新津：優(yōu)化總控分配結(jié)構(gòu)，有效控制不合理費用增長

為充分發(fā)揮醫(yī)保基金效能，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，確保基金安全運行，成都市新津縣以優(yōu)化基本醫(yī)療保險總額控制分配結(jié)構(gòu)為抓手，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長，2017年上半年全縣定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用增長幅下降到歷史最低水平，總控考核實現(xiàn)歷史性突破。

優(yōu)化總控分配結(jié)構(gòu)的做法

以分級診療為導(dǎo)向，嚴(yán)控縣級醫(yī)療機構(gòu)總控增長。縣級公立醫(yī)院醫(yī)保基金使用量占全縣總量達(dá)70%，優(yōu)化總額控制分配方案作為控費的有效措施，促進(jìn)醫(yī)保基金分配向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。今年醫(yī)保基金分配到基層醫(yī)療機構(gòu)較去年增加10.02%；增加縣級醫(yī)院超總控承擔(dān)成本，有效控制縣級公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長，推動分級診療，使醫(yī)保基金浪費最小化，提高醫(yī)保資源利用效率。

優(yōu)化總控分配結(jié)構(gòu)。結(jié)合縣定點醫(yī)療機構(gòu)2015、2016年住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付的平均占比情況，及各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師數(shù)量占比、編制床位數(shù)占比情況作為總額控制指標(biāo)分配的基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行初次分配。其次，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)分級管理評定結(jié)果情況，住院率、藥占比、人次人頭比等控費指標(biāo)執(zhí)行情況，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的變化情況，及各定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議和住院醫(yī)療費總額控制考核等實際情況等評價指標(biāo)，對初次分配數(shù)據(jù)進(jìn)行修正。通過以上基礎(chǔ)指標(biāo)和評價指標(biāo)確定各定點醫(yī)療機構(gòu)2017年度城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費總額控制指標(biāo)的分配原則。

調(diào)整基礎(chǔ)指標(biāo)比重。修正前兩年虛高歷史數(shù)據(jù)，降低前兩年歷史數(shù)據(jù)在總額控制指標(biāo)初次分配上的占比，由占全縣總額控制指標(biāo)總額的70%降為60%。增加醫(yī)生人數(shù)、編制床位數(shù)等有效服務(wù)能力在總控分配中的占比，由30%增加為40%。

完善修正指標(biāo)內(nèi)容。為有效限制縣級醫(yī)院虛高歷史數(shù)據(jù)參與總控產(chǎn)生不合理基金分配，有效增加基層醫(yī)院總控分配，確定了向下、向上修正指標(biāo)，對不合理增長的住院費用在分配方案中予以向下修正，讓不合理歷史數(shù)據(jù)“瘦身”。將成都市下達(dá)新津縣的總額控制目標(biāo)的30%，按協(xié)議床位數(shù)和醫(yī)生人數(shù)占全縣21家醫(yī)療機構(gòu)的綜合平均占比進(jìn)行初次分配后，再按各定點醫(yī)療機構(gòu)2016年度總額控制考核、分級管理等級評定、次均及增長等控費指標(biāo)執(zhí)行情況及執(zhí)行服務(wù)協(xié)議違規(guī)處理等情況進(jìn)行增加、扣減修正。再按照修正后各醫(yī)療機構(gòu)分配金額占比將總額控制指標(biāo)值的30%進(jìn)行重新分配，確保全部資金分配完畢。

具體修正指標(biāo)及幅度。對定點醫(yī)療機構(gòu)，2016年總額控制考核為結(jié)余的上浮5%；分級管理評定為A級、AA級的上浮5%、7%；次均統(tǒng)籌支付費用超過同級同圈層平均值10%以上的下浮1%-15%；住院病人占門診人次比例超過全縣平均值1%以上的下浮1%-20%；實際撥付住院醫(yī)療費用超過年度總額控制指標(biāo)10%以上的下浮1%-20%；次均統(tǒng)籌支付費用增幅超過20%以上的下浮10%-25%；住院費用藥占比超過年度考核指標(biāo)值45%以上的下浮10%-25%；違反協(xié)議約定予以限期整改的每次下浮0.5%；違反協(xié)議約定予以追回基金、扣減保證金的定每次每項下浮1%；違反協(xié)議約定予以暫停業(yè)務(wù)的每次下浮10%；違反協(xié)議約定予以取消業(yè)務(wù)的每次每項下浮20%。結(jié)合衛(wèi)計行政部門日常管理情況及意見進(jìn)行適當(dāng)修正。

凝聚共識，完善分配方案。總控分配方案經(jīng)縣人社局充分征求縣衛(wèi)計局意見，21家定點醫(yī)療機構(gòu)同意，最終形成2017年度基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費總額控制分配方案。通過征求各方意見，多方達(dá)成共識，總控分配方案能夠順利實行，充分發(fā)揮其控費和提高醫(yī)保基金使用效能的作用。

優(yōu)化總控分配結(jié)構(gòu)的成效

縣級醫(yī)院超總控成本明顯增加。2016年、2017年上半年縣級公立醫(yī)院總控考核超總控承擔(dān)金額分別為51.53萬元、106.67萬元，分別占當(dāng)期申報金額0.74%、1.47%，醫(yī)療機構(gòu)超總控成本明顯增加。

基本醫(yī)療保險各項控費指標(biāo)增幅明顯下降。2016年、2017年1月至6月申報撥付金額增幅同比下降24.51%；次均申報撥付金額增幅同比增幅下降17.37%；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次增幅同比下降6.21%，控費效果十分顯著。

醫(yī)保控費工作實現(xiàn)歷史性突破。

2017年上半年，通過優(yōu)化總控分配方案，調(diào)整總控分配結(jié)構(gòu)，加大稽核檢查力度，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用增長，全縣醫(yī)保社會治理工作取得歷史性突破。2016年上半年城職、城鄉(xiāng)實際超總控114.75萬元，2017年同期總控考核結(jié)余384.79萬元，醫(yī)保控費工作取得歷史性突破。