超聲引導胃內注水鼻腸管置入法在ICU腦外傷患者腸內營養中的應用

商雄躍

(南京市第一醫院浦口分院，浦口中心醫院重癥醫學科，江蘇 南京 211800)

超聲引導胃內注水鼻腸管置入法在ICU腦外傷患者腸內營養中的應用

商雄躍

(南京市第一醫院浦口分院，浦口中心醫院重癥醫學科，江蘇 南京 211800)

目的：探討床邊超聲引導下胃內注水鼻腸管置入法在ICU腦外傷患者腸內營養的安全性和有效性。方法：選取需行腸內營養的65例ICU腦外傷住院患者，采用隨機數字法隨機分為超聲引導下胃內注水法33例，盲插法32例，比較兩組患者置管當天和7 d后鼻腸管幽門通過率、置管后達到目標營養值所需時間、置管營養過程中并發癥的發生率及置管營養7 d后相關營養指標的差異。結果：和盲插組相比，超聲引導組置管當天及7 d后的幽門通過率明顯提高(28/33vs.9/32，P<0.05；29/33vs.11/32，P<0.05)，達到目標營養值所需時間明顯縮短[(2.1±0.9)dvs.(3.7±1.5)d，P<0.05]，置管營養過程中并發癥發生率較低(P<0.05)，置管7 d后相關營養指標改善明顯(P<0.05)。結論：超聲引導胃內注水鼻腸管置入法方便易行，可提高營養管的幽門通過率，能安全快速達到目標營養，是ICU腦外傷患者建立腸內營養通道的良好選擇。

腸內營養；鼻空腸管；超聲；顱腦外傷

重型腦外傷常伴昏迷、病程長、病情恢復慢、營養消耗大[1]。早期營養支持不當可導致患者各系統功能減退、免疫功能降低從而引起各種并發癥，甚至增加致死率[2]。早期腸內營養治療是重型腦外傷患者優選的營養支持方式[3-4]，因為其方便易行、能早期達到目標營養值，但如何降低誤吸、腹脹、腹瀉等腸內營養過程中的并發癥是近年來被國內外廣泛關注的熱點與難點。而置入鼻腸管可減輕胃內營養不耐受，嘔吐、誤吸、出血的風險，故本文擬探討有效置入鼻腸管的方法及效果。選取2013年1月至2014年12月，南京市浦口中心醫院重癥醫學科對需行腸內營養的ICU腦外傷住院患者，采用隨機數字法隨機選擇超聲引導下胃內注水法和盲插法置入鼻腸管行早期腸內營養，現將治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2014年12月，南京市浦口中心醫院重癥醫學科按照隨機數字法對需行腸內營養的65例ICU腦外傷住院患者。采用超聲引導下胃內注水法和盲插法置入鼻腸管行早期腸內營養：(1)超聲引導胃內注水組33例，男性20例，女性13例；年齡(37.4±15.5)歲；格拉斯哥昏迷評分5～8分，平均6.5分；(2)盲插法32例，男性18例，女性14例；年齡(36.2±14.6)歲；格拉斯哥昏迷評分4～8分，平均6.3分；(3)排除標準：傷前合并腫瘤、化療、妊娠、低蛋白血癥、嚴重肝腎疾病、顱底骨折、咽喉部及食管損傷為排除對象。

1.2 置管方法

B超引導下胃內注水鼻腸管置入法：(1)器械及設備：10 F 含導絲145 cm螺旋型鼻腸管(復爾凱，荷蘭)，3.5 MHz床邊B超(美國GE公司)；(2)置管方法：操作前 30 min 給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，抬高床頭30～45°使患者半臥位，經鼻腔將鼻腸管置入長度約 45～60 cm，鼻腸管快速注氣 5 mL，并聽診胃泡區確定鼻腸管已置入胃腔。經鼻腸管快速注氣 5 mL，并聽診，以確定鼻腸管已置入胃腔中。并快速向胃內注入生理鹽水250 mL，通過B超在幽門顯像監控下，以”捻轉推進法”以2 cm/min的速度送入鼻腸管。如阻力感明顯，退出導管5～l0 cm直至導絲置入無回彈感，如此反復多次送入，如B超發現幽門管出現“雙軌”聲像時提示導管通過幽門管，再將導管置入20 cm以上，拔除導絲，注入少量生理鹽水驗證鼻腸管通暢后妥善固定導管。 盲插法：選用10 F 含導絲145 cm螺旋型鼻腸管(復爾凱，荷蘭)，按前述方法經鼻腔將鼻腸管置入45～60 cm，注氣判斷鼻腸管進入胃腔后繼續插入20～30 cm，拔出導絲固定導管。置管當日及置管7 d后由導管注入20%泛影葡胺10～20 mL，行床邊腹部平片檢查了解鼻腸管走行與營養管尖端位置。

