腹腔鏡精索靜脈高位結扎術與顯微鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的效果對比

胡榮生，吳小偉，莫鑒鋒 [廣州醫科大學附屬第六醫院(清遠市人民醫院)泌尿外科，廣東 清遠 511500]

精索靜脈曲張是泌尿系統常見疾病，是青壯年男性不育的主要原因，嚴重影響患者的身心健康[1]。高位結扎術是臨床上治療精索靜脈曲張的常用方法，隨著微創技術和顯微技術的快速發展，腹腔鏡和顯微鏡下高位結扎術均得到廣泛應用[2]。我院為了對比腹腔鏡和顯微鏡下高位結扎術治療精索靜脈曲張的效果，選取部分患者作為對象進行分組對照研究，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院于2014年5月～2019年5月期間收治的196例精索靜脈曲張患者作為研究對象，根據手術方式的不同分為兩組，其中腹腔鏡組100例，年齡24～49歲，平均為(32.5±4.8)歲，左側曲張80例，右側曲張20例，曲張程度Ⅱ度52例，Ⅲ度48例；顯微鏡組96例，年齡23～48歲，平均為(33.6±4.5)歲，左側曲張78例，右側曲張18例，曲張程度Ⅱ度50例，Ⅲ度46例。所有納入患者均簽署知情同意書，且該研究經本院倫理委員會批準。

1.2方法：腹腔鏡組：常規麻醉消毒后于臍下作10 mm弧形切口，建立二氧化碳氣腹，置入腹腔鏡，然后分別在左側反麥氏點及右側麥氏點位置置入5 mm和5 mm套管方便器械操作。于內環上方可見呈藍黑色的斜向外上方走形的精索靜脈及與其呈“人”字形分叉的輸精管，距內環口2 cm將后腹膜提起并呈“T”形剪開約2 cm，暴露并游離精索血管束，予以4號絲線雙重集束結扎精索靜脈，同法處理對側，探查無遺漏的精索靜脈、創面無出血及腹腔內無其他病變后排盡腹腔內氣體縫合切口即可。顯微鏡組：常規麻醉消毒后于患側腹股溝外環上方2 cm處逐層切開皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜，提起精索將精索兩端用血管鉗固定；在10倍顯微鏡下切開精索外筋膜，將提睪肌提起切開精索內筋膜，暴露輸精管后鈍性游離；在保護輸精管的前提下仔細分離出精索動靜脈及淋巴管，避開精索動脈及淋巴管逐條結扎精索靜脈，關閉切口。

1.3觀察指標：對比兩組患者的手術時間、住院時間、切口疼痛評分、精液質量、性激素指標、并發癥以及術后1年內復發情況。切口疼痛評分參照VAS視覺模擬評分法；精液質量分析由同一醫師選用同一儀器按照同一方法進行精液自動化分析和精子形態染色識別，主要對比精子密度、前向運動比例(PR)以及精子存活率等指標；性激素采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者體內激素水平，主要檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)以及睪酮(T)等指標。

2 結 果

2.1兩組患者各項指標對比：兩組患者手術時間、住院時間以及切口疼痛評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別例數手術時間(min)住院時間(d)切口疼痛評分(分)腹腔鏡組10045.6±4.85.8±0.74.8±0.6顯微鏡組9690.1±5.93.6±0.41.2±0.3t值10.2166.8127.218P值<0.05<0.05<0.05

2.2兩組患者精液質量和性激素指標對比：兩組患者治療前、后精液質量和性激素指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后組間精液質量比較差異無統計學意義(P>0.05)，性激素指標比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別例數精液質量精子密度(106/ml)PR(%)精子存活率(%)性激素FSH(IU/L)LH(IU/L)T(nmol/L)腹腔鏡組100術前57.8±7.239.6±6.444.5±7.87.1±1.64.9±1.33.1±0.5術后109.6±9.862.1±9.368.9±6.24.3±0.93.3±1.14.5±0.6t值18.62510.2198.2156.8195.0835.212P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05顯微鏡組96術前58.9±7.541.2±6.842.8±7.67.1±1.25.0±1.13.2±0.6術后110.5±9.463.5±7.970.5±6.53.5±0.62.5±0.35.2±0.8t值16.98112.0989.2187.0846.2186.039P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05t值術后組間0.0420.1340.4564.9134.8164.613P值術后組間>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

