“三明經驗”對山西省醫療體制改革的啟示

（山西省人民政府發展研究中心，山西 太原 030001）

“三明經驗”對山西省醫療體制改革的啟示

張彥波

（山西省人民政府發展研究中心，山西 太原 030001）

福建省三明市醫改起步較早，以改革藥品招采機制、實行院長“年薪制”等為標志性動作，實施了一系列聯動改革，取得了明顯成效，為其他省市醫療體制改革積累了許多值得借鑒的經驗。文章通過深入分析三明在醫療體制改革中的做法和經驗，為進一步推進山西省醫藥衛生體制改革提出切實可行的政策建議。

醫療體制改革；三醫聯動；藥品集中采購機制；院長年薪制；分級診療

福建省作為全國首批醫改試點省份，醫改起步較早、成效較好，特別是三明醫改的探索和做法得到了中央主要領導、有關部門的充分肯定。當前山西省正處于醫療衛生體制改革的關鍵期，二保合一尚未完成，“三醫聯動”亟待破題，徹底解決“看病難、看病貴”仍然在路上，“三明經驗”的復制和放大將為山西省醫藥衛生體制改革不斷向縱深度發展提供有益的借鑒和啟示。

一、三明市醫療體制改革的探索和成效

近年來，三明市在醫療體制改革中加強對醫療、醫保、醫藥的統籌管理，積極推進取消藥品加成、建立院長及醫生年薪制、大力壓縮輔助用藥等。全市醫院收入結構得到優化，醫院藥品支出明顯降低，醫院技術勞務性收入大幅度提升，醫保基金運行壓力得到有效緩解，2012年底職工醫保統籌基金由虧轉盈，截至目前累計結余3億多。

（一）強化政府主導責任

三明市委、市政府高度重視深化醫改工作，明確由一位市領導分管衛生和醫保工作，提升基本醫保和醫療服務政策的協調性。成立三明市醫療保障基金管理中心，作為相對獨立的基本醫保管理機構，該機構設在財政部門并實行市級垂直管理，提高統籌層次，統一城鄉醫保報銷政策和用藥目錄，實現職工醫保、城鎮居民醫保和新農合“三保合一”。財政對醫院取消以藥補醫后減少的收入予以補償，并明確規定財政補償資金不得用于抵減基本建設、設備購置、學科建設等體現政府辦醫職責的投入。實行縣級醫院“上管一級”，由市衛生局統一管理縣級醫院院長的績效考核、年薪發放等，院長薪酬由市級財政承擔。

（二）取消以藥補醫機制

全市所有二級以上公立醫院實行藥品（含耗材、中藥飲片）零差率銷售，取消藥品加成的政策性損失通過財政補助與醫療服務價格調整聯動的改革措施補償。一是財政增加投入補償10%，補償資金以2012年藥品（含衛生材料）購銷差價的10%為基數，由同級財政每年列入預算補助。二是調整醫療服務價格補償85%～87%，大幅提高了診查、護理、治療、手術等技術性勞務價格，并將住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師掛號費用分別提高至10元、15元、20元、25元，調增的大部分納入醫保支付范圍。三是對剩余的3%～5%的加成收入損失，通過加強醫院精細化管理、降低成本等措施，由醫院自行消化解決。

（三）重點監控輔助性、營養性、高回扣藥品用藥行為

三明市定期分析、公布醫藥總費用、藥品收入、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日、目錄外用藥、衛生材料占比等控制性指標，并與收入分配掛鉤，對部分輔助性、營養性、高回扣藥品實行重點監控，有效規范了醫院管理及醫生服務行為。對醫療費用和醫保目錄外藥品（器材）使用量化指標控制、使用量居前10位的藥品名錄實行公示制度，嚴懲過度診療行為。監控醫藥企業運行，建立企業黑名單制度，對被發現有回扣品種的藥品生產企業，取消該企業所有藥品在三明市公立醫療機構的供貨資格。

