高壓氧治療對皮瓣移植術后早期干預的價值

黎潤超+++熊秉剛+++陳健+++黎明華+++歐翰杰

[摘要]目的 探討高壓氧（HBO）治療對皮瓣移植術后早期干預的價值。方法 選擇我科2011年6月～2015年4月行皮瓣移植術的60例患者作為研究對象，根據治療方法不同分為兩組，對照組30例患者進行皮瓣移植術后均予抗凝、解痙、抗感染等基礎治療，同時采取保溫、減張等措施。觀察組30例患者在此基礎上觀察組輔助HBO治療。觀察兩組皮瓣經皮血氧飽和度、皮溫及存活率。結果 觀察組患者術后皮瓣移植區經皮血氧飽和度和皮溫均明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組移植皮瓣存活率明顯高于對照組（93.4% vs.73.3%，P<0.05）；術后48 h內行HBO治療，皮瓣存活率為100.0%，明顯高于術后48 h的存活率（71.4%）（P<0.05）。結論 皮瓣移植術后早期行HBO治療可提高移植皮瓣成活率，術后48 h內應用為最佳介入時機。

[關鍵詞]高壓氧治療；皮瓣移植；存活率

[中圖分類號] R622+.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（c）-0035-03

Value of early intervention after skin flap transplantation by hyperbaric oxygen treatment

LI Run-chao XIONG Bing-gang CHEN Jian LI Ming-hua OU Han-jie

Department of Hand Surgery，the Third People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523326，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of HBO treatment on skin flap after transplantation with early intervention.Methods 60 cases with skin flap transplantation operation treated in our department from June 2011 to April 2015 were selected as the research objects，and they were divided into two groups according to different therapeutic methods.30 patients were treated with additional HBO after transplantation of skin flaps and 30 patients as control were treated with conventional method alone.Flap transcutaneous oxygen saturation，temperature and flap survival rate were measured in two groups.Results The flap transcutaneous oxygen saturation and temperature in observation group were significant higher than those in control group （P<0.05）.The flap survival rate of observation group was obviously higher than the control group （93.4% vs.73.3%，P<0.05）.HBO treatment was conducted within 48 h after operation，the flap survival rate was 100.0%，and it ws significantly higher than that after 48 h operation （71.4%）（P<0.05）.Conclusion Treatment of HBO has been done early after operation can improve survival rate of transplanted skin flap，HBO treatment conducted within 48 h after operation is the best intervention time.

[Key words]Hyperbaric oxygen treatment；Transplanted skin flap；Survival rate皮瓣移植術是臨床治療急性創傷所致皮膚組織缺損的有效方法，皮瓣轉移后，由于帶有全層皮膚和豐富的脂肪組織，其收縮性遠較游離植皮小得多，而且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣轉移前原有的色澤[1]。皮瓣在美容整形術中，能覆蓋深大創面，保護深部組織，對器官、體形的美容整形是一種理想的材料[2]。但由于皮瓣血液灌注不充分、缺血再灌注損傷及缺氧等原因導致皮瓣壞死率發生率較高，是醫護工作人員臨床經常遇到的一個棘手的問題。高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）治療能通過提高機體內血氧含量、血氧分壓來改善細胞供氧，提高病灶區氧分壓，保證有氧代謝；改善損壞部位的微循環及血流灌注，加強清除氧自由基和抗氧化能力，減少缺血再灌注損傷，促進微循環障礙的改善[3-4]。為了提高皮瓣移植存活率，近年來我院對急性創傷患者皮瓣移植術后早期行HBO治療，取得滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料

病例來自我科2011年6月～2015年4月行皮瓣移植術的60例患者。納入病例按治療方法不同分為對照組和觀察組各30例。對照組男19例，女11例；年齡18～49 歲，平均（26.5±2.1）歲；其中上肢軟組織損傷及輾壓傷11例，手擠壓傷8例，下肢皮膚撕脫傷11例；切取皮瓣大小為4.0 cm×5.0 cm～8.0 cm×11.5 cm。觀察組男21例，女9例；年齡20～52歲，平均年齡（27.3±2.4）歲；其中上肢軟組織損傷及輾壓傷13例，手擠壓傷5例，下肢皮膚撕脫傷及軟組織損傷12例；切取皮瓣大小為3.7 cm×5.0 cm～7.5 cm×12.0 cm。兩組移植皮瓣均為自體皮膚且全部為首次行皮瓣移植術，性別、年齡、損傷部位、切取皮瓣大小等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 患者皮瓣移植術后均予抗凝（阿司匹林0.3 g，2～3次/d）、解痙（罌粟堿口服劑量200～250 g/d，分2～3次服用，其3%鹽酸罌粟堿溶液可做皮下注射，30～60 mg/次，每6小時1次）、抗感染（一般可先用青霉素800 000 U，每4～6小時1次，鏈霉素0.5 g，2次/d）、改善微循環（術后當日肌注低分子肝素鈉5000 IU，1次/d，連續7 d）等基礎治療，同時采取保溫、減張等措施。

