日喀則市人民醫院住院兒童重癥肺炎臨床特點分析

陸奕+王雪琴

肺炎是兒童時期的多發病與常見病，雖然治療手段取得了一定的進步，但是仍是威脅兒童生命的主要疾病之一，每年我國國內肺炎的兒童約2100萬，重癥肺炎占7%-13%是兒童死亡的首要原因[1] [2]。國內5歲以下兒童肺炎發病率為0.06-0.07次/人年，肺炎病死率4.67-4.88%，在西部地區及農村地區小兒肺炎形勢更嚴峻，為5歲以下兒童的首位死因[3]。日喀則市人民醫院地處青藏高原地區的高海拔地區，平均海拔高度3850米，氣候變化快，含氧量低，氣壓低，導致小兒肺炎發病率高，病情進展迅速，極易導致死亡。而目前國內對于高原地區特別是大于海拔大于3500米以上地區的小兒重癥肺炎的研究較少，現通過回顧性分析日喀則市人民醫院2015年1月-2015年12月重癥肺炎住院兒童情況，旨在探討高原地區兒童重癥肺炎的臨床特點，以期早發現，早治療，從而降低高原地區小兒重癥肺炎病死率。

1 方法

1.1 一般資料

本組資料來源于日喀則市人民醫院兒科2015年1月-2015年12月收治住院兒童總數1133例，其中1個月-11歲的小兒肺炎患者共364例，其中重癥肺炎85例，重癥肺炎的診斷標準參照《兒科學》第7版[4]。因為新生兒肺炎有其特點，不納入本組資料。

1.2 方法

收集85例重癥肺炎患兒的臨床資料，進行回顧性分析。

1.3 預后評價

以患兒出院時的病情為標準評估，分為四類：①治愈：臨床癥狀和體征消失；②好轉：臨床癥狀和體征好轉，但未完全消失；③未愈：臨床癥狀和體征無好轉，家屬放棄治療或自動出院；④死亡。治療有效包括治愈及好轉；治療無效包括未愈和死亡。

2 結果

2.1 一般資料

在日喀則市人民醫院兒科2015年1月-2015年12月收治1個月-11歲的小兒住院肺炎患者共364例中重癥肺炎85例，占比23.35%。其中85例重癥肺炎患兒中，男性患兒48例，占56.47%，女性患兒37例，男女比例1.29：1；平均年齡10.88±10.32個月，中位年齡9.96個月。其中年齡1-6個月患兒38例（44.71%），7-12個月患兒15例（17.65%），13-24個月患兒20例（23.53%），25-36個月患兒12例（14.11%）。

85例重癥肺炎患兒中來自農村的82例，占96.47%。均居住在西藏高原地區，其中居住地海拔高度 <4000米17例（20.00%）， 4000-4500米47例（55.29%），<4000米21例（21.71%）。該組患兒從發病出現癥狀到辦理住院的時間平均為13.67±5.13天，中位天數7天。其中1-3天10例（11.76%），4-7天34例（40.00%），8-14天19例（22.36%），15-30天22例（25.88%）。

2.2 臨床表現

85例重癥肺炎患兒入院時均有咳嗽，肺部固定濕羅音，胸片有斑片或大片狀陰影等表現。其中伴隨有發熱癥狀的39例，占45.88%；入院時伴隨有嘔吐、腹瀉或食欲不振等胃腸道癥狀的40例，占47.06%。

2.3 合并疾病

85例重癥肺炎患兒中合并營養不良38例占45.88%；合并貧血的35例，占41.18%；合并佝僂病、先天性心臟病各12例，各占14.12%；。

2.4 臟器功能受累

85例重癥肺炎患兒中發生呼吸衰竭82例（96.47%），心力衰竭22例（25.88%），中毒性腦病18例（21.18%），胃腸衰竭16例（18.82%），DIC 8例（9.41%）；單臟器功能衰竭36例（42.35%），多臟器功能衰竭49例（57.65%）。

