術(shù)前經(jīng)皮粗針穿刺活檢在肢體軟組織病變?cè)\斷中的應(yīng)用

齊典文，陳洪義，趙茗，胡彤宇，郭昶志，秦迪，張國(guó)川

(1河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，石家莊 050051；2河北骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

術(shù)前經(jīng)皮粗針穿刺活檢在肢體軟組織病變?cè)\斷中的應(yīng)用

齊典文1,2，陳洪義1,2，趙茗1,2，胡彤宇1,2，郭昶志1,2，秦迪1,2，張國(guó)川1,2

(1河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，石家莊 050051；2河北骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

目的 探討術(shù)前經(jīng)皮粗針穿刺活檢(CNB)對(duì)肢體軟組織病變的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析93例在我院行CNB的軟組織病變患者的臨床資料。結(jié)果 本組93例患者共行CNB 94次，其中3次失敗，穿刺成功率為97%(91/94)。本組患者最終診斷為惡性病變60例，良性病變33例。91例穿刺成功患者中，真陽(yáng)性56例，假陽(yáng)性0例，真陰性32例，假陰性3例。CNB對(duì)于明確病變是否為惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為95%、100%、97%、100%、91%。本組共17例患者穿刺前后治療方案進(jìn)行了調(diào)整，其中12例穿刺前擬行手術(shù)切除，穿刺后改行非手術(shù)治療；5例手術(shù)方式發(fā)生變化，穿刺前擬行廣泛切除，穿刺后僅行病灶切除或清理術(shù)。結(jié)論 CNB在肢體軟組織病變?cè)\斷中，尤其在良惡性病變鑒別方面，具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。

軟組織病變；軟組織腫瘤；粗針穿刺活檢

正確的診斷是科學(xué)治療的前提和必要條件，這對(duì)軟組織病變至關(guān)緊要。一方面，軟組織病變種類繁多，僅惡性軟組織腫瘤即可分為9個(gè)組織類型及100多種不同亞型[1]；還有不少臨床、影像表現(xiàn)與軟組織腫瘤相近的感染、類腫瘤樣病變等。另一方面，不同性質(zhì)的病變治療方法不同，有些僅需藥物治療[2]，有些必須手術(shù)治療。進(jìn)一步講，同樣是手術(shù)，良、惡性病變的原則也不盡相同[3]。因此，治療軟組織病變前獲得病理診斷至關(guān)重要[4]。近年來(lái)，雖然有不少關(guān)于粗針穿刺活檢(CNB)用于軟組織病變術(shù)前診斷的報(bào)道[3,5～8]；但是這些研究大多僅限于軟組織腫瘤，而未提及如感染、類腫瘤病變等常需與腫瘤相鑒別的病變；或是只關(guān)注了活檢的成功率及準(zhǔn)確性，鮮有提及活檢前后治療方案的變化。本文對(duì)93例在我院行CNB的軟組織病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并探討其在軟組織病變術(shù)前及鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肢體軟組織病變患者93例，男48例，女45例；年齡9～81歲，平均46.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2014年1月～2015年12月擬診為肢體“軟組織腫瘤”；②經(jīng)影像學(xué)證實(shí)病變位于深筋膜以下，直徑>5 cm，或近期迅速增大，或伴有明顯的臨床癥狀[3]；③于我科行CNB，并有手術(shù)病理結(jié)果或規(guī)范的臨床、影像隨訪結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)或繼發(fā)的骨腫瘤累及軟組織；②腹膜后病變；③6個(gè)月內(nèi)穿刺部位有手術(shù)史；④3個(gè)月內(nèi)穿刺部位有明確的外傷史；⑤穿刺后未行手術(shù)治療，而隨訪時(shí)間<6個(gè)月或資料不全者。既往有手術(shù)史12例，初治病例81例。上肢病變30例，其中鎖骨下區(qū)2例，肩胛區(qū)1例，肩部10例，上臂、肘部各7例，前臂3例；下肢63例，其中髂窩1例，臀部9例，腹股溝區(qū)6例，大腿31例，膝部3例，小腿12例，足部1例。