（四）建立院長及醫務人員年薪制

一是對市縣兩級院長實行年薪制。薪酬標準由政府相關部門核定，地縣財政分別負擔。院長薪酬分為基礎年薪和績效年薪兩部分，基礎年薪按月發放，績效年薪由市衛生局、財政局、人力資源和社會保障局和公務員局根據醫院院長履職情況和綜合考核結果確定。二是實行醫務人員年薪制。醫院工作人員分為臨床醫（技）師、護理和工勤三類，分別按高于當地事業單位平均工資水平3倍以上、略高于教師平均工資水平和相當于事業單位平均工資水平的標準核定年薪。年薪分初級、中級、副高和正高四級，每一級別內再設若干檔次。由基本年薪和績效年薪構成，其中基本年薪即檔案工資，包括崗位工資、薪級工資、基礎性績效工資。目前對醫師、技師和藥師按不同職級崗位核定7萬～25萬的年薪水平。

（五）加強績效考核制度

三明市公立醫院改革要求對醫院院長發放基于績效考核結果的年薪，同時加強對重點藥品、重點企業、醫務人員行為等的監控。院長考核內容包括5大類34項指標，從醫院服務評價、辦醫方向、平安建設、醫院管理、醫院發展等方面提出定性定量要求，特別是對藥品收入占醫藥總收入比例、住院患者平均費用、平均住院日等設定控制標準，考核優秀的全額發放年薪，考核得分在70～89分的按得分率來計算發放年薪，考核不合格的僅發給基本年薪。考核結果作為醫院院長選拔任用、培養教育、管理監督、激勵約束的重要依據。醫護人員績效年薪與崗位工作量、醫德醫風、社會評議掛鉤，通過院科兩級考核后確定實際薪酬。同時特別嚴懲收受商業賄賂的醫務人員，確保醫務人員因病施治、合理診療。

二、對山西省醫療衛生體制改革的啟示

醫改考驗的是各級政府的政治決心和社會責任感，難的是頂層設計的清晰和可操作，關鍵要掃除利益調整所帶來的種種阻力。“三明經驗”的思路及組織模式行之有效，一些做法極具復制和推廣價值，對山西省醫療體制改革頂層設計和重點突破的借鑒啟示作用明顯。

（一）要理順醫改領導體制

醫改是一把手工程，黨委政府一把手的政治決心和敢于擔當以及充分授權是醫改的先決條件。政府必須承擔起醫改責任，改變醫療、醫藥、醫保等政府職能部門由多個領導分管“九龍治水”的現狀，由一位領導統一分管，充分授權，全權負責，才能保證醫改的順利推進。建立“三個一”的辦醫領導體制。即：一個醫改領導小組，負責醫改政策決策，由省委書記擔任組長、省長擔任副組長，直接領導醫改工作；一個領導分管衛計、醫保、藥品流通“三醫”工作，并負責醫改策劃與統籌協調；一個組織機構（公立醫院管理委員會），負責公立醫療機構改革的具體實施。要求各市、縣（區）參照建立改革領導體制，形成整體推進醫改的良好態勢。

（二）要創新藥品集中采購機制

堵住藥品耗材的浪費是決定醫改成功的關鍵環節。堵住浪費、最大限度地擠出藥價虛高水分，才能騰出空間來調整、理順醫療服務價格，大幅度地增加醫院實際收入（醫務性收入），調動提高醫務人員的積極性。一是實行目錄“瘦身”，堅持“為用而采、按需而設”原則，采取“曬清單”方式，公開醫院用藥目錄，科學遴選藥采目錄，從源頭上“擠水分”夯實目錄。二是實行分類采購，對公開招標目錄中，銷售金額靠前的藥品實行限價談判。三是建立激勵機制，鼓勵采購聯合體帶量議價采購，激勵各醫院積極參與藥品集中采購。四是建立醫保藥品支付標準新機制，取代傳統藥品集中招采模式，最大限度降低藥價“虛高”并節約采購成本。五是實行藥品購銷“兩票制”，遴選若干家基本藥物配送企業，提高藥品配送集中度。

