，只有將對患兒的訓練與教育結合起來，幫助他們克服軀體和社會心理適應上的困難，才能在減低他們障礙的同時，充分挖掘他們的各種潛能，促進其身心的正常發育，提高其生活質量。“醫教結合”實踐探索證明了一系列的特殊教育模式對患兒發展的有效作用，也產生了積極的社會影響。有人在醫學康復的基礎上結合教育康復進行干預，得出“醫教結合”的康復效果優于單純的醫學康復，顯著改善了患兒的粗大運動功能[12]439-442，提高了智力、社會適應、交流意愿、思維品質等，同時有助于醫學康復配合[10]。

“醫教結合”承認導致殘疾因素的多樣性和復雜性，從醫學角度關注致殘的生理因素并采用藥物、手術等醫療康復方案以改善其功能，同時也強調語言、作業康復、心理咨詢等服務，從教育角度關注患兒的身心發展[13]。在實踐中，有人把現代醫療手段和教育方法整合起來，可以有效解決或改善腦癱患兒在運動、感知、語言等方面的問題，提高相關方面的功能或機能，將技能進一步內化為學習和生活的能力，從而提高患兒的生活質量[14]4-5。

二、“醫教結合”康復模式存在的問題

(一)醫教系統“貌合神離”，缺乏專業整合

現代康復醫學和特殊教育之間存在相互結合的天然基礎和必然性，但目前的實踐中仍然存在各支持系統間相互獨立、“貌合神離”的狀況，其中主要包括兩大方面：

第一，腦癱的康復機構主要還是醫院機構，教育機構和社區等參與度不足。統計顯示，90%的腦癱患兒在衛生機構接受康復治療，缺少特教、幼教、社會工作者等非醫療職業人員，缺少“醫教結合”的條件。而教育系統則以教育康復為主，缺少治療師及醫療康復條件。其他機構大多以醫療康復為主，但存在專業隊伍不健全，水平參差不齊現象。學齡前及學齡期腦癱患兒，很難被普通幼兒園及學校接收，也很少有接收患兒的特殊幼兒園或學校。三級康復服務網絡尚未健全，社區康復數量不足，難以通過社區康復彌補醫療機構康復的不足[15]6-8。

第二，腦癱的醫學康復機構與特殊教育機構相互獨立，相互對接與合作不夠普遍，尚無有效機制形成資源共享。患兒在醫療、康復機構的康復內容、療效、康復計劃，學校的教育怎樣與康復計劃相結合，均不清楚。有的教育康復簡單地將康復訓練與學科教學、課程相聯系共同進行，或者是將康復訓練與學校課程交替進行[16]18-22，并未充分發揮醫學康復的生理基礎作用，患兒的身心特點和教育需求均未了解，由此制定的教育康復目標、計劃、對策與方法等就缺乏針對性和科學性，患兒的潛能開發也同樣無從談起。然而，真正的“醫教結合”，醫學的發現、診斷、干預為教育行為提供醫學基礎和康復支持系統，而教育理論和理念為患兒提供心理、社會支持，最終提高其生活質量。

(二)實踐過程“邯鄲學步”，缺少本土研究

循證醫學的核心思想是“任何醫療衛生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據”，從而制訂出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的[17]368-370。腦癱康復治療也提倡遵循循證醫學的原則，切忌全部模仿國外先進方法，缺少國內研究支持而防止盲目地強調某種方法的奇妙性、濫用藥物，盲目地應用某些儀器設備或臨床治療方法[18]77-79。

如今，有的學校為了響應“醫教結合”的理念，照搬國外先進教育模式，但由于學校(包括普通學校和特殊學校)還沒有做好應有的準備或缺乏足夠的力量來研究腦癱患兒身心的教育康復問題。在范佳露(2012)調查的40所特殊教育學校中，招收腦癱患兒人數10人以上的特殊教育學校僅16所，且主要分布于經濟條件較發達的廣東省、上海市、浙江省和江蘇省，其他省、市(自治區)招收的腦癱患兒人數均為個位數。進一步對40所特殊教育學校的患兒安置和課程安排狀況分析，專門設置腦癱班級的特殊教育學校僅有2所，腦癱學校僅1所。同時教育主管部門也沒有制定出國家或地方的適應腦癱患兒身心發展特點的教育康復課程，很多對腦癱患兒的教育康復的研究卻較多停留在操作探討層面，而忽視理論的研究、指導。