1.3 腸內營養方法

患者血流動力學穩定、腸鳴音恢復后當天即以20～25 mL/h速度由鼻腸管輸入百普力腸內營養液，如無腹脹、腹瀉及誤吸等情況，次日增加至目標營養值。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者置管當天和7 d后鼻腸管幽門通過率；置管后達到目標營養值所需時間；置管營養過程中腹脹、腹瀉、誤吸發生率；置管7 d后體重指數(body mass index，BMI)、血清鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白各增長值的差異。

1.5 統計學分析

2 結果

兩組患者均為傷后12 h內入科，超聲引導法組行手術治療26例，其中原發性腦干損傷5例，硬腦膜下血腫12例，硬腦膜外血腫9例，腦挫裂傷3例，多發性顱內血腫4例；2例合并肋骨骨折，4例合并四肢長骨骨折。盲插組手術治療24例，其中原發性腦干損傷4例，硬腦膜下血腫11例，硬腦膜外血腫10例，腦挫裂傷5例，多發性顱內血腫2例 ；3例合并肋骨骨折，1例合并骨盆骨折，2例合并四肢長骨骨折。兩組患者營養治療過程中無死亡病例，相關臨床及營養指標無統計學意義(P>0.05)。

通過營養治療后，和盲插組相比，超聲引導組置管組當天及7 d后幽門通過率明顯提高(P<0.05)，達到目標營養值所需時間明顯縮短[(2.1±0.9)dvs.(3.7±1.5)d，P<0.05]，置管過程中腹脹、腹瀉、誤吸發生率較低(P<0.05)，詳見表1。置管7 d后BMI、血清鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數指標亦好于盲插組(P<0.05)，詳見表2。

表1 兩組置管后各臨床指標的差異

*P<0.05，與盲插組比較。

表2 兩組置管營養7 d后各營養指標的差異

*P<0.05，與盲插組比較。

3 討論

嚴重顱腦外傷患者行早期腸內營養的治療模式接近于人體的生理過程，增加胃腸血流量，有利于創傷愈合、降低并發癥、減少腸源性內毒素血癥、 提高患者生存率[5-7]。同時，顱腦外傷患者早期因創傷應激導致胃黏膜缺血導致胃排空障礙甚至應激性潰瘍，鼻胃管途徑行腸內營養導致胃內營養不耐受，同時有嘔吐、誤吸、出血的風險，選擇何種置管方式行腸內營養來提高營養治療效果，同時降低胃腸道不良反應發生是值得重視的問題[8]。

3.1 超聲引導法的優勢

本研究采用超聲引導胃內注水鼻腸管置入法，通過導管快速胃內注水較易充分暴露幽門管，同時在超聲監視下可探及胃內營養管的金屬導絲，減少了置管盲目性。和X線和胃鏡引導置管法相比，可在床邊操作，無需搬動患者，特別適用于ICU的重癥腦外傷患者。和盲插置管組相比，超聲引導組采用超聲實時監控導管頭端位置，可減少導管胃內盤曲的發生，有效將導管送過幽門，置管當天幽門管通過率為84.8%(28/33)vs.28.1%(9/32)。超聲引導組5例患者置管時未通過幽門管，2例因操作時間超過30 min無法通過幽門后放棄，3例置管時出現循環呼吸功能不穩定而放棄。置管7 d后，兩組患者通過胃腸蠕動將營養管“送過”幽門，兩組的幽門通過率為87.9%(29/33)vs.34.3%(11/32),超聲引導組仍明顯高于盲插組，因超聲引導組置管當日通過幽門可靠，超聲可明確判斷導管的位置，避免導管盤曲打折，所以營養管再次回彈胃內的幾率小。在達到目標營養值所需時間方面，超聲引導組為2～3 d，平均(1.6±0.9)d，而盲插組為3～5 d，平均(3.7±1.5)d，其原因為超聲引導組營養管易于通過幽門后行空腸內營養，并克服了顱腦外傷早期胃動力障礙的病理因素，營養液排空及吸收率明顯提高[9-10]。由于營養液小腸內吸收可靠，達到目標營養值所需時間較短，且營養時返流誤吸等胃腸道反應發送率低，7 d后患者BMI、血清鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數指標亦好于盲插組，說明此方法具有操作簡單、患者耐受性好、目標營養值達標快、營養支持效果肯定等優點。