2.5 轉歸預后

85例重癥肺炎患兒中治愈57例，好轉6例，治療總有效率74.12%；未愈12例，死亡10例，治療無效率25.88%。其中死亡病人占比11.76%。

3討論

肺炎是小兒常見病之一，發病率和病死率居小兒疾病之首。小兒容易發生肺炎是由于呼吸系統生理解剖上的特點，如氣道相對狹窄，纖毛運動弱，容易發生痰液堵塞[5]，且兒童免疫功能未健全，抗感染能力弱，肺炎時常累及全身多個臟器，易發展為重癥肺炎而死亡。本組資料以日喀則市人民醫院為例高原地區重癥肺炎占同期住院肺炎患兒中比例高達23.35%（85/364）。與同處青藏高原的青海省統計占比27.24% [6]的數據相似。但與楊小青等報道重慶市住院肺炎兒童中重癥肺炎僅8.71% [7]相比，高原地區住院兒童中重癥肺炎的占比遠較平原地區更高。85例住院重癥肺炎患兒死亡10例，占比為11.76%，亦高于國內報道同類患兒的2.57-3.39%[6]- [9]。在高原地區缺氧的特殊環境，大氣氧濃度僅為平原地區的64%左右，小兒普遍處于缺氧狀態，在肺部感染時更容易發生呼吸困難進而致呼吸衰竭。加上低氧、寒冷、干燥時，肺動脈壓力升高，易發生心力衰竭[6]，最新的研究更是在分子生物學角度揭示了低氧環境中低氧誘導促有絲分裂因子（HIMF）具有刺激肺動脈平滑肌細胞增殖、促進血管新生、血管收縮以及參與調節與肺血管重塑相關的循環炎癥細胞或始祖細胞等多種作用，在低氧性肺動脈高壓中具有重要作用[10]。因此高原地區兒童肺炎更容易發展為重癥肺炎，死亡病人比例更高，對于兒童健康的影響更大，需要醫務人員給予更多關注和重視。

本組研究資料中住院重癥肺炎的患兒年齡均在3歲以下，平均年齡10.88個月；其中年齡1-6個月的占比44.71%（38/85）為最高，7-12個月患兒占比17.65%，兩者合計1歲以下患兒占比達近2/3。與青海省報道1-3個月年齡段占37.42%，以及平原地區湖南省71.19%及溫州75.66%的數據相似[9] [11]。提示無論海拔高低住院重癥肺炎患兒中小年齡患兒據多，尤其是1歲以內兒童的占比明顯高于其他年齡段患兒。這與該年齡段嬰兒免疫功能發育不夠完善，抵抗力相對低，而且咳嗽反射弱，無法及時清除呼吸道分泌物，肺炎容易擴散加重有關。因此對于該年齡段的肺炎患兒應加強重視，早期發現，早期治療，尤其應關注氣道分泌物清除保持通暢[5]。

本研究中住院重癥肺炎患兒根據其居住地海拔高度分組，占比沒有隨海拔高度而升高的趨勢，4000-4500米組占55.29%居多數。與吳秀萍的研究結果一致[6]。這可能與本研究以住院兒童為對象，來自農村的患兒高達96.47%，部分居住于較高海拔地區的重癥肺炎患兒往往處于更偏遠地區，交通不便，無法及時就診或轉診，導致采集數據的偏差。在本組資料中本地區患兒在發病到辦理入院時間平均13.67天較內地僅4天相比明顯延長[8]，也進一步證實本地區與內地相比地域更寬廣，城鄉距離更遠，交通更加不方便，就醫更加困難，加上農村居民對于肺炎的防治保健意識更為缺乏，進一步導致城鄉差異增大，醫療衛生條件及水平較差而無法保證農村兒童的醫療保健質量[12]。因此在西藏地區衛生行政部門應參考山東省的經驗健立適合高原地區的呼吸監測網絡[13]。完善肺炎數據統計，不僅有助于兒童肺炎的早期干預，也或將有助于我們進一步探明海拔高度對于兒童呼吸和循環的影響程度。