2.3兩組患者并發癥及復發情況對比：腹腔鏡組術后出現12例陰囊水腫，1年內15例復發；顯微鏡組術后出現1例陰囊水腫，1年內2例復發。兩組并發癥發生率和復發率比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

精索靜脈曲張作為困擾男性健康的常見疾病，主要臨床表現是陰囊疼痛不適，嚴重的甚至導致不育，對男性的生理及心理健康均造成不同程度的影響[3]。精索靜脈具有獨特的解剖特點，靜脈壁和周圍結締組織比較薄弱，收縮方面欠佳，從而影響精索靜脈的血液回流，這也是構成精索靜脈曲張的主要病因[4]。精索靜脈曲張會引起陰囊溫度升高和代謝產物反流，造成睪丸局部缺氧和DNA損傷，這些都是導致不育的病理機制。外科手術是治療精索靜脈曲張的主要方法，通過手術將曲張的精索內靜脈進行結扎，能夠有效阻斷靜脈血液反流，可避免腎和腎上腺毒性物質等代謝產物對睪丸和DNA的進一步損傷，同時可解除精索靜脈血淤滯留狀態，疏通精索靜脈循環路徑，從而達到治療的目的[5]。

傳統開放性手術治療精索靜脈曲張雖然能夠取得一定的效果，但經過多年的臨床實踐總結發現，傳統手術導致誤扎和漏扎的幾率較大，原因是肉眼下精索靜脈比較難識別。隨著微創技術的發展，腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈高位結扎術在臨床獲得了非常廣泛的應用，逐漸取代了傳統的開放性手術[6]。劉太陽等研究報道顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術具有并發癥少、術后不容易復發、療效好的優點[7]，有望替代腹腔鏡成為治療精索靜脈曲張的首選方法。唐啟勝等研究報道保留睪丸動脈及淋巴管的腹腔鏡下選擇性精索靜脈高位結扎術與顯微鏡外環口下精索靜脈結扎術的療效相當，并發癥無明顯差異，但復發率高[8]。本研究結果顯示腹腔鏡組的手術時間明顯少于顯微鏡組，住院時間和切口疼痛評分明顯高于顯微鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療前、后精液質量和性激素指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療后組間精液質量比較差異無統計學意義(P>0.05)，性激素指標比較差異有統計學意義(P<0.05)；腹腔鏡組并發癥發生率12.2%明顯高于顯微鏡組的1.0%，1年內復發率15.3%明顯高于顯微鏡組的2.0%，差異均有統計學意義(P<0.05)；說明顯微鏡下精索靜脈高位結扎術的療效更優。顯微鏡下進行精索內靜脈高位結扎術與腹腔鏡操作相比，手術所需時間更長，是因為在腹腔鏡下操作可在高位直接分離并結扎精索血管，而顯微鏡下的手術操作對術者有更高的要求，術者因看不到自己的雙手，需要完全靠感覺配合，一般會延長手術時間。精液質量和性激素作為精索靜脈曲張治療中兩項重要評價指標，術后均得到明顯改善，在精液質量方面腹腔鏡和顯微鏡下操作無明顯影響，但在性激素改善方面顯微鏡明顯優于腹腔鏡。陰囊水腫是精索靜脈曲張手術治療過程中最常見的并發癥，從本研究結果來看腹腔鏡組陰囊水腫發生率明顯高于顯微鏡組，分析原因可能是：腹腔鏡下不易分辨靜脈周圍的淋巴管，一旦損傷淋巴管就會增加陰囊水腫的發生率。腹腔鏡組復發率明顯高于顯微鏡組，這主要取決于手術操作過程中是否存在誤扎和漏扎，顯微鏡下操作由于是在放大10倍的視野下操作，能夠明顯減少誤扎和漏扎的情況；同時跟精索靜脈的解剖結構有關，精索靜脈分支比較多，如果在手術過程中不能清楚地分辨其分支結構進行結扎，會增加患者復發的幾率，而顯微鏡與腹腔鏡下操作相比視野更清晰，從而降低復發率。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈高位結扎術療效確切，并發癥發生率低，不易復發，具有一定的臨床應用價值，值得臨床推廣，也為臨床上精索靜脈曲張的治療提供有價值的參考依據。