剖宮產切口瘢痕妊娠的超聲表現及影響因素分析

張茂春，王琦，張紅薇，郭媛媛，陳嬌，周洪貴

(川北醫學院附屬醫院婦產超聲科，四川 南充 637000)

剖宮產切口瘢痕妊娠的超聲表現及影響因素分析

張茂春，王琦，張紅薇，郭媛媛，陳嬌，周洪貴

(川北醫學院附屬醫院婦產超聲科，四川 南充 637000)

目的：總結剖宮產切口瘢痕妊娠超聲圖像特征，分析診斷準確性影響因素。方法：選擇接受超聲檢查且經手術病理證實為剖宮產切口妊娠的44例患者，收集所有患者的臨床資料與影像學資料，分析剖宮產切口瘢痕妊娠的超聲特點及影響因素。結果：本組44例患者，經陰道超聲檢出剖宮產切口瘢痕37例，符合率為84.09%，誤診7例，占15.91%。分為單純孕囊型與不均質包塊型，其中單純孕囊型27例，檢出20例，檢出率為74.07%；不均質包塊型17例，全部檢出；陰道超聲共誤診7例，均為單純孕囊型，患者無特異性癥狀，4例誤診為宮內早孕，2例誤診為難免流產，1例誤診為宮頸妊娠。超聲顯示孕囊距剖宮產切口瘢痕超過2.5 mm，認為孕囊距剖宮產切口瘢痕距離可能為影響超聲診斷準確率的相關因素。結論：采用經陰道超聲診斷剖宮產切口瘢痕妊娠，操作簡單，無創，診斷準確率高，而孕囊距剖宮產切口瘢痕距離則為影響超聲診斷準確性的相關因素。

瘢痕妊娠；剖宮產；超聲；影響因素

剖宮產切口瘢痕妊娠(CSP)為剖宮產術后潛在并發癥，指子宮下段切口妊娠，歸于特殊性異位妊娠的范疇，病理特點表現為受精卵、滋養葉細胞在剖宮產切口子宮瘢痕處著床，并被纖維瘢痕組織肌層包繞。部分患者或因合并人工流產、胎盤植入而作子宮切除術，生育能力喪失[1]。近年來，流行病學資料均顯示剖宮產率有所上升，剖宮產術后切口瘢痕妊娠的發病率也逐漸升高[2-3]。一般CSP患者早期缺乏典型臨床特點，多依靠患者停經后陰道非規則流血、腹部疼痛等表現及聯合輔助檢查來診斷，通常誤診率、漏診率比較高。而隨妊娠周期延長，患者子宮破裂風險增大，對其生命安全產生威脅[4]。為探討診斷剖宮產切口瘢痕妊娠的有效方案，我院對收治的44例患者展開了回顧性分析，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取川北醫學院附屬醫院自2012年5月至2015年5月收治的經手術及病理證實為剖宮產切口瘢痕妊娠的44例患者的研究對象，均接受手術治療。年齡(31.9±5.2)歲；均有子宮下段剖宮產史，單次剖宮38例，2次6例；前次剖宮產距本次妊娠時間1.5～10年，平均(3.5±1.2)年；妊娠時間40～63 d，平均(49.8±6.1)d；44例患者均有停經史，其中40例停經后陰道伴不規則流血，4例有大出血表現且伴休克，37例合并下腹部疼痛癥狀。

1.2 超聲檢查方法

所有患者均已接受彩超檢查。受檢前排空膀胱，膀胱截石位，采用彩色多普勒超聲檢查儀，超聲探頭上套入無菌避孕套，置入陰道后側壁或陰道穹窿處，設定探頭頻率6.5 MHz，作常規婦科檢查，觀察孕囊或團塊著床位置，測定其大小，觀察孕囊內部是否存在胎心搏動、胎芽、有無卵黃囊，觀察病灶距剖宮產切口位置，觀察切口子宮肌層回聲，測定切口與包塊外側、孕囊、子宮峽部漿膜層厚度，觀察血流分布，記錄動脈血管阻力指數、流速及峰值等血流動力學參數變化狀況。若確定孕囊著床于子宮前壁下段瘢痕區域，且孕囊、膀胱間子宮肌層有變薄表現則視為剖宮產切口瘢痕妊娠。

1.3 統計學分析

采用SPSS 16.0統計學軟件分析本組研究數據。

2 結果

2.1 診斷結果

本組44例患者，經陰道超聲檢出剖宮產切口瘢痕37例，符合率為84.09%，誤診7例，占15.91%。分為單純孕囊型與不均質包塊型，其中單純孕囊型27例，檢出20例，檢出率為74.07%，不均質包塊型17例，檢出17例，檢出率為100.00%。不均質包塊型中，16例合并陰道出血、腹部疼痛；1例無特異性癥狀。單純孕囊型中，14例可見陰道出血、腹部疼痛，其余6例均無明顯癥狀，陰道超聲檢出單純孕囊型、不均質包塊型符合率見表1。