1.2 CNB方法 ①穿刺前準(zhǔn)備：所有患者均行血常規(guī)、凝血分析以排除禁忌證。并行病變部位X線或CT、MRI。全科醫(yī)師(必要時(shí)與影像科、病理科醫(yī)生)共同討論以明確可能的診斷及治療方案，并設(shè)計(jì)穿刺部位和路徑。②操作過(guò)程：操作可分為超聲(彩色多普勒超聲診斷儀，Philips IU22)引導(dǎo)下穿刺及徒手穿刺，所有操作均由培訓(xùn)合格的骨與軟組織腫瘤科醫(yī)師實(shí)施。超聲引導(dǎo)下操作：先行病變超聲掃描，后選擇穿刺區(qū)域、設(shè)計(jì)路徑，盡量避開液性或混合性部分，并避開粗大血管或重要神經(jīng)。局麻生效后，進(jìn)行穿刺。超聲引導(dǎo)下將針尖(半自動(dòng)活檢針，16 ga×15 cm)插入病灶。切割取材4～6次。取材長(zhǎng)度0.5～1.0 cm。后將標(biāo)本放入4%甲醛固定液中送檢。術(shù)后觀察有無(wú)出血、血腫形成、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。③病理診斷：所有病理標(biāo)本常規(guī)行HE染色，必要時(shí)行免疫組化染色。所有病理切片均由兩名資深病理科醫(yī)師結(jié)合臨床、影像資料共同分析判斷，并依據(jù)WHO2013年版軟組織腫瘤標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分類。如果意見不一致，兩位醫(yī)師與臨床、影像醫(yī)師共同討論以達(dá)成共識(shí)。必要時(shí)請(qǐng)外院病理醫(yī)師會(huì)診直至達(dá)成一致意見。

1.3 相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①穿刺成功：如根據(jù)穿刺所得組織可得出病理診斷，此穿刺即定義為成功；所取組織太少或未取得典型病變以致無(wú)法明確病理診斷定義為穿刺失敗。②確診標(biāo)準(zhǔn)：如患者穿刺后行手術(shù)治療，以術(shù)后大體病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)；如患者穿刺后未行手術(shù)治療，則以隨訪結(jié)果(>6個(gè)月)為標(biāo)準(zhǔn)[9]。③穿刺對(duì)明確病變是否為惡性的診斷意義：真陽(yáng)性(TP)指穿刺與術(shù)后病理或隨訪均診斷為惡性；真陰性(TN)指穿刺和術(shù)后病理或隨訪診斷均否定為惡性；穿刺診斷為良性、術(shù)后病理或隨訪診斷為惡性者為假陰性(FN)；穿刺診斷為惡性、術(shù)后病理或隨訪診斷為良性者為假陽(yáng)性(FP)[10]。④穿刺前后治療方案是否調(diào)整：穿刺結(jié)果回報(bào)后，全科醫(yī)師(必要時(shí)有影像、病理科醫(yī)師參加)再次討論以確定最終治療方案，并將其與穿刺前擬定的治療方案進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)算CNB的成功率及對(duì)于明確病變是否為惡性的敏感性(SEN)、特異性(SPE)、準(zhǔn)確率(ACC)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)，SEN=TP/TP+FN，SPE=TN/TN+FP，ACC=TP+TN/TP+FN+TN+FP，PPV=TP/TP+FP，NPV=TN/TN+FN。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

93例患者共進(jìn)行CNB 94次，其中3次穿刺失敗，穿刺成功率為97%(91/94)。穿刺成功的91例患者中，經(jīng)大體病理確診74例，隨訪確診17例；穿刺失敗的3例患者中，1例經(jīng)再次活檢診斷為淋巴瘤，1例經(jīng)切開活檢后診斷為韌帶樣纖維瘤，1例為纖維肉瘤術(shù)后患者(活檢結(jié)果為黏液及少量組織，經(jīng)再次討論后，直接手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為纖維肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā))。