另外，由于腦癱患兒的診斷強調早治療、早發現，國內近十年來關于腦癱的各類研究文獻中，對學齡期的腦癱患兒的醫學康復的研究鳳毛麟角。

(三)功能恢復“一家獨大”，忽略全面發展

腦癱患兒的運動障礙是最主要障礙[12]439-442。運動功能受損會嚴重影響粗大運動功能，進而影響其移動能力，在一定程度上影響患兒自理能力和社會功能，運動康復成為腦癱康復的關鍵點或突破口，因此無論是評估方式還是干預方式，均極為重視運動功能的地位。

在評估方面：醫療、康復系統的評估主要針對運動功能為指標進行評測。特殊學校評估的內容依然單一，把患兒的生理評估作為重點，而忽視心理、學業成就和社會適應能力的評估。精細動作與粗大動作功能康復需求占首要地位，幾乎所有學校都反映患兒有這兩方面的康復需要。

在干預方面：醫療、康復系統的大部分康復方法均是針對運動功能的，如肌力訓練、關節活動技術、關節松動術、肌肉牽拉術、平衡訓練等均注重運動功能的改善和活動受限程度的降低。而在特殊教育中，在“醫教結合”的理念下提出的“雙師型”教師培養[19]121-123，不僅要求教師具有基本的教學能力，同時要具備康復訓練技能，將運動功能的需求推上了極高的位置。

毫無疑問，腦癱患兒的主要康復需求是運動功能的康復，但康復不能要求治愈或者消除患兒的功能性損失，同樣教育也不能使患兒達到完全與同齡普通患兒相同的水平，兩者都只能盡可能有效地改善患兒狀況。因此，在“醫教結合”的康復模式中，不能僅考慮運動功能的改善，應該讓醫學康復和特殊教育各司其職，協調、統一康復教育的計劃、方法、評估標準等，并作合理科學的分工，最大限度地發揮患兒的潛能，促進其全面發展，提高患兒的生活質量。

三、“醫教結合”康復模式的保證措施

(一)重視并引進教育康復內容與方法，形成個別化康復整合路徑

針對目前我國“重醫輕教”的康復現狀，大部分腦癱患兒的家長苦于孩子無學可上。因此，重視并引進教育康復的內容與方法，加強醫教系統專業整合勢在必行。

醫院應與學校緊密合作，提高醫師和教師的單一知識結構和技能，改善單一的康復模式。對于醫院的醫學康復人員和特殊教育學校的教師來說，都要具備醫學康復和教育康復知識與技能。同時，在醫教結合的康復模式下，逐漸改善我國特殊學校、康復中心分離，康復內容單一，形式單調的不完善的康復模式即改變特殊學校普遍偏重應試文化課程，輕視身心康復和缺陷補償，而醫學康復重視身體功能康復，輕視教育發展指導的現狀。

以“醫教結合、按需施教、開發潛能、人人發展”為主要教育康復目標，“在康復訓練目標設立上體現教育，在康復訓練內容中重視教育，在康復訓練過程中予以引導教育”的指導方針，針對不同年齡階段的不同患兒個體形成有針對性的個別化的康復方案，特別是處于智慧發展與開發的關鍵期的學齡早期階段的患兒，應針對不同的情況制定相應的教學計劃與目標，并在教學中不斷調整、修改方案與計劃，以便充分發揮患兒的潛能，使其能各展所長，各盡其能[20]86-91。切實提高特殊教育的科學性、差異性、針對性和有效性，可以大大提高患兒的智力與生活能力，在促進腦癱患兒不斷接近常態的情況下，滿足患兒身心全面發展需求。

(二)注重課程教學與康復研究的內容銜接，提升康復整合的有效性

特殊學校在設置課程時，應充分考慮腦癱患兒自身的行為特點，同時與醫院進行溝通協調，將患兒在特殊學校的學習與在醫院的康復治療及研究進行結合。醫院與特殊學校共同形成教育合力，鞏固康復治療結果，促進患兒的發展成長。

