醫療健康服務供給的PPP模式探討

歐純智　賈康

摘 要：在新醫改大背景下，文章探索醫療健康服務供給的PPP模式，旨在整合盤活公立醫院資源，為社會資本進入醫療健康服務領域打開制度通道。PPP是集融資、管理到治理而有關基本公共服務供給的一種創新機制，是解決當前公立醫院財政投入不足、不良產能過剩、難以有效滿足患者多元醫療健康訴求等問題的有力工具。基于對國內外醫療健康服務供給的PPP模式應用的考察和研究，文章構建了基于公共利益的醫療健康服務供給 PPP模式的構建思路。

關鍵詞：醫療；健康；PPP；公共利益

作者簡介：歐純智，女，財政部中國財政科學研究院財政學博士后研究人員，從事財政學研究；賈康，男，財政部中國財政科學研究院研究員、博士生導師，從事宏觀經濟研究。

中圖分類號：F124 文獻標識碼：A 文章編號：1000-7504（2017）02-0049-08

2015年3月30日，國務院辦公廳《關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）的通知》（以下簡稱《綱要》）正式發布。在這份五年規劃中規定：縣級區域原則上只設一個綜合性醫院和一個中醫院；地市級區域每100萬—200萬人口設置1—2個綜合性醫院（含中醫類醫院），服務半徑一般為50公里左右；省級區域每1000萬人口規劃設置1—2個綜合性醫院，同時可設置兒童、婦產、傳染病、職業病、腫瘤、精神以及口腔、康復等省辦專科醫院。其余的醫院由社會資本經營，為社會資本進入醫療健康行業打開制度大門。1

據統計，目前我國共有各類縣級醫院達1.16萬家，如果按照《綱要》規定，以每縣保留兩家公立醫院計算，那么在未來會有8000家左右的縣級醫院將面臨屬性和級別的轉換。2由此來看，縣域醫療健康市場必將是社會資本比較活躍的領域。

一、國內外醫療健康服務供給的PPP模式應用

PPP（政府與社會資本合作）不僅僅是有效融資工具，在管理與治理層面都有不俗表現和巨大的潛能，它在基本公共服務供給方面，尤其是本文討論的醫療健康服務供給方面，都有很開闊的應用空間。該模式下的公立醫院與社會資本合作在我國一些大城市已經有一些比較成功的應用案例。

（一）PPP管理模式的內涵

PPP即Public-Private Partnership的字母縮寫，官方文件譯為政府與社會資本合作，已成為規范用語，是指政府與社會組織之間為了共同建設基礎設施，或是為了提供基本公共服務，以契約明確雙方的權利和義務，彼此間形成一種伙伴合作關系，最終使合作各方均獲得比單獨行動更大的收獲。[1]政府與社會資本合作（PPP）在市政基礎設施和城市服務方面歷史悠久。對于PPP定義的關鍵，在于基礎設施融資、建設、運行、維護中，政府引導私人部門參與，或提供支持，通過與私人部門簽訂合同，允許私人部門提供公共服務。PPP是關于計劃、建設、開發基礎設施，分享或重新分配風險、成本、效益、資源和責任的管理機制[2]，是公共組織與非公共組織之間工作安排的相互承諾（暗含任何合同）。這個概念的重要性在于強調了政府與社會資本合作不是簡單的跨部門參與，而是致力于實現某種共同的目標、超越了委托-代理的契約關系。因此，跨部門伙伴關系意味著參與者可以通過協商締結合作（發揮1+1>2的資源整合優勢）。[3]政府與社會資本合作應該具備以下特征：合作各方共同決定目標、以合作和共識作為決策的基礎、水平而非縱向的結構和過程、基于信任的正式或非正式的關系、合作伙伴之間的協同互動、對于結果共同分擔責任。[4]歸納起來，PPP是從融資到管理再到治理的有效工具：

第一，PPP是一種新型的項目融資模式，在一定程度上彌補政府資金的不足。

第二，PPP模式也是一種管理模式，使社會資本更多地參與到公共服務的供給管理當中，以提高效率，降低風險。

第三，PPP模式更是一種治理模式，千千萬萬個PPP項目多贏式的包容性發展，標志著我國政府開啟現代治理的新篇章。

作為基本公共服務供給機制的創新，PPP模式打破了政府在基本公共服務供給中傳統獨舞的做法，改由政府與社會資本合作供給。PPP以契約為約束機制，政府與社會資本以合作的方式提供基本公共服務，但又并非訂立契約那么簡單，它是基于長期信任和法律、契約所保障的合作，其中所承諾的責任共享、聯合規劃、混合服務，無不彰顯了PPP伙伴關系的特征，并充分體現了新公共管理的內在取向，包括放松管制、對市場機制的依賴、顧客導向。