1.2.2觀察組 在此基礎上觀察組輔助HBO治療，采用單人純氧艙治療，每個患者均給予2ATA即0.2 MPa治療壓力；患者在加壓艙單次治療時間為80 min，其中升、減壓各20 min，在壓力穩定后連續給予純氧40 min。穩壓階段氧體積分數為0.85以上，穩壓壓力在0.2 MPa。術后3 d，HBO治療 2次/d，之后改為1次/d，期間治療間隔為8 h，15次為1個療程，治療次數視皮瓣存活情況酌情增減。所有研究對象均進行為期10 d的各項觀察指標記錄，并進行療效判斷。

1.3觀察指標及療效評價標準

1.3.1觀察指標 記錄患者術后HBO介入時間，運用脈搏式血氧飽和度監測儀、便攜式紅外線溫度探測儀分別測量皮瓣移植區中心點的經皮血氧飽和度及皮溫。

1.3.2療效評價標準 以術后3周皮瓣壞死面積作為療效評價指標。存活：皮瓣周圍無炎癥反應，干燥、紅潤，皮溫正常；基本存活：皮瓣周圍無炎癥反應，部分壞死但面積<2 cm×2 cm；未存活：皮瓣壞死面積>2 cm×2 cm[5]。

1.4統計學方法

數據采用SPSS13.0統計學軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準（α）=0.05。

2結果

2.1兩組皮瓣移植區經皮血氧飽和度、皮溫的比較

觀察組患者術后第1、3、5、7天皮瓣移植區經皮血氧飽和度和皮溫均明顯高于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組皮瓣移植存活率的比較

觀察組移植皮瓣存活率顯著高于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3 HBO介入時機對皮瓣移植存活率的影響

術后<12 h、12～48 h行HBO治療的效果相當，移植皮瓣存活率均為100.0%。48 h后行HBO治療，存活率明顯降低（P<0.05）（表3）。

表3 HBO介入時機對皮瓣移植存活率的影響[n（%）]

3討論

交通傷、機器輾軋等原因所致急性創傷，極易出現皮膚缺損伴深部組織外露，目前臨床多采用皮瓣移植進行修復，但由于部分皮瓣張力過大引起靜脈回流障礙、毛細血管通透性增強，易出現組織液滲透進入細胞、組織形成水腫，出現血液循環障礙、缺血低氧及創面感染等癥狀，降低皮瓣存活率[6-7]。其中軟組織較少的皮瓣區污染風險會進一步加劇，一旦損傷區出現低氧狀態，就會導致部分或全部皮瓣失活[8]。

HBO對皮瓣成活有無積極作用的實驗研究早在上世紀60年代就已經開始，其對于提升皮瓣成活率的療效已得到部分臨床實踐的驗證。其治療機制可歸納為以下幾方面：①HBO治療可以提升皮瓣組織內氧分壓、氧儲量，穩壓下患者皮膚組織吸氧的彌散半徑可由常壓水平時的30 μm升至100 μm，可顯著改善移植皮瓣尤其是皮瓣邊緣區因血供不足出現的持續性乏氧狀態[9]；②HBO作用下皮瓣組織血氧含量提高，有助于毛細血管通透性改善和組織水腫、組織微循環壓迫減輕，并加速血管內皮細胞、上皮細胞高度分裂增殖及毛細血管增生，促進側枝循環形成，進而減輕靜脈回流障礙[10-11]；③HBO對組織氧分壓的改善作用，可通過調節炎性介質表達、脂質過氧化反應、細胞能量供應以及組織微循環等一系列作用，減少皮瓣缺血再灌注損傷，避免皮瓣組織失活情況發生[12]；④HBO對組織氧分壓的改善作用還會刺激成纖維細胞合成、膠原基質生成，對促進創面毛細血管、肉芽組織再生及加速創面愈合均有重要意義[13-15]。此外，HBO對厭氧菌生長和氧自由基生成也具有一定抑制作用，配合抗生素藥物可有效防范創面感染。本組研究觀察也證實HBO能夠有效改善皮瓣組織氧分壓，進而促進血供及組織微循環趨向正常，加速創面修復，且與皮瓣存活呈正相關關系，符合有關文獻[16]的觀點。HBO及早介入提高移植皮瓣存活率的可能原因在于皮瓣移植初期（術后48 h）主要依賴創面滲出的血漿營養，尚未建立新的血循環，移植皮瓣組織對持續缺氧狀態缺乏耐受性，故這一階段最為關鍵，越早應用HBO輔助治療，對皮瓣組織缺血再灌注損傷的保護作用、改善皮瓣組織有氧代謝及創傷組織修復均能起到理想的治療效果，因此，筆者建議皮瓣移植術后應盡可能在48 h內行HBO治療。如延誤治療至發生血循環障礙后再接受HBO治療，變性失活的組織缺氧細胞也無法發生逆轉，皮瓣存活率也隨之大大降低，但也并不排除皮瓣移植術后48 h以上、出現血循環障礙或皮溫低者，經HBO治療后仍有皮瓣存活可能，不應放棄。

綜上所述，HBO輔助治療可顯著提高皮瓣存活率，術后48 h內應用為最佳介入時機。

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（收稿日期：2016-12-11 本文編輯：許俊琴）