老年宮頸癌調(diào)強(qiáng)放射治療在膀胱不同充盈條件下的受照劑量

張基永 陸佳揚(yáng) 吳麗麗 張武哲

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院放療科，廣東 汕頭 515031)

老年宮頸癌調(diào)強(qiáng)放射治療在膀胱不同充盈條件下的受照劑量

張基永 陸佳揚(yáng) 吳麗麗 張武哲

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院放療科，廣東 汕頭 515031)

目的 比較老年宮頸癌調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃在膀胱充盈和排空時(shí)危機(jī)器官的受照劑量，探討膀胱充盈狀態(tài)在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。方法 選取12例接受根治性放療的老年宮頸癌患者，每位患者分別在膀胱充盈和排空時(shí)各掃描一套CT圖像并進(jìn)行圖像融合，在膀胱充盈的CT圖像按照RTOG標(biāo)準(zhǔn)勾畫靶區(qū)及危機(jī)器官，設(shè)計(jì)一個(gè)5野調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃。處方劑量為45 Gy，分25次照射，每周5次。分析和評(píng)價(jià)患者在膀胱充盈和排空時(shí)各危機(jī)器官受照射的劑量。結(jié)果 膀胱在充盈和排空時(shí)，體積分別為(374.3±172.68)ml和(107.6±95.9)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；盆骨V10 Gy、V20 Gy和V40 Gy的受照體積分別為(95.1±3.95)%、(77.9±4.39)%和(30.0%±3.85)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；直腸V40 Gy、V45 Gy的受照體積，在膀胱充盈和排空狀態(tài)下，分別為(94.7±6.6)%、(57.5±12.3)%和(95.5±6.3)%、(60.1±16.7)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膀胱V40 Gy、V45 Gy的受照體積，在膀胱充盈和排空狀態(tài)下，分別為(66.6±7.8)%、(48.0±11.9)%和(81.8±9.0)%、(63.7±14.1)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；小腸V45 Gy的受照絕對(duì)體積，在膀胱充盈和排空狀態(tài)下，分別為(146.7±95.3)ml和(245.7±101.8)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 直腸和盆骨的受照劑量，與膀胱充盈程度無(wú)關(guān)；膀胱處于充盈狀態(tài)時(shí)，小腸和膀胱的受照劑量明顯低于膀胱處于排空狀態(tài)時(shí)的受照劑量，治療過(guò)程中保持膀胱充盈可以大幅降低小腸和膀胱的受照劑量；在病人整個(gè)療程中，應(yīng)建議病人在膀胱充盈的狀態(tài)下進(jìn)行放射治療。

宮頸癌；調(diào)強(qiáng)放療；膀胱充盈；危機(jī)器官

調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)技術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用使宮頸癌放療取得了較好的臨床效果，腫瘤靶區(qū)劑量的均勻性和適應(yīng)度更好，靶區(qū)周圍正常組織計(jì)量更低，使正常組織得到較好保護(hù)，急性和晚期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低〔1～3〕。宮頸癌在治療過(guò)程中，各危機(jī)器官的受量易受膀胱的充盈程度的影響，尤其是宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療這種精確放療在臨床治療中的運(yùn)用，膀胱的充盈狀態(tài)更應(yīng)該得到更多的關(guān)注和考慮。本研究利用膀胱充盈和排空時(shí)對(duì)宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療的影響，探討膀胱充盈狀態(tài)在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取12例接受根治性放療的子宮頸癌老年患者，年齡60～79(平均66)歲，無(wú)放療禁忌證。患者經(jīng)飛利浦公司制造的放療專用大孔徑4D-CT模擬定位機(jī)(Brilliance CT Big Bore)執(zhí)行定位掃描，影像數(shù)據(jù)傳送到Eclipse v10.0.42計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)，最后在Truebeam加速器上進(jìn)行治療。

1.2 方法 患者在進(jìn)行CT模擬定位前半小時(shí)口服造影劑(76%泛影葡胺20 ml+200 ml水)，囑咐患者飲水待膀胱充分充盈后，執(zhí)行第一次CT定位掃描，掃描后獲得病人膀胱充盈的影像，待充盈影像掃描完成后立即囑患者排空膀胱，進(jìn)行第二次CT定位掃描，獲得病人膀胱排空的影像。掃描的層厚及層間距均為3 mm，掃描范圍從膈頂至坐骨結(jié)節(jié)下緣下3 cm。體位固定均采用仰臥位，真空袋固定雙下肢。將患者膀胱充盈的影像和膀胱排空的影像都傳到計(jì)劃系統(tǒng)，通過(guò)骨性標(biāo)記進(jìn)行剛性融合。

根據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療工作組(RTOG)0921號(hào)報(bào)告〔4〕及專家共識(shí)〔5～7〕勾畫靶區(qū)及危機(jī)器官。在患者膀胱充盈的影像上勾畫臨床靶區(qū)(CTV)，CTV包括腫瘤原發(fā)灶、整個(gè)子宮體、宮頸、宮旁組織、部分陰道(當(dāng)陰道沒有受到侵犯時(shí)，勾畫正常陰道3 cm；當(dāng)陰道受侵犯時(shí)，勾畫至宮頸腫瘤下緣下2～3 cm)及淋巴引流區(qū)(包括雙側(cè)髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔、骶前淋巴引流區(qū))。危機(jī)器官分別在患者膀胱充盈和排空的影像上勾畫，直腸勾畫：上界為乙狀結(jié)腸移行處，下界為恥骨聯(lián)合的下緣，勾畫直腸壁及腸腔；膀胱勾畫：膀胱壁及膀胱內(nèi)容物；小腸間隙勾畫：計(jì)劃靶區(qū)(PTV)往上2 cm以下的所有小腸壁和腸腔；盆骨勾畫：包括骶骨、恥骨、坐骨、髂骨及股骨頭。