本組患者最終診斷為惡性病變60例，其中滑膜肉瘤14例，脂肪肉瘤10例，纖維肉瘤及多形性未分化肉瘤各8例，淋巴瘤4例，轉(zhuǎn)移癌、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤各3例，惡性神經(jīng)鞘瘤、腺泡樣軟組織肉瘤各2例，肌纖維母細(xì)胞肉瘤、濾泡樹突細(xì)胞肉瘤、軟組織透明細(xì)胞肉瘤各1例；良性病變33例，其中脂肪瘤10例，骨化性肌炎及韌帶樣纖維瘤各7例，非特異性慢性炎癥5例，貓抓性淋巴結(jié)炎3例，脂肪壞死并鈣化1例。

91例患者中，真陽(yáng)性56例，假陽(yáng)性0例，真陰性32例，假陰性3例(2例活檢結(jié)果為脂肪瘤，1例活檢結(jié)果為脂肪壞死，手術(shù)后大體病理均為高分化/非典型脂肪肉瘤)。穿刺對(duì)于明確病變是否為惡性的SEN、SPE、ACC、PPV、NPV分別為95%(56/59)、100%(32/32)、97%(88/91)、100%(56/56)、91%(32/35)。

本組共有17例患者穿刺前后治療方案進(jìn)行了調(diào)整，其中12例穿刺前擬行手術(shù)切除，穿刺后改行非手術(shù)治療(淋巴瘤、骨化性肌炎各4例，貓抓性淋巴結(jié)炎、慢性炎癥各2例)；5例手術(shù)方式發(fā)生變化，穿刺前擬行廣泛切除，穿刺后僅行病灶切除或清理術(shù)(骨化性肌炎3例，慢性炎癥2例)。所有病例均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

“臨床、影像、病理”三結(jié)合是診斷軟組織腫瘤的基本原則[11]。在臨床實(shí)踐中，有不少感染、類腫瘤等非腫瘤病變與腫瘤的臨床、影像表現(xiàn)相似，很難根據(jù)臨床及影像資料將其區(qū)分開。即使同為軟組織肉瘤，不同組織類型甚至不同亞型肉瘤的治療方法亦不盡相同[12]；而且，有些醫(yī)院已經(jīng)開始對(duì)高級(jí)別肉瘤進(jìn)行術(shù)前化療及放療[13]。顯然，這些治療都要基于活檢病理診斷。因此，無(wú)論理論還是實(shí)踐均要求我們治療軟組織病變前明確病理診斷。無(wú)論是在我們的工作中還是文獻(xiàn)[14]報(bào)道中，均有未行活檢直接手術(shù)，術(shù)后病理為惡性軟組織腫瘤，患者不得不接受二次擴(kuò)大切除手術(shù)[15]。

目前，臨床上常用的術(shù)前活檢主要有兩類，即切開活檢和穿刺活檢，其中穿刺活檢又可分為細(xì)針活檢(FNB)和CNB。切開活檢一度是骨與軟組織腫瘤術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[16]。然而，切開活檢往往需在麻醉下進(jìn)行，并伴有感染、血腫形成及腫瘤污染的可能性，且費(fèi)用相對(duì)較高[17,18]。與其相較，穿刺活檢的成功率、準(zhǔn)確率與切開活檢相當(dāng)；同時(shí)，穿刺活檢操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、腫瘤污染的可能性小。因此，越來(lái)越多的骨與軟組織治療中心選擇穿刺活檢作為首選[2]，而將切開活檢僅作為穿刺活檢失敗后的備選措施。FNB是通過(guò)細(xì)針活檢獲得足夠數(shù)量的細(xì)胞以進(jìn)行細(xì)胞分析；雖然操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，但是獲得標(biāo)本不能進(jìn)行組織學(xué)分析[19]。CNB可獲得組織條，不僅可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析，而且可進(jìn)行組織學(xué)分析[20]。有研究對(duì)50例患者進(jìn)行FNB及CNB，每例患者完成CNB后即刻進(jìn)行FNB，結(jié)果顯示CNB的診斷準(zhǔn)確率高于FNB。考慮到軟組織腫瘤(尤其是肉瘤)的高度異質(zhì)性，并常伴有液化及壞死區(qū)，和大多數(shù)學(xué)者一樣，我們也傾向于選擇CNB用于軟組織活檢，而將FNB更多的用于上皮性腫瘤或復(fù)發(fā)性肉瘤的檢查[21]。