（二）國外醫療健康服務供給的PPP模式應用

在醫療健康服務領域中實現政府與社會資本合作，可以緩解財政壓力與醫療資源短缺的困境，提升醫療健康服務，滿足患者多元需求。健康與醫療服務屬于公共產品或準公共產品，關聯社會公共責任，無法完全走市場化、商業化的道路。眾所周知，公共服務的供給不可缺少資金支持，如果民眾想在不增稅的前提下改善基本公共服務供給，那么除了充分探索和實現PPP模式的潛在效率之外別無選擇。盡管已經有一些PPP失敗案例，卻并未阻止該模式參與到更多的公共服務供給領域。英國的政府與社會資本合作發展得最早，處于領先位置并極具代表性。有關英國醫療健康服務領域的PPP模式研究成果豐富。在建立醫院的融資方面，可以通過短期內削減產能、資產出售和轉移收入流來解決[5][6]；還可以通過PIC（Public Interest Company）模式融資，完全或大部分由政府資助，或在政府主導下從民間市場借貸資金，直接負責向當地社區和用戶提供公共服務，從當地社區選出的董事會管理這類運行方式的醫院。[7]在效率方面，以PPP模式構建醫療健康服務機構確實可以提升效率。[8][9]在民主方面，可以通過PPP參與公民治理，無論是什么樣的機構提供醫療健康服務，公眾都可以在公共領域以選票方式表達自己的意見，但是也有可能發生公眾參與不足的問題。[10]醫療健康服務供給的PPP模式不僅僅是為了緩解財政壓力，也可以獨立于政府為缺醫少藥人群提供專業服務。美國布什政府放松對禁止宗教組織接受政府資金用于所傳教國家的緊急救援的管制。然而，FBOs（Faith-based Organizations）在全球范圍內提供當地所需的公共服務已有一些時日，在非洲以PPP 模式提供醫療服務卻依然保持相對獨立地運行。他們對難以接觸到的人群進行跟蹤記錄；當前的可持續服務將FBOs更緊密地融入世界衛生系統。[4]縱觀英美的研究成果我們也可以發現，PPP不僅是融資工具，更是先進管理乃至國家治理的工具。

（三）國內醫療健康服務供給的PPP模式應用及案例

政府與社會資本合作作為新興事物成為當前基本公共服務供給的一個重要手段，以嶄新姿態呈現在世人面前，在此發展軌道上公共事務離不開公共部門、私人部門和社會組織的合力，整合各方資源，包括積極整合跨部門業務一直是PPP發展的著力點，實現優勢互補仍將是一個持續的議題。正如Hodge和Greve所言，PPP在全球治理的最顯著成就是優化基本公共服務供給。[11]

北京兒童醫院是公立兒童醫院，同時也是亞洲最大的專科兒童醫院，日均門診量8000人次。如此強勁的市場需求導致該醫院始終無法滿足病患方的多元醫療需求。基于此，院方決定引入PPP運營模式，在此大背景下，北京新世紀兒童醫院應運而生。采用PPP合作模式以后，兩家醫院的資源得到有效整合，效益較以往也有顯著提升，能夠更好地服務于患者的多元需求。應用大數據分析，對于北京兒童醫院MR、CT這種大型醫療設備的利用率不足5%的現狀，北京新世紀兒童醫院如果盲目購入該類設備，收益顯然無法覆蓋成本。因此，新世紀兒童醫院決定分享北京兒童醫院的醫療設備資源：由新世紀兒童醫院購買北京兒童醫院的醫療與設備服務，即北京兒童醫院的專家到新世紀兒童醫院坐診，新世紀兒童醫院可以有償使用北京兒童醫院的醫療設備，北京兒童醫院則借鑒新世紀兒童醫院的管理模式，兩家醫院實現資源共享、優勢互補。1對于民營醫院來說，醫療資源與設備一直是自身發展的瓶頸，加之制度桎梏，想要謀求發展只能是蹣跚前行，步履維艱。新世紀兒童醫院與北京兒童醫院的合作，既充分利用了北京兒童醫院的閑置資源，又降低了自身的運營成本，是雙贏的合作。對于北京兒童醫院來說，新世紀兒童醫院作為美國兒童醫院協會的唯一亞洲會員，可以為北京兒童醫院的醫護提供先進的醫學理念和管理經驗。從合作效果看，目前北京新世紀兒童醫院已經成長為我國首家依照國際醫療標準建立并運營的兒童專科醫院。

當前，PPP 模式在醫療健康服務供給領域的應用還僅局限于大城市，在縣域一級的醫院尚沒有全面推開，而醫改給PPP模式的推廣打開了制度通道。我國有望在未來幾年，在縣域醫院廣泛推廣PPP模式。然而，前景雖然美好，當前的現實卻不容樂觀。

