利福平致皮下埋植劑避孕失敗2例

江文云 林秉崇 (浙江溫嶺市疾病預防控制中心結防所 317500)

2009-2011年，本中心結核病門診收治因利福平抗結核治療致左炔諾孕酮皮下埋植避孕的婦女意外懷孕2例，現報道如下：

1 臨床資料

例1 謝某，女，30歲，體重51kg，有孕產史，于2008年8月在計生指導站放置國產Ⅰ型皮下埋植劑避孕。術后2個月起出現咳嗽，咳黃痰，伴發熱，20天后經胸部CT檢查及三痰（即時痰、夜間痰、晨痰）涂片，確診為Ⅲ型肺結核，涂陽(＋＋)進展期。無其他用藥史，初治按2HRZE/4HR方案治療，用藥6個月時患者因停經50多天就診，經B超確診宮內早期妊娠，后行人工流產術終止妊娠。

例2 熊某，女，24歲，體重46kg，有孕產史。于產后5個月(即2010年6月)在溫嶺計生指導站植入國產Ⅰ型皮下埋植劑避孕。后因反復咳嗽、咳痰1年余，有時盜汗，于2010年12月在溫嶺市某醫院住院，經胸部CT檢查及痰涂片確診為Ⅲ型肺結核，涂陽(＋)進展期，初治，伴感染。無其他用藥史，初治，按3HRZE/3HRE/6HR方案治療，用藥5個月時發現停經、早孕反應，經尿妊娠試驗和B超檢查確診為早期妊娠。

2 討論

國產Ⅰ型皮下埋植避孕劑含左炔諾孕酮（又名左旋18甲基炔諾酮）硅棒6根，共216mg，當埋植劑埋入皮下組織后，24h即發揮避孕作用，有效期5年[1]，其避孕效果可與輸卵管結扎相媲美[2]，2年累積妊娠率0.0462每百婦女[3]，5年累積妊娠率0.35%[4]。一次給藥后，能長期緩慢釋放低劑量左炔諾孕酮于血液中，使血藥濃度維持恒定水平，作用于生殖過程的各個環節，從而達到避孕目的[3]。本文2例患者均在計劃生育部門行皮下埋植手術，術后7～10個月未出現懷孕，在使用抗結核藥后4～5個月發生意外懷孕。排除了皮下埋植手術指征（對象和時機）、操作技術及體重等不恰當因素，考慮是藥物的相互作用引起，尤其是利福平的作用。查閱文獻，利福平致左炔諾孕酮埋植劑避孕失敗時有報道[4]。有研究表明妊娠率與埋植劑釋放量和血藥水平有關[5]。利福平是強效的細胞色素P450酶（CYP450）誘導劑，CYP450是臨床藥物在體內進行生物轉化的重要酶系，此酶含量和活性的變化直接影響臨床藥物在體內的動力學過程。而CYP3A4是CYP450酶系中的重要同工酶之一，約有50%的藥物經過該酶系的代謝[6]。孕烷X受體(PXR)是CYP3A4基因調控的關鍵因子，利福平作為典型人類PXR受體，能結合并激活PXR，顯著增強PXR受體介導的CYP3A4和MDR1基因轉錄[6]，增強藥物誘導作用，加速左炔諾孕酮代謝，增加左炔諾孕酮的血漿清除率，降低左炔諾孕酮的血漿濃度，進而降低其藥理作用，導致避孕失敗。

兩種或兩種以上藥物聯合應用，可因藥物間相互作用而導致療效改變或發生不良反應，其中多數與CYP450的誘導或抑制相關。本文2例曾使用利福平，高度懷疑左炔諾孕酮硅棒埋植劑避孕失敗與此有關。建議臨床用藥過程中應注意藥物的相互作用，尤應重視藥物的誘導或抑制作用。臨床醫生在應用利福平時要詳細詢問用藥史，對育齡婦女更要問避孕措施，對采用左炔諾孕酮硅棒埋植劑避孕的應增加或改用其他避孕措施。

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