近年來醫療、康復機構的研究者們已開始關注腦癱患兒的教育康復研究與實踐。在康復模式上，突破了過去傳統單一化的醫療康復模式，將教育引入患兒的功能、生活活動能力和健康心理的康復中。目前對腦癱患兒教育康復的研究除了緩解患兒的運動和感覺障礙，還嘗試提高患兒交流技巧、促進智力發展，解決情緒、行為、性格異常等問題。

教育康復訓練及研究的方式多種多樣，目前國內常用的訓練方式主要有引導式教育、感覺統合訓練、音樂療法等。例如景玉珍和周青蕊(2009)按照腦癱患兒年齡、功能殘疾性質和程度通過對患兒每天3—4小時，每周5天的訓練，訓練內容主要針對體能、精細動作、自理、溝通、社交、認識6個方面，結果發現腦癱患兒的運動功能、生活自理能力以及語言溝通、社交、認知學習能力等均顯著提高。張麗華(2011)等通過感覺統合訓練減小了偏癱患兒的左右偏移程度，提高了立體平衡能力[21]72-74。李志林(2014)以完成60次治療為一療程，通過RBT、創造性、奧爾夫音樂療法等，利用音樂節奏與樂調提高四肢的協調能力和語言表達及運動的技巧、學習的興趣與積極性，最終促進了腦癱患兒的身體協調性、認知、音樂發育水平、情緒交往水平。

腦癱患兒康復研究的內容與課程教學緊密銜接，針對患兒不同年齡、特點、狀況進行研究與實踐，為患兒康復的課程教學提供依據；同時，通過課程教學和實踐，不僅檢驗康復研究成果的有效性，而且能夠促進提升和改進康復的知識和技能，從而會大大提高康復的有效性。

(三)構建醫院—學?！鐓^—家庭網絡聯盟的綜合康復服務體系，促進患兒全面發展

腦癱的病因錯綜復雜，確診時已經無法根治，因此應該采用多種手段綜合康復治療，促使其全面發展。為改變以往康復中只重視功能恢復，忽略全面發展的局面，構建醫院—學?！鐓^—家庭網絡聯盟的綜合康復服務體系，是關愛腦癱患兒生命質量的綜合性康復措施。

醫院—學?！鐓^—家庭康復模式是指建立綜合醫院—學校—社區—家庭康復四結合網絡化康復模式，它最大限度地利用大型綜合醫院、特殊教育學校、社區的資源，融醫療、教育、職業、社會康復為一體，使大多數康復對象享有可及的康復服務，可同時解決腦癱患兒的醫療、教育、職業、心理等問題，使其盡早自立、更好地融入社會，從而達到全面康復的目的。

醫院—學校—社區—家庭康復模式使患兒在醫院進行醫學康復訓練時，同時可接受適當的文化知識教育，將醫療、康復、教育、撫養等融于一體。但患兒的康復治療不僅限于特殊學校、福利院、康復機構等特殊機構的治療，社區和家庭依然發揮著重要的作用。畢竟社區及家庭是腦癱患兒最熟悉的環境，特別是家庭環境，孩子沒有陌生感，可較好地配合治療；家庭康復可以隨時進行，并融入患兒的衣、食、住、行中，能夠達到綜合性訓練的要求；可為家庭減輕經濟負擔。醫院、學校、社區、家庭都是患兒生活質量改善的“支持者”，是推動醫教結合工作深度融合的網絡體系，推動這一工作的可持續發展。

此外，推動“醫教結合”系統工作的順利進展，還要在師資配比、功能室配套、培訓轉型、職稱評定等方面尋求政策支持，建立經費投入的長效機制，建立高校專家和醫療支持團隊，建立教育、殘聯、衛生、民政等部門共同參與的協作機制等，才能構建出更多、有效的適合我國國情的康復模式，提升我國腦癱患兒的康復效果和生存質量[25]13-15。

[1] 劉興蓮，徐海青，戴瓊.醫教結合促進高危兒早期發展的臨床效果研究[J].中國兒童保健雜志，2014(10).

[2] 傅王倩，肖非.試論醫教結合中需要澄清的幾個問題——與沈曉明教授商榷[J].中國特殊教育，2014(4).

[3] 張婷.醫教結合是當代特殊教育發展的必經之路[J].中國教育技術裝備，2010(21).

