全身多發(fā)性肺外結(jié)核18F-FDG顯像1例

石野寬，李素平，游金輝

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

全身多發(fā)性肺外結(jié)核18F-FDG顯像1例

石野寬，李素平，游金輝

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

肺外結(jié)核； 脫氧葡萄糖； 腫瘤標(biāo)志物； 顯像劑

1 病歷資料

患者，女性，42歲，因“左側(cè)腰骶部疼痛9+月，加重伴高熱4+月”入院。9+月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰骶部脹痛，伴有壓痛感，與體位改變及活動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腹脹、腹痛、頭暈，無(wú)雙下肢水腫及麻木感等，于外院考慮“腰椎間盤突出”，并同時(shí)予以理療治療，患者自述疼痛感未見明顯緩解；4+月前患者出現(xiàn)上述癥狀加重伴畏寒、寒顫、高熱，體溫不詳，可自行恢復(fù)正常，未予重視，未治療；1個(gè)月前患者于外院行骨盆CT示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移可能，不排除關(guān)節(jié)結(jié)核可能，并于該院行診斷性抗結(jié)核治療2周，治療期間患者體溫稍有下降，發(fā)熱時(shí)間稍有縮短，但體溫仍反復(fù)，且最高體溫達(dá)40.4 ℃，后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)行上述方案抗結(jié)核治療1個(gè)月后自行停藥，患者體溫仍高，臨床癥狀未見明顯緩解。患者自起病以來(lái)體重減輕5 kg。既往無(wú)肝炎、結(jié)核、糖尿病及高血壓病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及腫瘤標(biāo)記物(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原)未見異常；肝功能(谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及白蛋白)未見異常；結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)陰性、結(jié)核抗體(TBAb)陰性；抗核抗體(ANA)1：100(+/-)；血沉(SR)：56 mm/h(0.00～26.00)，C-反應(yīng)蛋白(CRP)：25.4 mg/L(0.00～8.00)；骨髓穿刺：粒系胞漿中顆粒增多增粗表現(xiàn)。診斷不明，遂來(lái)本院行18F-FDG SPECT/CT(美國(guó)GE infinia hawkeye 4 )顯像。18F-FDG SPECT/CT顯像示(圖1A，圖2A，圖3A)：肝右后葉低密度影，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)均異常濃聚18F-FDG，Tmax/B值約6.0～6.2，右側(cè)顳、頂、枕葉局部18F-FDG分布稍降低，考慮肝癌伴骨、腦轉(zhuǎn)移可能。CT示(圖1B，圖2B，圖3B)肝右后葉上段不規(guī)則小斑片狀低密度影，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化，不除外惡性腫瘤可能；左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面溶骨性骨質(zhì)破壞伴軟組織腫脹，考慮惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移可能；右側(cè)顳、頂、枕葉見斑片狀以低密度為主的混雜密度影，考慮顱內(nèi)腫瘤可能。左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病灶部位行穿刺活檢(圖4)顯示：可見巨核細(xì)胞及肉芽腫結(jié)節(jié)，提示結(jié)核；穿刺組織液抗酸桿菌鏡檢(+)，確診為結(jié)核。再次于本院經(jīng)抗結(jié)核治療后(異煙肼+利福霉素+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)，體溫恢復(fù)正常，左側(cè)腰骶部疼痛癥狀明顯緩解，遂回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，患者出院后經(jīng)電話隨訪患者家屬自訴并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骶髂關(guān)節(jié)、肝臟及顱內(nèi)CT復(fù)查提示病灶均較前有所縮小，但病例資料均已丟失，未能找到復(fù)查后緩解的CT圖片。

2 討論

近年結(jié)核病的發(fā)病率急劇升高，原來(lái)少見的肺外結(jié)核如腎上腺結(jié)核、心肌結(jié)核、腸結(jié)核、肌肉結(jié)核等均有相關(guān)報(bào)道，但同時(shí)發(fā)生多部位肺外結(jié)核者較少見，臨床易誤診[1-4]。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核多見于青年女性，多侵犯一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，偶有雙側(cè)者，一般起病緩慢，病程多為1～2年，局部多限于患者腰骶部及臀部疼痛，偶有跛行。肝結(jié)核多系全身粟粒性結(jié)核的一部分，臨床較少見，一般出現(xiàn)肝臟結(jié)核時(shí)，患者常有肝區(qū)疼痛、嘔吐、腹脹、黃疸等不適。顱內(nèi)結(jié)核病灶常以單發(fā)者多見，是肺外結(jié)核最嚴(yán)重的類型之一，以晚期為多，也是小兒結(jié)核病致死的主要原因，其臨床常表現(xiàn)為頭痛、煩躁不安，晚期可表現(xiàn)為意識(shí)喪失、頻有抽搐等癥狀。本例患者同時(shí)存在骨骼、肝臟、腦3個(gè)部位的肺外結(jié)核病灶，癥狀、體征均具有非典型性，實(shí)屬罕見。