二、當前我國醫療健康市場面臨的挑戰與機遇

當前我國縣級公立醫院一方面資金投入不足，另一方面產能過剩，而社會資本進入醫療健康領域尚有一些制度桎梏難以逾越，使得我國醫療健康供給在一定程度上體現出量和質都難以滿足患者日益增長的多元健康醫療訴求的問題。問題多多，不容忽視。

（一）縣級公立醫院投入不足和“產能過剩”并存

國務院醫改辦在2014年度的調研中認為，地方政府投入不足再次成為醫改的重要問題。部分地方政府有關公立醫院補償機制的構建還不完善，補償不到位的情況時有發生。事實上，地方政府對公立醫院的補償程度在很大程度上決定著該地區改革的進度，因為廢除以藥養醫制度之后，如果財政支持不到位，醫院就會陷入經營困境，醫療健康服務質量縮水是無法避免的結果。2而國家當前提倡遠程醫療、智慧醫療，都實實在在地需要加大投入。

另一方面，過度用藥、過度檢查、過度治療等狀況也極為普遍，簡言之——“過度醫療”。當前，很多縣級醫院都有昂貴的醫療設備，比如CT、核磁，如果不加大使用頻率很難收回設備購置成本，過度檢查不可避免。如果患者去縣醫院與去市醫院、省醫院一樣都要用CT或核磁這種高端設備的話，可能導致患者即使小病也會首選醫療條件更好的上一級醫院，縣醫院的這種過剩產能會使自己的醫療健康服務萎縮，甚至入不敷出而瀕臨破產。

（二）社會資本的機遇和挑戰并存

隨著我國醫療健康市場越來越多元化，進入該市場的社會資本也呈現蓬勃發展的態勢，包括醫療設備供應商、醫藥制造商、養老相關產業、公立與私立醫院等。需求創造供給，醫療健康需求層級的提升為大健康產業提供了前所未有的巨大機遇，由此帶來醫藥、醫療器械、醫療服務、養老等產業的饕餮盛宴。

機遇往往都伴隨著挑戰，大健康產業的準入門檻和風險也是相當高。當前，民營健康醫療服務所面臨的問題，首先是技術門檻高，醫療健康行業的專業性、技術性要求都很高。其次，政府管制，準入嚴格，私立專科醫療服務由于受政策所限，不能進入公立綜合性醫院。再次，醫療資源分散，無法做到資源整合優勢互補，缺乏跨區域的資源整合。由于缺乏政策和資本支持，民營醫療健康產業往往以提供專科醫療服務的方式進入醫療健康市場，如體檢服務、專科醫院，或借助互聯網開展“移動醫療”。然而，不難看出，醫療健康領域的社會資本往往并沒有很好發揮其優勢，其潛力還有待進一步挖掘，創新必不可少。

（三）財政投入捉襟見肘

基層財政的捉襟見肘曾于2000年前后集中反映出來。1995年，在全國2159個縣的縣級財政中，擁有赤字的縣域僅132個，占比為6.1%；至1999年，在全國2030個縣級單位中，擁有赤字的縣域達到706個，財政補貼縣達到914個，兩者共計1620個，占比高達80%以上。[12]當前的社會治理變革、改善民生、提升治理績效，迫切需要相關機制和觀念的轉變創新。如果政府提供的基本公共服務不能與可獲得的財政資源匹配，那么會進一步挫傷納稅人的積極性，納稅人會質疑，納稅不遵從，從而導致更大的財政壓力，用于基本公共服務供給的可支配資源更加有限。[13]

對比近些年我國醫療健康支出領域財政投入增長比例與當年財政收入增長比例，可以看到，醫療健康投入比例始終沒有跟上GDP的增長比例。而當前我國正進入老齡化社會，60歲以上人口達到2.1億，占總人口的15.5%。根據預測，至2020年，我國60歲以上人口占比將高達19.3%，2050年更是直逼38.6%。可以這樣理解，在不遠的將來，醫療健康支出需求將呈現爆發式增長趨勢，醫療健康領域的問題不可小覷。1在當前的大背景下，引入社會資本參與醫療健康服務供給有利于顯著改善民眾認可的既往服務標準，滿足老齡化社會對醫療健康服務的需求，并以此作為重建政府公信力的契機。理想是如此豐滿，而現實是否同樣豐滿還需要我們拭目以待。十八大后首先面對的是經濟新常態，政府雖然已經反復強調加快改革步伐，但改革依然步履維艱，根深蒂固的政府部門利益形成的“利益固化的藩籬”依然存在。