[4] 魏國榮，貝維斯，劉振玲等.國際功能分類(ICF)理念在腦癱兒童康復中應用的探討[C].全國兒童康復、全國小兒腦癱康復學術會議暨國際學術交流會議，2010.

[5] 方俊明，周念麗.“醫教結合”的跨學科解讀[J].教育生物學雜志，2013(3).

[6] Sara Cuccurullo. Physical Medicine Board Review and Rehabilitation[M]. 2nd ed. New York：Demos Medical Publishing，2010.

[7] 萬誼.適性教育：特殊教育本真的“回歸”[J].綏化學院學報，2013，33(7).

[8] 謝敬仁.以人為本，科學推進“醫教結合”實驗和探索[J]. 現代特殊教育，2011(2).

[9] 劉杰，孟會敏.關于布郎芬布倫納發展心理學生態系統理論[J].中國健康心理學雜志，2009(2).

[10] 陳錚.腦癱兒童康復現狀堪憂[N].中國醫藥報，2009-11-17(B01).

[11] 張偉鋒.醫教結合:特殊教育改革的可行途徑——實施背景、內涵與積極作用的探析[J].南京特教學院學報，2013(11).

[12] 唐木得，葉洪武，龔勇，等.學齡前腦癱兒童醫學康復并教育康復的研究[J].中國康復醫學雜志，2010，25(5).

[13] 教育部18所特教學校成首批“醫教結合”實驗基地[EB/OL].中新網，2011-04-16.

[14] 尹嵐.堅持“醫教結合”，構建現代特校新格局[J]. 現代特殊教育，2011(2).

[15] 鄧猛，盧茜.醫教結合:特殊教育中似熱實冷話題之冷思考[J]. 中國特殊教育，2012(1).

[16] 孫美麗，張文京.跨專業團隊整合模式運用于腦癱兒童干預的個案研究[J].中國康復理論與實踐，2011，17(11).

[17] 杜志強.什么是最佳的特殊教育實踐模式——兼與張婷、陸莎商榷[J].中國特殊教育，2013(4).

[18] Liu M. Evidence-based medicine in neurology[J]. Chinese Journal of Neurology，2000，33(6).

[19] 王輝.腦癱學生教育康復支持系統實踐研究的現狀、問題與發展趨勢[J].中國特殊教育，2010(10).

[20] 孫韡郡，盧紅云.醫教結合“雙師型”教師培訓模式之初探[J].學術探索，2012(5).

[21] 張麗華，金彩君，王立蘋等.感覺統合訓練對痙攣型腦癱兒童立位平衡功能的影響[J].中國康復理論與實踐，2011(17).

[22] 韋正強，王磊，鄧蘭，唐芳萍.“醫教結合，綜合康復”的實踐與反思[J].現代特殊教育，2013(1).

[責任編輯：何宏儉]

Significance，Problems&SupportingMeasuresof“CombiningMedicineTreatmentandEducation”inRehabilitationModel

ZHAO Xiao-jie1，2，CUI Meng-shu1，DING Xiang-ling1

(1.College of Psychology，Northeast Normal University，Changchun 130024，China;2.College of Humanities & Sciences，Northeast Normal University，Changchun 130117，China)

On the basis of identifying and respecting individual differences and individual demand，“Combination of Medicine and Education” as the best fit rehabilitation model for cerebral palsy children，is an organic integration of medical procedures and other relevant subjects under the model of special education. In order to concern cerebral palsy children’s quality of life and promote their all-round development，this paper analyzes the significance and value of the model in rehabilitation of “Combination of Medicine and Education”，reveals its using problems in recent China，and comes up with some safeguard measures，such as introducing the method and context of educational rehabilitation，bridging course teaching and rehabilitation research，constructing a comprehensive rehabilitation service system.

Combination Medicine and Education；Cerebral Palsy Children；Rehabilitation

10.16164/j.cnki.22-1062/c.2017.05.027

2016-10-20

國家社會科學基金“十二五”規劃項目(BBA130012)。

趙曉杰(1974-)，女，吉林四平人，東北師范大學人文學院副教授，東北師范大學心理學院博士研究生；崔夢舒(1989-)，女，山東泰安人，東北師范大學心理學院博士研究生；丁相玲(1985-)，女，吉林白山人，東北師范大學心理學院博士研究生。

G446

A

1001-6201(2017)05-0165-05