同步枸櫞酸抗凝在高危出血患者連續性床旁血液凈化中的應用價值

朱素儀　曹惠玲　劉麗芳　李鳳英

[摘要]目的探討對采用連續性床旁血液凈化的高危出血患者應用同步枸櫞酸抗凝的臨床價值。方法將2014年12月～2015年12月在我院接受治療的高危出血患者60例選取為觀察分析的對象，并遵循隨機性原則將其分為兩組，分別命名為對照組與觀察組，其中對照組患者予以無肝素生理鹽水進行治療，觀察組則予以同步枸櫞酸抗凝進行治療，對比分析兩組患者在不同治療下的各項生理指標（心率、血壓、呼吸頻率、脈氧飽和度）、APACHEⅡ評分（急性生理與慢性健康評分）以及血濾中各時間點的全血活化凝血（WBACT）、不良反應發生情況（出血事件）等。結果所有患者治療后的各項生理指標均較治療前有明顯的改善現象，但觀察組的各項生理指標：心率（88.20±10.20）次/min、血壓（120.10±10.15）mm Hg、呼吸頻率（20.18±6.30）次/min、脈氧飽和度（94.64±3.45）%均較對照組的心率（110.55±10.40）次/min、血壓（100.58±20.56）min Hg、呼吸頻率（29.15±8.55）次/min、脈氧飽和度（88.10±6.44）%趨于正常指標，APACHEⅡ評分（20.10±4.20）分低于對照組（27.78±6.22）分，且觀察組在血濾中各時間點的wBACT均長于對照組，出血事件的發生率（13.33%）少于對照組（50.00%），幾組比較的指標之間均存在較大的差異性，并均存在統計學意義（P<0.05）。結論對采用連續性床旁血液凈化的高危出血患者應用同步枸櫞酸抗凝，可以有效地改善患者的各項生理指標，延長WBACT的時間，減少出血事件發生率，具有較高的安全性，具有臨床推廣的價值。

[關鍵詞]高危出血；同步枸櫞酸抗凝；連續性床旁血液凈化；臨床價值

[中圖分類號]R692.5

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2016）23-211-04

高危出血現象常發生于危重癥患者身上，可為多發傷術造成，若不及時作相應的治療，則極可能出現功能障礙，例如腎臟衰竭等，甚至是直接死亡，因此為了降低患者死亡率以及提高患者的生存質量，臨床上針對其主要的癥狀擬訂相應的診治方案，例如連續性床旁血液凈化。而連續性床旁血液凈化通常在應用中使用到低分子肝素或肝素抗凝，因此單純予用連續性床旁血液凈化不能促使患者達到護理的作用，有時反而還會加重患者的病癥，甚至更進一步危及到患者的生命健康。同步枸櫞酸抗凝的抗凝效果在臨床上被廣泛認可，對高危出血患者的血液凈化也具有積極地促進作用，因此本研究旨在探析其在采用連續性床旁血液凈化的高危出血患者中的臨床價值，結果如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

將2014年12月～2015年12月在我院接受連續性床旁血液凈化治療的高危出血患者60例選取為觀察分析的對象，并遵循隨機性原則將其分為兩組（對照組與觀察組），且通過倫理委員會批準。其中在對照組中有17例男性患者，13例女性患者，年齡最大為77歲，最小為25歲，平均（51.2±1.1）歲；在出血原因上，有5例患者為顱內出血，有6例患者為多發傷術后出血，有8例患者為消化道出血，有4例患者為腹部手術后出血，有7例患者為胸部手術后出血；而觀察組患者中有15例男性患者，15例女性患者，年齡最大為75歲，最小為26歲，平均（51.4±1.2）歲；在出血原因上，有6例患者為顱內出血，有4例患者為多發傷術后出血，有7例患者為消化道出血，有5例患者為腹部手術后出血，有8例患者為胸部手術后出血。兩組患者的性別、年齡、出血原因等一般資料之間無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組予以無肝素生理鹽水進行治療，按每半個小時150mL的量進行沖洗。觀察組則予以同步枸櫞酸抗凝進行治療：選擇德國貝朗公司Diapact-CRRT機，濾器選擇為AV600；在治療前應用連續性床旁血液凈化治療模式，同時采用補充法將治療前的置換液進行稀釋以及補充，置換液（4L/袋，其中含有118mmol/L氯離子、10.6mmol/L葡萄糖、0.797mmol/L鎂元素、113mmol/L鈉元素、1.60mmol/L鈣元素）的速度設置為2000～4000mL/h；在患者接受治療后的24h內，按常規更換儀器以及管路的方法將患者所使用的濾器以及管路進行更換，或是發現患者在治療期間出現凝血現象，也應及時更換；血管通路分別由動脈端以及靜脈端相銜接，而動脈端主要是用于輸入0.9%500mL氯化鈉，以及4%的枸櫞酸抗凝液，其初始的泵速應設置為正常血液流速的1.3～1.4倍；靜脈端主要是用于輸入10%葡萄糖酸鈣，其初始的泵速為正常血液流速的1.2～1.5倍；治療期間密切關注患者的輸液泵管路的通暢情況以及患者的生命體征。