臨床表現上除了有咳嗽羅音等癥狀外，高原地區小兒重癥肺炎中入院時合并發熱與胃腸道癥狀的占比近50%，與楊小青等報道占51.0%相似[7]。這與本研究對象中以來自農村占絕大多數，家屬健康意識普遍不強，對于小兒體溫的監測不重視，往往在患兒病情加重進展到發熱及伴隨嘔吐等胃腸功能紊亂時再就診有關。因此應加強對于家長健康宣教，提高其護理意識。

本組資料中營養不良、貧血、佝僂病在住院重癥肺炎患兒中占比分別為45.88%、41.18%和14.12%，與吳秀萍對于高原地區的研究結果一致[6]。但較溫州地區住院重癥肺炎患兒中營養不良、貧血的占比分別僅為8.27%和5.84%明顯升高[11]。從中可看出高原地區群眾普遍有不合理喂養情況：斷奶時間遲，添加輔食晚，飲食單純[6]，以青稞糌粑、土豆為主，導致營養性疾病更為突出，使兒童免疫功能降低，易繼發肺炎不易控制而加重。因此加強健康教育將降低貧血患病率等營養性疾病有助于降低重癥肺炎的發生[14]。此外值得注意的是本組資料中先天性心臟病占比雖為14.12%，但明顯低于占比21.94-27.01%的文獻報道[6] [11]。與流行病學研究發現高原地區的低氧環境導致先天性心臟病患病率明顯高于平原地區的報道不一致[15]。這與近年來國家對于西藏先天性心臟病的重視程度不斷加大，特別是2012年西藏自治區衛生廳制定《西藏自治區兒童先天性心臟病醫療救治實施方案》，在內地開展了很多兒童先心糾治手術，有效減少了先天性心臟病在當地兒童的占比，而有效降低了因合并先心引起重癥肺炎的比例。

本組住院肺炎病人在臟器功能受累方面，呼吸衰竭和心力衰竭據前兩位。本組治療中發生呼吸衰竭比例高達96.47%，較平原地區重慶的84.62%高[7]，而與同處高原地區青海省報道的98.06%一致[6]。提示在高原地區高寒缺氧環境中兒童肺炎更易發生呼吸衰竭，需在臨床診治過程中加以重視。通過過政府的干預，本組患兒先天性心臟病患兒比例低，故而心力衰竭比例為25.88%，雖較平原地區重慶的7.35%高[7]，而與同處青海省報道的63.87%明顯降低[6]，進一步表明積極有效的干預治療先天性心臟病將明顯降低高原地區兒童重癥肺炎的風險。

本組資料雖然來源于住院肺炎兒童，尚不能反映日喀則市兒童肺炎完整情況，但日喀則市人民醫院是西藏后藏地區唯一一家三級醫院，醫療服務人口占西藏總人口的近四分之一，在一定程度上體現了高原地區兒童住院重癥肺炎的臨床特點，對于研判其預后，加強早期治療，降低其死亡率具有重要意義。通過本研究發現與平原地區相比，除年齡，來自農村、臨床合并發熱及胃腸道癥狀的構成比例等方面情況類似。但是在重癥肺炎占同期住院肺炎比例，死亡病人占比；合并營養不良貧血占比；呼吸衰竭占比等方面均較平原地區要增高，體現了高原地區兒童住院重癥肺炎的臨床特點。為此需要醫療部門在強化三級保健網絡，建立肺炎監測，可及早發現肺炎患兒及時治療；飲食健康宣教，及時添加輔食及微量元素等，改善營養不良等合并癥等方面加強措施。而政府加強西藏地區的先天性心臟病治療力度后，先天性心臟病占比及心力衰竭的占比均有一定程度的改善，充分證明政府層面的決策支持和適宜干預有助于高原地區兒童重癥肺炎的控制。

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