（三）要系統推進價格調整改革

在實施價格調整改革中堅持四條原則：一是醫療價格調整要與醫保政策、財政投入政策統籌考慮、同步實施，做到“三合一”。二是價格調整的重點是提升醫療勞務技術項目價格，降低大檢查大化驗價格等，做到有升有降。三是在調整不同醫療項目價格的同時，拉開不同等級醫院價格差距，拉開省、市、縣層次醫院價格差距，拉開不同難易程度的診療項目價格差距，拉開不同診療水平醫生的診療價格差距，通過“四個拉開”，形成有利于分級診療的合理價格體系。四是對特殊群體，如尿毒癥、精神病、放療患者等給予關照，有效減輕群眾負擔，確保改革平穩過渡。

（四）要改革醫院內部運行機制

提高運行效率、控制成本支出是醫院管理的永恒主題。政府用制度管住院長，院長用制度管醫院。通過嚴格執行工資總額考核控制制度和醫生目標年薪的封頂，實現公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能“三回歸”。以院長目標年薪制為龍頭，推進醫院內部運行機制改革。一是改革醫院工資總額核定辦法，明確工資總額僅與醫務性收入掛鉤，體現公益性、遏制逐利性、提高積極性。二是改革內部績效分配制度。實行院長目標年薪制，院長年薪由財政全額負擔，建立對院長的績效考核體系，并將考核結果與醫院工資總額核定掛鉤。破除以科室為單位的分配機制。三是改革用人用工制度。打破編內外人員藩籬，以醫院實際開放床位為基數，合理核定人員控制總量，推進編內外人員同工同酬。改編制使用審批制為備案制。推進醫院職稱評聘制度改革，適當提高縣級公立醫院高級職稱崗位結構比例。四是改革財務管理制度。實行全面預算管理和全成本核算制度，建立健全財務報告和財務信息公開制度，推行醫院總會計師制度。

（五）要促進建立分級診療制度

醫改制度設計必須從大健康、大衛生的角度來考慮，必須上下聯動。城市公立醫院、縣級公立醫院、基層醫療機構、社區醫養結合和健康保健統籌協調推進，從醫藥→醫保→醫療“三醫聯動”的先后順序推進，才能保證各項改革不掉鏈子。一是強化縣（區）級政府辦醫責任。成立縣級公立醫院管理委員會，統籌管理縣、鄉、村三級公立醫療衛生機構。二是加強縣（區）級公立醫院龍頭建設。建設縣域醫療技術服務、縣域醫療聯合體和縣域醫療信息服務三大平臺，強化縣級公立醫院龍頭作用，增強對農村三級醫療機構的輻射帶動，提升縣域綜合醫療服務整體實力。三是改革鄉鎮（社區）醫療機構運行機制。改革工資分配制度，明確基層醫療機構工資總量三項來源，即財政核撥人員基本工資和基礎性績效工資、扣除成本后的基本公共衛生項目服務費和開展基本醫療服務收入中的醫務性收入。四是推進鄉村醫療一體化。由鄉鎮衛生院在每個行政村延伸舉辦一個公益性的村衛生所，負責村醫管理。改革基層服務模式，推行家庭醫生簽約服務和慢性病“三師共管”。

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[2]蒲鑫鑫，唐貴忠，何中臣，2016.“三明路徑”下深化醫改的辯證思考[J].醫學與哲學（10）.

[3]樓燁，鄭振佺，2016.提高公立醫院醫務人員積極性的探索——以三明醫改為例[J].衛生經濟研究（9）.

[4]那非丁，2015.深化醫改正當時——“三明模式”的啟示[J].求是（7）.

[5]李玲，2013.公立醫院改革的“三明模式”[J].時事報告（9）.

（責任編輯：C 校對：L）

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1004-2768（2017）01-0089-03

2016-12-05

張彥波（1980-），男，山西昔陽人，供職于山西省人民政府發展研究中心，研究方向：民生和社會發展。