3.2 置管經驗與體會

通過本組患者的置管體會，將經驗總結如下：(1)置管前30 min使用胃動力藥促進胃腸蠕動，減少胃內氣體干擾，同時置管時幽門易于打開，并采用超聲實時定位食道入口、賁門、胃體、幽門四個定位標志，同時胃內快速注水后利于在胃內形成超聲透聲窗，易于將幽門口打開，管體進入胃腔后將床體左側抬高，結合特殊的插管手法，有利于營養管順利通過幽門進入小腸[11-13]。(2)置管時采用“捻轉推進法”，因導管內金屬導絲的聲學反射原理， 超聲可實時評估鼻腸管尖端的位置，進入胃內后，以2 cm/min的速度送入鼻腸管，數度過快易導致管體盤曲胃內。如阻力感明顯，退出導管5～10 cm直至導絲置入無回彈感后再緩慢置入，在通過幽門時釆用捻轉鼻腸管90～180°，調整導管前端貼近胃大彎側進入幽門，如B超發現幽門管定位區出現“雙軌”聲像，并可見金屬導絲回聲時提示導管通過幽門管。(3)本組患者中5例置管失敗與患者的病情密切相關，值得注意的是，因此類患者病情較重，多伴有循環功能不穩定的表現，對于重癥顱腦外傷患者的置管時間不宜超過30 min，多次置管不成功導致幽門痙攣則成功幾率明顯下降。對于置管中出現呼吸循環功能不穩定患者，應及時停止置管操作，以免造成嚴重后果[14-15]。

3.3 問題和展望

本研究兩組患者在營養治療過程中無病死患者，故未能發現兩組患者的病死率有差異，可能原因為本研究樣本量較小，同時兩組患者均在早期實施腸內營養支持有一定關聯，這還有待后續大宗病例進一步證實。總而言之，超聲引導胃內注水鼻腸管置入法具有患者耐受良好、能安全快速達到目標營養、方便易行，是ICU重癥顱腦外傷患者建立腸內營養通道的良好選擇。

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(學術編輯：曹鈺)

Application of enteral nutrition in patients with traumatic brain injury in ICU through nasointestinal tube water injecting in stomach by ultrasound

SHANG Xiong-Yue

(IntensiveCareUnit,PukouBranchofNanjingFirstHospital(PukouCentralHospital),Nanjing211800,Jiangsu,China)

Objective：To explore the safety and efficacy of enteral nutrition in patients with traumatic brain injury in ICU through nasointestinal tube water injecting in stomach by ultrasound.Methods:65 cases of ICU patients with traumatic brain injuries under enteral nutrition in our hospital were selected,were randomly(number method)divided into 33 cases of stomach water injection method guided by ultrasound,32 cases of blind plug method,compare the difference of nasointestinal tube pylorus passing rate after catheter first and seventh day,required time of goal nutritional value,complication rates in the process of nutrition ,nutrition index after 7 days. Results:Compared with blind plug group,pylorus passing rate after catheter first and seventh day of guided by ultrasound group improved rapidly (28/33vs.9/32,P<0.05;29/33vs.11/32,P<0.05),shortened the time needed for achieve nutritional value significantly [(2.1±0.9)dvs.(3.7±1.5)d，P<0.05],reduced the complication rates (P<0.05) and enhanced nutrition index after 7 days (P<0.05).Conclusion:Nasointestinal tube water injecting in stomach by ultrasound method is convenient and easy,can improve pylorus passing rate,reach goal nutritional value quickly,is a good choice of ICU patients with traumatic brain injuries.

Enteral nutrition;Nasal jejunal tube;Ultrasound; Craniocerebral trauma

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.017

南京市科技發展基金資助項目(201402061) 收稿日期：2016-02-13

商雄躍(1971-)，男，碩士，副主任醫師。E-mail:zhunaihai197989@sina.com

時間：2017-3-6 21∶07

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2107.034.html

1005-3697(2017)01-0060-04

R459.3

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