每位患者在膀胱充盈影像上采用6 MV光子線設(shè)計(jì)5野共面調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，處方劑量為45 Gy，分25次照射，每周5次；要求95%的PTV達(dá)到處方劑量45 Gy。利用劑量體積直方圖(DVH)對(duì)靶區(qū)及危機(jī)器官進(jìn)行評(píng)價(jià)，小腸的評(píng)價(jià)指標(biāo)為V45 Gy；直腸和膀胱的評(píng)價(jià)指標(biāo)為V40 Gy和V45 Gy；盆骨的評(píng)價(jià)指標(biāo)為V10 Gy、V25 Gy和V40 Gy。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)的組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

所有5野調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃95%的PTV都能達(dá)到處方劑量45 Gy。12例患者膀胱充盈時(shí)的體積為(374.3±172.68)ml；膀胱排空時(shí)的體積為(107.6±95.9)ml。盆骨V10 Gy、V20 Gy和V40 Gy的受照體積分別為(95.1±3.95)%、(77.9±4.39)%和(30.0±3.85)%。調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃在膀胱充盈和排空時(shí)，小腸、直腸、膀胱的受照劑量和體積的結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，患者治療過(guò)程中，小腸和膀胱的受照劑量在膀胱充盈和膀胱排空時(shí)差異較顯著，膀胱充盈時(shí)小腸和膀胱的受照劑量較低，膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行治療可以有效保護(hù)小腸和膀胱。直腸的受照劑量不受膀胱充盈變化的影響。

評(píng)價(jià)指標(biāo)直腸膀胱充盈(范圍)膀胱排空(范圍)t值膀胱膀胱充盈(范圍)膀胱排空(范圍)t值小腸膀胱充盈(范圍)膀胱排空(范圍)t值V35Gy99.2±1.8(94.2～100)98.9±2.1(94.3～100)0.68878.5±6.0(68.5～88.4)90.2±5.6(80.1～99.5)-7.0391)32.4±10.9(18.7～59.0)41.9±9.1(29.3～59.1)-4.8201)V40Gy94.7±6.6(79.2～100)95.5±6.3(79.4～100)-0.91466.6±7.8(55.0～81.4)81.8±9.0(66.6～96.3)-7.0031)17.8±8.2(7.9～38.0)25.4±7.2(15.3～38.8)-4.5271)V45Gy57.5±12.3(42～75.3)60.1±16.7(40.7～92.6)-2.31148.0±11.9(34.4～74.2)63.7±14.1(38.7～85.4)-5.6531)11.2±5.9(3.0～25.0)16.2±5.4(8.5～25.3)-4.2951)

1)P<0.05

3 討 論

老年患者多伴有一些并發(fā)癥，各系統(tǒng)生理功能的老化，身體健康狀態(tài)較差，不能耐受手術(shù)治療，老年宮頸癌患者的放射治療仍為首選的治療方法。近年來(lái)，宮頸癌放療有了顯著的進(jìn)展，宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在臨床的運(yùn)用，與傳統(tǒng)的三維適形比較，其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在對(duì)正常組織的毒副作用降低〔8〕。有學(xué)者〔1,9〕研究發(fā)現(xiàn)，IMRT對(duì)于保護(hù)小腸、直腸、膀胱等器官的作用明顯，尤其對(duì)骨髓的保護(hù)效果突出，IMRT可降低胃腸道及泌尿系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，從而有效提高實(shí)施同步化療時(shí)正常組織的耐受性。有研究報(bào)道〔10〕，盆腔骨髓接受20 Gy照射的體積若>80%，則發(fā)生中重度造血系統(tǒng)毒性的相對(duì)危險(xiǎn)度增加。RTOG報(bào)告〔4〕直腸接受45 Gy的體積不能超過(guò)60%，本研究顯示無(wú)論膀胱充盈或是排空，對(duì)直腸的受照劑量沒有影響。膀胱和小腸的受照劑量在膀胱排空時(shí)與膀胱充盈時(shí)差異顯著。膀胱在充盈的狀態(tài)下對(duì)小腸和膀胱的保護(hù)作用是很明顯的，建議給患者設(shè)計(jì)治療計(jì)劃和治療的過(guò)程中都保持膀胱的充盈，以達(dá)到保護(hù)小腸和膀胱的目的，老年宮頸癌患者，各器官功能老化，預(yù)后差〔11〕，危機(jī)器官的保護(hù)更應(yīng)給予關(guān)注。由于老年患者膀胱和尿道肌肉萎縮纖維化變硬，纖維組織增生，易發(fā)生憩室，膀胱縮小，容量減少，殘余尿增多，無(wú)法徹底排空膀胱〔12〕。膀胱括約肌萎縮，支配膀胱的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，致排尿反射減弱，缺乏隨意控制能力，常出現(xiàn)尿頻或尿意延遲，甚至尿失禁。這些老年患者的特性可能導(dǎo)致治療過(guò)程中無(wú)法保持膀胱的充分充盈，從而降低膀胱充盈對(duì)危機(jī)器官的保護(hù)作用。建議臨床充分的評(píng)估老年宮頸癌患者的膀胱充盈能力，使危機(jī)器官的保護(hù)作用達(dá)到最大化。

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〔2015-12-21修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

張武哲(1980-)，男，高級(jí)工程師，主要從事劑量學(xué)研究。

張基永(1985-)，男，醫(yī)學(xué)物理師，主要從事劑量學(xué)及質(zhì)量保證研究。

R737.33

A

1005-9202(2017)06-1426-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.053