CT引導下三叉神經半月節射頻熱凝術治療眼神經受累的老年原發性三叉神經痛的臨床效果

楊立強 倪家驤 鄭長軍 李小琳 何亮亮 竇 智

(首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京 100053)

CT引導下三叉神經半月節射頻熱凝術治療眼神經受累的老年原發性三叉神經痛的臨床效果

楊立強 倪家驤 鄭長軍1李小琳 何亮亮 竇 智

(首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京 100053)

目的 探討CT引導下三叉神經半月節射頻熱凝術治療僅眼神經受累的老年原發性三叉神經痛的療效和安全性。方法 在CT引導下對40例眼神經受累的原發性三叉神經痛患者進行射頻熱凝治療，射頻溫度從65℃逐漸增加到70℃，射頻時間90～120 s。觀察術前、術后即刻、術后1個月、術后6個月的疼痛視覺模擬評分(VAS)，觀察術后的并發癥以及復發率。結果 術后即刻38名患者疼痛完全消失，1例流淚、畏光，1例復視，兩者均伴有角膜反射減退，隨訪6個月時有2例患者疼痛復發。結論 采用CT引導下三叉神經半月節射頻熱凝術治療眼神經受累的老年原發性三叉神經痛是一種療效好且安全的方法。

射頻熱凝術；原發性三叉神經痛；眼神經；三叉神經半月節；角膜反射

三叉神經痛臨床表現為三叉神經分布區內反復發作和陣發性劇痛,疼痛性質表現為針刺、電擊、刀割，通常會嚴重地影響患者的生活質量〔1〕，原發性三叉神經痛早期以藥物治療為主〔2〕，藥物治療無效或者不能耐受藥物副作用的患者可以選擇手術緩解疼痛，開放手術治療為三叉神經根微血管減壓術，微創手術方法內包括射頻熱凝術、周圍神經支剝脫術以及球囊壓迫術。三叉神經半月節射頻熱凝術自應用于治療原發性神經痛上頜支和下頜支以來，以其良好的安全性和有效性，在國內外得到廣泛的應用〔3〕，然而在眼支的有效性以及安全性等方面的研究報道較為少見。本研究通過臨床隨訪探索三叉神經半月節射頻熱凝術在治療眼神經受累的原發性三叉神經痛的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2015年1月于北京市宣武醫院疼痛科確診為原發性三叉神經痛僅眼支受累并且擬進行三叉神經半月節射頻熱凝術的患者40例，其中男16例，女24例；年齡39～76歲，平均(60.5±9.1)歲。納入標準：確診為原發性三叉神經痛并未行三叉神經半月節射頻熱凝術的患者。排出標準：(1)繼發性三叉神經痛者；(2)穿刺經過的組織存在感染病灶者；(3)無法合作手術者。

1.2 手術方法 患者雙肩部下方放置墊子保持頭部稍微后仰，連續監測血液、血氧飽和度以及心電圖，CT掃描下找到患側卵圓孔并且在CT圖像上標記最佳穿刺路徑，穿刺前用0.05 mg芬太尼入壺以鎮痛。常規鋪單消毒，首先進行1%利多卡因局麻穿刺路徑，然后用22G，長度150 mm的射頻穿刺針進行卵圓孔穿刺，再次運用CT確定針尖進入卵圓孔。之后連接射頻儀，反復確認患者刺激區域是否恰好覆蓋疼痛區域，以及反復確認患者的角膜反射減弱情況，根據患者反應微調整穿刺針深度和方向，確保針尖部位的準確性。在開始射頻前給予全麻，射頻溫度從65℃逐漸增加到70℃，連續射頻時間90～120 s，射頻次數1～2次。

1.3 觀察指標和隨訪時間 ①疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)對患者的術前及術后疼痛情況進行評分：0分(無痛)～10分(最難以忍受的疼痛)。②患者滿意度：患者術后1個月對本次手術治療的滿意度，包括術前準備及談話、手術療效、出院告知及術后隨訪等全面的醫療服務進行總體評價，滿分為10分，0～2分為差，3～5分為中，6～8分為良，9～10分為優。③患者生活滿意度的評價：采用生活滿意度指數B表(LSI-B)，得分從0(滿意度最低)到23(滿意度最高)〔4〕。④并發癥的發生率：記錄術前及術后角膜反射情況、記錄術后角膜炎、角膜潰瘍、失明、感染等的發生率。⑤復發率。