表1 陰道超聲診斷剖宮產切口瘢痕妊娠結果[n(%)]

*P<0.05(χ2=5.2412)，與不均質包塊型診斷符合率對比。

2.2 超聲聲像圖表現

2.2.1 單純孕囊型 本組超聲檢出單純孕囊型20例，孕囊著床于子宮峽部前壁區域，陰道超聲檢查可見患者子宮下段切口處存在完整孕囊，11例可見卵黃囊，6例可見胚芽或心管搏動；4例孕囊距剖宮產切口瘢痕距離在2.5～7.0 mm之間，16例距離低于2.5 mm，患者宮頸形態基本正常，孕囊附近肌層回聲均勻，宮頸管內無孕囊回聲，內外口均閉合，部分子宮前壁下側有局部突起表現。彩超可見環狀滋養或條索狀血流信號，見圖1。

2.2.2 不均質包塊型 本組超聲檢查不均質包塊型17例，患者宮頸管、宮腔內均未見孕囊回聲，而子宮前壁下端有顯著膨脹、隆起表現，內部結構紊亂，可見非均勻混合團塊，直徑26.1～43.6 mm，內有低回聲夾雜高回聲、無回聲表現，且與前壁峽部肌層分界模糊，有一部分肌層甚至消失，朝膀胱區域突出，超聲圖像顯示內部血流信號豐富，曲線呈高速低阻型。見圖2。

2.3 誤診分析

本組陰道超聲共誤診7例，全部為單純孕囊型，患者均無明顯癥狀。1例誤診為宮頸妊娠，2例誤診為難免流產，4例誤診為宮內早孕。3例患者在清宮術后因陰道持續流血再次作超聲檢查，可見宮腔內絮狀物自前壁切口假腔內延續，3例于3周后作常規婦科超聲檢查中檢出，1例妊娠至18周后作引產手術時，因出血量過多作剖腹探查確診為前壁原剖宮產切口瘢痕處破裂。上述7例患者超聲圖像均顯示孕囊距剖宮產切口瘢痕超過2.5 mm，因此認為孕囊距剖宮產切口瘢痕距離可能為影響超聲診斷準確率的相關因素。

3 討論

CSP為特殊性異位妊娠。最近幾年來，剖宮產率逐年增加，臨床上對剖宮產切口瘢痕妊娠報道亦日益增多。目前未完全明確剖宮產切口瘢痕妊娠的相關機制。以往多認為與剖宮產所引起子宮內膜底蛻膜缺乏或發育不良，孕卵運行速度加快，絨毛與肌層粘連，滋養細胞浸潤肌層等因素有其聯系[5-6]。CSP妊娠結局主要包括兩類。一類妊娠囊經瘢痕進入深肌層，導致早期絨毛植入，引起大出血。另一類繼續妊娠，部分形成前置胎盤或低位胎盤，可能繼續生長或存活、活產，但胎盤植入風險大，部分胎盤植入較深且面積較大者可能誘發大出血，威脅患者生命安全[7]。

早期對剖宮產切口瘢痕妊娠患者常采用藥物、介入干預、子宮切除術處理，但為保留患者生育能力，優化患者生活質量，多提倡盡早確診剖宮產切口瘢痕妊娠，采取對癥處理，避免切除子宮[8]。當前大部分研究者均認為陰道超聲為診斷剖宮產切口瘢痕妊娠的有效手段，其操作簡單，準確度高，且十分直觀，具備無創優勢，且可重復性強。目前已證實，在CSP患者臨床診斷中，采用陰道超聲方式，可清晰顯示患者宮頸內口、宮腔及宮頸前壁形態、回聲特點，準確測定孕囊距切口瘢痕肌層距離，顯示孕囊血流，為早期確診提供有效的影像學資料[9-10]。當前一般將宮腔、宮頸內空虛，孕囊位于前壁峽部，與膀胱間肌層消失，周圍血流豐富，子宮下段前壁呈連續性中斷特點作為超聲診斷CSP的標準[11]。

通常通過觀察超聲圖像聯合臨床資料、癥狀表現等確診CSP并不困難。本組44例CSP患者，采用陰道超聲診斷，其中17例不均質包塊型CSP患者均被檢出，準確率達100.0%，但27例單純孕囊型CSP僅檢出20例，準確率為74.07%。研究認為影響陰道超聲診斷單純孕囊型CSP患者的準確率因素包括以下兩種[12]。其一，7例誤診患者均無特異性臨床癥狀表現。其二，7例患者孕囊距離剖宮產切口瘢痕均超過2.5 mm。早期有研究者認為，一般孕囊距切口瘢痕距離低于2.5 mm者容易檢出，并確診為CSP[13-14]。本研究中，雖極大一部分患者孕囊與剖宮產切口瘢痕距離均低于2.5 mm，但同樣有7例患者距離在2.5～7.0 mm之間。因此，為降低CSP患者的誤診及漏診率，需尤其重視對孕囊與切口瘢痕距離≥2.5 mm且未合并明顯、特異性癥狀的CSP患者的診斷。