18F-FDG顯像對(duì)腫瘤的診斷、分期、治療及預(yù)后的評(píng)估具有重要的價(jià)值，但一些炎性改變(結(jié)核、膿腫、炎性假瘤等)也可對(duì)18F-FDG大量攝取，易誤診為惡性腫瘤[5]。而結(jié)核病灶內(nèi)含有大量的上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及朗格漢斯巨細(xì)胞，這些細(xì)胞的代謝旺盛在加上炎性細(xì)胞的聚集，從而引起葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的增加，提高對(duì)18F-FDG的親和性，導(dǎo)致炎性病變攝取18F-FDG增高[6]。本例患者18F-FDG顯像示腦組織病灶呈現(xiàn)18F-FDG攝取異常降低，肝臟、骨骼病灶呈現(xiàn)18F-FDG攝取明顯異常升高，其T/B值高達(dá)6.0以上，極易誤診為惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移，再次提示18F-FDG顯像對(duì)惡性腫瘤和一些炎性改變(結(jié)核、膿腫、炎性假瘤等)的鑒別診斷是困難的，不具有特異性。但正如本病例診治過程所示，18F-FDG顯像對(duì)病灶檢測(cè)率高，在指導(dǎo)對(duì)病灶部位進(jìn)行針對(duì)性診斷方面具有重要價(jià)值。

在用18F-FDG顯像對(duì)惡性腫瘤和結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷方面也在進(jìn)行有益的探索和研究。Dureja[6]等對(duì)33例骨結(jié)核患者行不同抗結(jié)核治療時(shí)間段(治療前、治療后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月)全身18F-FDG顯像，結(jié)果顯示：在治療之前的63.63%(21/33)的患者發(fā)現(xiàn)多處不連續(xù)的骨骼病灶，其SUVmax值變化范圍為：5.9～30.3(平均值14.79)，同時(shí)得出在上述不同時(shí)間段測(cè)定的SUVmax值具有顯著性差異，提示SUVmax值可作為診斷骨結(jié)核的一個(gè)可靠的定量指標(biāo)，另外Dureja等還提出FDG顯像對(duì)骨結(jié)核治療具有重要的指導(dǎo)意義。陳文新等[7]認(rèn)為，18F-脫氧胸腺嘧啶核苷(18F-FLT)是一種新型的細(xì)胞增殖顯像劑，其為胸腺嘧啶核苷的衍生物，在細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶激酶的作用下被磷酸化，其產(chǎn)物不參與DNA合成只能聚集在細(xì)胞內(nèi)。腫瘤細(xì)胞的DNA合成往往增高，而炎性細(xì)胞及良性病變多為成熟性細(xì)胞，其DNA合成不高，因此對(duì)炎性病變(結(jié)核、膿腫等)與惡性腫瘤能有效鑒別，而雙示蹤顯像劑FDG與FLT能夠明顯提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性。D’Souza[8]等指出11C-蛋氨酸對(duì)腫瘤良惡性的鑒別有重要作用，由于其能夠穿透血腦屏障，具有高代謝率及高血管通透性，對(duì)顱內(nèi)炎性病變(結(jié)核)具有較高診斷價(jià)值，其在PET顯像中的圖像清晰程度及病灶發(fā)現(xiàn)率高于18F-FDG顯像，且兩種示蹤劑能對(duì)結(jié)核的早期治療、結(jié)核的活動(dòng)性及預(yù)后情況等提供重要的參考價(jià)值。Hara等[9]對(duì)11C-膽堿與18F-FDG顯像進(jìn)行研究得出腫瘤對(duì)兩者的攝取均異常增高，而炎性病變(結(jié)核、膿腫等)對(duì)11C-膽堿的攝取程度較低，對(duì)18F-FDG攝取的程度明顯較高。因此，18F-FDG、18F-FLT、11C-蛋氨酸及11C-膽堿PET顯像的聯(lián)合運(yùn)用對(duì)類似病例可做出更準(zhǔn)確的診斷，但此理論仍需大量的臨床研究證明。

總之，18F-FDG顯像是診斷腫瘤的先進(jìn)方法，在鑒別診斷腫瘤良惡性方面有高敏感性，但不能過于依賴，特別是在惡性腫瘤與多發(fā)性肺外結(jié)核的鑒別診斷方面更要慎重。

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(學(xué)術(shù)編輯：謝建平)

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.040

南充市應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)資金項(xiàng)目(14A0041)

2016-02-26

石野寬(1987-)，男，碩士研究生。E-mail：632735869@qq.com

游金輝，E-mail: youjh@126.com

時(shí)間：2017-3-6 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2109.080.html

1005-3697(2017)01-0140-03

R52;R817.4

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