2 結 果

2.1 疼痛緩解情況 38例(95%)患者術后疼痛立即消失，2例患者疼痛緩解，分別在7 d和10 d疼痛消失，術后即刻VAS評分〔(1.28±0.53)分〕明顯低于術前〔(7.69±0.78)分〕(P<0.05)。術后6個月VAS評分明顯〔(1.02±0.53)分〕低于術前(P<0.05)。

2.2 患者滿意度 術后1個月成功隨訪40例患者，患者滿意度達到“優良”的共計39例。

2.3 患者生活滿意度 術后1個月LSI-B評分〔(19.82±2.53)分〕較術前〔(11.34±3.39)分〕有明顯升高(P<0.05)，說明進行該手術可以使患者生活質量有所提高。

2.4 并發癥 術后有2名患者出現角膜反射減弱，其中1例患者出現畏光、流淚等角膜炎癥狀，另1例患者出現復視，但角膜潰瘍、失明，術后感染等并發癥均未出現，在第6個月時有1例患者的角膜反射基本恢復正常。

2.5 復發 1例患者在術后第5個月復發(復發率2.5%)，VAS評分達到6分(術前VAS評分8分)，口服加巴噴丁可以控制疼痛。

3 討 論

三叉神經半月節射頻熱凝術由于其創傷小效果好，自1974年開始便在臨床中廣泛應用〔5〕，它的工作原理是通過將射頻裸露的針尖加熱到70℃～75℃，使傳導痛覺的無髓鞘Aδ和C纖維蛋白質變性，然而傳導觸覺的Aβ可以耐受相對較高的溫度不會遭到破壞，因此可以達到緩解疼痛，保留顏面部感覺的效果〔6〕。臨床結果顯示，射頻溫度宜控制在55℃～85℃〔7〕。辛啟安〔8〕等提出熱凝溫度在60℃～68℃。Tang等〔9〕的一項回顧性大樣本臨床研究表明，三叉神經眼神經支痛患者宜選擇65℃～70℃的射頻溫度。Huang等〔10〕通過對40名眼神經受累的三叉神經痛患者進行臨床觀察，應用60℃～68℃的射頻溫度進行手術，疼痛緩解率3個月內仍然可達到98.75%。Zakrzewska〔11〕通過對37例文獻分析得出：三叉神經半月節射頻熱凝術復發率是4～65%，隨訪時間長短以及射頻溫度高低可以影響到復發率，角膜炎的發生率為1%～3%。Broggi等〔12〕進行了10年的隨訪結果表明：3年之后的復發率大約為18.1%，19.7%的患者出現了角膜反射減弱，角膜炎的發生率大約為0.6%。Huang等〔10〕臨床隨訪結果：有1位患者角膜反射消失，角膜潰瘍，失明等并發癥在3個月內沒有出現。Tang等〔9〕的大樣本回顧結果表明：2例復視，1例失明。

眼支中主要含有Aδ和C纖維〔13〕，因此溫度如果過高易引起眼睛不適的癥狀。三叉神經眼支的終末神經末梢長入角膜上皮，其在調節角膜知覺，維持角膜上皮完整性以及正常的淚液分泌防御功能等方面都起到了重要作用，三叉神經半月節射頻熱凝術會損傷眼支末梢，引起傳入性神經沖動減少和角膜知覺降低，瞬目反射減少，眨眼頻率下降，淚液分泌量下降，最終導致角膜上皮營養不良，出現眼睛干澀等不適癥狀〔14〕。如果不做治療處理，角膜會出現嚴重的營養障礙，加重眼表功能紊亂，角膜上皮呈現持續性缺損，炎癥細胞浸潤增多，角膜基質更易被溶解，最終形成角膜潰瘍〔15〕，因此，在術中以及術后要反復檢查患者的角膜反射情況。外展神經與眼神經兩者的解剖位置處于卵圓孔的深部且距離近，當射頻針對眼神經進行熱凝毀損的時候有可能會引起外展神經受損，因此可引起復視〔9〕。