且本組中7例患者分別被誤診為難免流產、宮頸妊娠、宮內早孕。因此還需重視CSP與上述3種疾病的鑒別診斷。宮頸妊娠患者，其子宮內口呈閉合狀，胎物不通過內口，距切口瘢痕距離大，宮頸管明顯膨脹，與宮體呈現沙漏狀連接。超聲檢查可見宮頸管內存在非均勻實性或混合型團塊，部分可見孕囊或胚芽變形[15-16]。而宮內孕不全流產者，其胚囊位置較低，且已變形，部分甚至排出，宮頸內口及宮頸管腔多開放，殘留組織周邊僅見少許血流信號或者無血流信號，而切口瘢痕妊娠，宮頸前壁下段切口處肌層有較豐富的條索狀 或環狀滋養血流。宮內妊娠由于停經天數長，孕早期孕囊快速發育，孕囊向宮腔內延伸，宮腔內出現妊娠物，但滋養組織仍位于瘢痕處，可見瘢痕處肌層變薄，回聲紊亂， 陰道彩色多普勒超聲顯示該處血流豐富[17-18]，故而宮腔內有妊娠物不應作為排外瘢痕妊娠的條件，對有剖宮產史者，應仔細掃查子宮下段瘢痕處，觀察妊娠物與該處肌層的關系，以及肌層厚度、回聲、血流情況，警惕瘢痕妊娠。因此，為提高CSP的檢出率，需仔細檢查確認胚囊位置，對合并剖宮產史的患者，無論是否具備CSP特異性癥狀表現，均需測定胚囊下端距離子宮下端切口瘢痕的距離，若位置較近者，應考慮CSP的可能性，并觀察瘢痕處血流情況，然后作進一步診斷[19]。另外，對孕囊距子宮下端切口瘢痕距離≥2.5 mm者亦不容忽視，不排除CSP可能性，作進一步隨訪調查，并注意對CSP與宮頸妊娠、宮內妊娠、難免流產的鑒別診斷，以提高CSP診斷準確率，為患者臨床治療提供指導[20]。

綜上，宮產切口瘢痕妊娠患者的臨床診斷中，采用陰道超聲方案，其操作簡單，無創，綜合診斷準確率高達84.09%，對不均質包塊型CSP診斷準確率則高達100.0%，有其較高的應用價值。而孕囊距子宮下端切口瘢痕距離則為影響經陰道超聲診斷準確性的相關因素，因此需重視對孕囊距子宮下端切口距離的測定，密切關注患者的臨床癥狀表現，并注重與難免流產、宮內妊娠及宮頸妊娠等疾病的鑒別，以降低誤診率，為患者的早期治療方案的確立提供參照。

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(學術編輯：王琦)

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Analysis of the ultrasonic findings and influencing factors of cesarean scar pregnancy

ZHANG Mao-chun,WANG Qi,ZHANG Hong-wei,GUO Yuan-yuan,CHEN Jiao,ZHOU Hong-gui

(DepartmentofObstetricsandGynecologyUltrasound,theAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To summarize the ultrasonic findings of cesarean scar pregnancy and to analyze the factors affecting the diagnostic accuracy.Methods：44 cases of patients who underwent uhrasonography and were confirmed with cesarean scar pregnancy by surgery and pathology in the hospital were studied. The clinical data and imaging data of all patients were collected to analyzed the ultrasonic characteristics and the influencing factors for cesarean scar pregnancy.Results：Among the 44 patients,there were 37 cases with cesarean scar pregnancy detected by transvaginal ultrasound and the coincidence rate was 84.09%.7 cases were misdiagnosed,accounting for 15.91%.The findings were divided into simplex gestational sac type and inhomogeneous mass type,including 27 cases of simplex gestational sac type of whom 20 cases were detected and the detection rate was 74.07%.17 cases of inhomogeneous massive type were detected.A total of 7 cases were misdiagnosed by transvaginal ultrasound.All were simplex gestational sac type,without specific symptoms.There were 4 cases misdiagnosed with inter-uterus early pregnancy,2 cases with inevitable abortion and 1 cases with cervical pregnancy.Ultrasound showed that the distance between gestational sacs and cesarean scar was longer than 2.5mm,indicating that the distance from the gestational sacs to cesarean incision scar may be the related factors influencing the diagnostic accuracy of ultrasound.Conclusions：To adopt transvaginal ultrasound in the diagnosis of cesarean scar pregnancy is easy to operate and noninvasive.The diagnostic accuracy is high and the distance from the gestational sacs to cesarean incision scar is the related factors influencing the diagnostic accuracy of ultrasound.

Scar pregnancy;Cesarean delivery;Ultrasound;Influencing factors

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.012

四川省教育廳課題(16ZB0226)

2016-06-06

張茂春(1978-)，女，碩士，主治醫師。E-mail:1205912732@qq.com

時間：2017-3-6 21∶07

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2107.024.html

1005-3697(2017)01-0042-04

R714.22; R445.1

A