本研究顯示，CNB在軟組織病變的穿刺成功率為97%，鑒別病變是否為惡性的SEN、SPE、ACC分別為95%、100%、97%。此結(jié)果與其他學(xué)者的報(bào)道相近。Ferguson等[5]對(duì)281例軟組織腫瘤患者行超聲引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功率為94.7%。Torriani等[22]對(duì)65處軟組織腫瘤或骨腫瘤伴軟組織包塊進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺，CNB的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為96%、100%、97%。Woon等[14]對(duì)68例軟組織腫瘤進(jìn)行穿刺活檢，顯示CNB的SEN、SPE分別為91.3%、100%。Strauss等[21]在一項(xiàng)針對(duì)426例疑似軟組織腫瘤患者的研究中指出，CNB區(qū)別良、惡性病變的準(zhǔn)確率為97.6%。我們的結(jié)果再次證實(shí)，CNB在軟組織病變?cè)\斷中，尤其在良惡性病變鑒別方面，具有很高的應(yīng)用價(jià)值。此外，雖然我們未就超聲引導(dǎo)能否提高穿刺的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，但結(jié)合文獻(xiàn)[23]及臨床經(jīng)驗(yàn)，我們的體會(huì)是超聲引導(dǎo)有助于提高穿刺的準(zhǔn)確率。本研究91例患者中，假陰性3例，其中2例活檢結(jié)果為脂肪瘤，1例活檢結(jié)果為脂肪壞死，手術(shù)后大體病理均為高分化/非典型脂肪肉瘤。關(guān)于單靠穿刺活檢很難將低級(jí)別的脂肪肉瘤與脂肪瘤區(qū)別開這一現(xiàn)象國(guó)內(nèi)外均有類似報(bào)道。Ferguson等[5]對(duì)281例軟組織腫瘤進(jìn)行穿刺活檢，有8例未確診，其中3例為脂肪類腫瘤；據(jù)此，該中心對(duì)于影像學(xué)擬診為脂肪源性腫瘤患者不再行活檢，而是直接行邊緣切除。那加等[24]對(duì)106例軟組織腫瘤活檢中，有各種類型的脂肪肉瘤14例，符合率僅為50%，并有4例誤診。這一現(xiàn)象提醒我們，對(duì)于影像提示為脂肪源性的病變，宜較其他類型病變更多處取材。對(duì)于活檢提示為脂肪瘤的病例，一定要慎重對(duì)待，必要時(shí)行切開活檢。如果直接手術(shù)至少要做到邊緣切除。以往關(guān)于軟組織穿刺活檢假陽(yáng)性報(bào)道并不多見，本組研究中無(wú)假陽(yáng)性病例，查閱相關(guān)文獻(xiàn)中僅有1例報(bào)道。Strauss等[21]對(duì)426例患者的研究中，僅有1例穿刺活檢診斷為隆突樣表皮纖維肉瘤，大體標(biāo)本診斷為良性神經(jīng)束膜瘤。

本研究共有17例患者穿刺前后治療方案進(jìn)行了調(diào)整。由擬行手術(shù)改行非手術(shù)治療12例，手術(shù)方式變化5例。目前，尚未看到穿刺活檢前后治療方案調(diào)整的類似報(bào)道。我們認(rèn)為這一數(shù)據(jù)具有重要的意義，足可表明活檢可以使相當(dāng)比例的患者免于不必要的手術(shù)，或是減輕了因盲目地?cái)U(kuò)大切除術(shù)帶來(lái)的功能損失，從而使治療更具針對(duì)性，這符合了“精準(zhǔn)治療”的要求，再次突顯軟組織病變術(shù)前活檢的必要性。

本研究中未發(fā)生并發(fā)癥，絕大多數(shù)報(bào)道穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率少于1%[5,25]。這表明了穿刺活檢的安全性，尤其是超聲引導(dǎo)降低了并發(fā)癥的可能性。

總之，在軟組織病變術(shù)前診斷中，尤其在良惡性鑒別方面，CNB具有較高的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率，而且安全性好。

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張國(guó)川(E-mail: hbsygzlkzgc@126.com)

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