當患者出現眼部不適癥狀的時候，建議及時請眼科醫生進行會診治療。三叉神經半月節射頻熱凝術后出現干澀癥狀的常規措施可以通過補充人工淚液，比如：玻璃酸鈉、羧甲基纖維素等眼液來緩解干眼的癥狀，但是這些措施并不能從根本上修復受損的神經，無法保證神經末梢再次自主合成分泌營養物質。重組牛堿性成纖維細胞生長因子是一種內源性細胞生長因子，在體內分布廣泛，具有促進神經修復和血管再生等生物學活性作用，在體外能促進施萬細胞增生和神經軸突再生，因此可以促進神經纖維修復〔16〕。當患者出現眼干癥狀時可給予重組牛堿性成纖維生長因子眼用凝膠(貝復舒)每日2次，每次1滴。由于角膜營養不良會引起角膜上皮凋亡導致上皮脫落和皮下神經末梢暴露，紫外線的照射可以惡化此現象，因此，建議患者長期佩戴墨鏡，可以減輕畏光、流淚的癥狀。本研究結果說明，對于眼神經受累的三叉神經痛患者射頻熱凝術盡管可能會引起角膜反射減退，角膜炎，復視等并發癥，但是它可以明顯緩解患者疼痛，因此，射頻熱凝術是一種有效且安全的治療方法。

1 倪家驤.CT引導射頻熱凝術治療三叉神經痛〔J〕.中國疼痛醫學雜志，2005；3(11)：183-6.

2 Zakrzewska JM，Lopez BC.Trigeminal neuralgia〔J〕.Clin Evid，2004；14(12)：1880-90.

3 Weng Z，Zhou X，Liu X，etal.Perioperative pain in patients with trigeminal neuralgia undergoing radiofrequency thermocoagulation of the Gasserian ganglion〔J〕.J Craniofac Surg，2013；24(4)：1298-302.

4 汪向東，王希林.心理衛生評定量表〔M〕.增訂版.北京：中國心理衛生雜志社，1999：75-9.

5 Sweet WH，Wepsic JG.Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers.1.Trigeminal neuralgia〔J〕.J Neurosurg，1974；40(2)：143-56.

6 Mittal B，Thomas DG.Controlled thermocoagulation in trigeminal neuralgia〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1986；49(8)：932-6.

7 Kanpolat Y，Savas A，Bekar A，etal.Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia：25-year experience with 1，600 patients〔J〕.Neurosurgery，2001；48(3)：524-32，532-4.

8 趙 俊，李樹人，宋文閣.疼痛診斷治療學〔M〕.鄭州：河南醫科大學出版社，1999：493-9.

9 Tang YZ，Wu BS，Yang LQ，etal.The long-term effective rate of different branches of idiopathic trigeminal neuralgia after single radiofrequency thermocoagulation：a cohort study〔J〕.Medicine (Baltimore)，2015；94(45)：e1994.

10 Huang Q，Liu X，Chen J，etal.The effectiveness and safety of thermocoagulation radiofrequency treatment of the ophthalmic division (V1) and/or maxillary (V2) and mandibular (V3) division in idiopathic trigeminal neuralgia：an observational study〔J〕.Pain Physician，2016；19(7)：E1041-7.

11 Zakrzewska JM.Trigeminal neuralgia〔J〕.Prim Dent Care，1997；4(1)：17-9.

12 Broggi G，Franzini A，Lasio G，etal.Long-term results of percutaneous retrogasserian thermorhizotomy for "essential" trigeminal neuralgia：considerations in 1000 consecutive patients〔J〕.Neurosurgery，1990；26(5)：783-6，786-7.

13 Yabuta C.Topical FK962 facilitates axonal regeneration and recovery of corneal sensitivity after flap surgery in rabbits〔J〕.Am J Ophthalmol，2012；153(4)：651-60.

14 He J，Bazan NG，Bazan HEP.Mapping the entire human corneal nerve architecture〔J〕.Exper Eye Res，2010；91(4)：513-23.

15 Murat Dogry CK.Tear function and ocular surface changes in noninsulin-dependent diabetes mellitus〔J〕.Ophthalmology，2001；108(3)：586-92.

16 鐘劉學穎，李 瑩.bFGF對LASIK后角膜上皮、內皮和神經修復作用的臨床研究〔J〕.眼科新進展，2008；28(2)：125-30.

〔2016-12-13修回〕

(編輯 郭 菁)

北京市醫院管理局臨床醫學發展專項經費資助項目(ZYLX201507)

倪家驤 (1957-)，男，教授，博士生導師，主任醫師，主要從事慢性疼痛臨床研究。

楊立強(1976-)，男，副主任醫師，主要從事為老年患者慢性疼痛的臨床研究。

R774.6

A

1005-9202(2017)06-1484-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.080

1 吉林大學第二醫院骨科醫學中心