1.3觀察指標以及療效評定標準

對比分析兩組患者在不同治療下的各項生理指標（心率、血壓、呼吸頻率、脈氧飽和度）、APACHEⅡ評分以及血濾中各時間點的WBACT、不良反應發生情況（出血事件）等。其中心率的正常值為：60～100次/rain，平均在75次/min左右；正常的舒張壓為<90ram Hg（12kpa），收縮壓<120mm Hg血壓的單位為千帕，1千帕=7.6mmHg；呼吸頻率的正常值為：16～20次/min；血氧飽和度的正常值為：靜脈血為64%～88%，動脈血為90%～100%；APACHEⅡ評分中有動脈PH值、血清鈉、血清肌酐等12項參數，每項分值為0～4分，總分值0～60分，分值越高則表示其預后越差；WBACT的檢測時間分別按2、4、6h進行觀察，WBACT的正常值控制在180～300s之間；其出血事件的發生情況由臨床觀察統計而定。

1.4統計學方法

兩組患者之前進行比較分析的數據均采用SPSS20.0統計學軟件進行處理，其中以（x±s）表示計量資料，用f檢驗，以率表示計數資料，以x²檢驗，若其比較的結果顯示為P<0.05，則表示其比較的數據差異具有統計學意義。

2.結果

兩組患者治療后的各項生理指標（心率、血壓、呼吸頻率、脈氧飽和度）、APACHEⅡ評分以及血濾中各時間點的WBACT、出血事件發生率經過比較分析，具體的比較結果分別如表1～3所示。

2.1兩組患者治療后各項生理指標vX～APACHEⅡ評分的比較情況（如表1）

2.2兩組患者血濾中各時間點的WBACT比較情況（如表2）

2.3兩組患者出血事件發生情況的比較（如表3）

3.討論

據了解，危重癥患者在臨床上存在高危出血現象或凝血功能障礙現象的概率較高，有患者自身的外在受損有關，有手術期間的損傷有關，但無論是哪一種致傷原因，對危重癥患者而言，均存在極大地影響，甚至是危及生命，因此作出相應地治療尤為重要。

連續性血液凈化主要包括予以患者連續性得動（靜）靜脈血液透析、血液濾過、血漿置換等程序，主要是通過從患者體外向內輸入大量的置換液，連續不斷地將患者體內有害物質、多余代謝廢物、過多電解質等直接、快速清除，移出體外，進而達到治療的目的，提高危重病患者的生存率；但是為了保障血液在循環管路內順暢運轉，其作用機制常用到肝素以及低分子肝素抗凝，而肝素與低分子肝素均具有活血作用，對于高危出血患者而言，反而不利于其達到治療的目的，因此臨床上對此作出相應的措施。

無肝素生理鹽水沖洗與同步枸櫞酸抗凝均是其常見的相應治療方案，無肝素生理鹽水沖洗的主要作用機制是采用間斷式的沖洗方式，雖可以在一定程度上起到抗凝作用，但是存在的副作用較大，同時其沖洗液對管路不存在任何影響的報道還沒有被證實，因此安全性極低；而同步枸櫞酸抗凝的原理以及優點為：（1）與血液中鈣離子充分螯和，補充人體的鈣離子，使其在回轉于人體時恢復凝血的功能，進而達到抗凝的效果；（2）采用同步的輸入方式便于調整輸入的量與時間，在治療中不會輕易造成抗凝中斷現象；（3）對管理不存在任一影響因素，延長管路以及儀器的壽命；（4）操作簡便、不存在影響患者本身的凝血機制因素，亦不會加重患者出血的現象，安全性高；對應用連續性床旁血液凈化的高危出血患者具有積極地影響意義。本研究的結果也證實了，所有患者治療后的各項生理指標均較治療前有明顯的改善現象，但觀察組的各項生理指標：心率（88.20±10.20）次/min、血壓（120.10±10.15）mmHg、呼吸頻率（20.18±6.30）次/min、脈氧飽和度（94.64±3.45）%均較對照組的心率（110.55±10.40）次/min、血壓（100.58±20.56）mmHg、呼吸頻率（29.15±8.55）次/min、脈氧飽和度（88.10±6.44）%趨于正常指標，APACHEⅡ評分（20.10±4.20）分低于對照組（27.78±6.22）分，且觀察組在血濾中各時間點的WBACT均長于對照組，出血事件的發生率（13.33%）少于對照組（50.00%），幾組比較的指標之間均存在較大的差異性，具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對采用連續性床旁血液凈化的高危出血患者應用同步枸櫞酸抗凝，可以有效地改善患者的各項生理指標，延長WBACT的時間，減少出血事件發生率，具有較高的安全性，具有臨床推廣的價值。