布托啡諾對婦科腹腔鏡手術患者七氟烷MACBAR的影響

黃艷，楊小霖

(1.川北醫學院第二臨床學院·南充市中心醫院麻醉科；2.川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川 南充 637000)

布托啡諾對婦科腹腔鏡手術患者七氟烷MACBAR的影響

黃艷1，楊小霖2

(1.川北醫學院第二臨床學院·南充市中心醫院麻醉科；2.川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川 南充 637000)

目的：在婦科腹腔鏡手術患者中觀察布托啡諾復合瑞芬太尼對七氟烷阻滯腎上腺素能反應的最低肺泡有效濃度(MACBAR)的影響。方法：選擇ASAⅠ-Ⅱ級，行擇期婦科腹腔鏡手術患者預計44例，隨機分為對照組和試驗組。麻醉誘導采用丙泊酚2 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、瑞芬太尼靶控輸注(血漿濃度3 ng/mL)。氣管插管后機械通氣，吸入七氟烷維持麻醉。試驗組吸入七氟烷同時，靜脈注射布托啡諾20 μg/kg。觀察氣腹刺激后血流動力學變化，采用序貫法測定七氟烷MACBAR。結果：對照組和試驗組七氟烷MACBAR分別為(1.76 ± 0.28)%和(0.92±0.37)%，兩組比較差異有統計學意義 (P<0.05)。結論：布托啡諾20 μg/kg靜脈注射可使婦科腹腔鏡手術患者七氟烷MACBAR降低48%，且血流動力學更加平穩。

布托啡諾；七氟烷；瑞芬太尼；最低肺泡有效濃度；腎上腺素能反應 ；氣腹

吸入麻醉藥MACBAR(minimum alveolar concentration for blocked adrenergic response)[1]指揮發性吸入麻醉藥與純氧同時吸入時，能阻止50%患者切皮時血流動力學反應和腎上腺素能反應的最低肺泡有效濃度。已有研究表明阿片類藥物能顯著降低吸入麻醉藥的MACBAR[2]，測定時大多采用切皮刺激作為刺激標準，也有以腹腔鏡氣腹刺激作為標準對七氟烷MACBAR進行測定的相關報道[3]。而關于布托啡諾復合阿片類藥物對吸入麻醉藥MACBAR的研究尚未見報道。本研究擬通過觀察布托啡諾復合瑞芬太尼對婦科腹腔鏡手術患者七氟烷MACBAR的影響，進一步明確藥物間的相互作用，為合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入擇期婦科腹腔鏡手術患者預計44例，年齡20～50歲，ASAⅠ-Ⅱ級，心肺功能正常。排除標準：圍術期出現HR<45次/min，MAP<50 mmHg需要使用阿托品或麻黃堿等心血管藥物處理的患者；腦電雙頻指數(BIS)>60持續1 min加深麻醉患者；體重指數>30 kg/m2；長期飲酒及藥物濫用者；心肺功能異常患者。隨機分為兩組(n=22)，對照組(注射同等容量生理鹽水)，試驗組(靜脈注射布托啡諾20 μg/kg)。

1.2 麻醉方法

試驗經川北醫學院附屬南充市中心醫院臨床研究倫理委員會批準，并取得患者知情同意。所有患者術前常規禁飲禁食8 h，不用術前藥，入手術室后連接多功能監護儀(Mindray邁瑞PM-9000 2.0版)，常規監測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)、無創動脈血壓(BP)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)、呼氣末七氟烷濃度(ETsevo)，并采用腦電雙頻指數(BIS)監測麻醉深度。誘導前開放靜脈通道，快速輸入林格氏液20 mL/kg并維持室溫25 ℃。誘導前兩組患者均面罩給氧去氮5 min。誘導時，將瑞芬太尼(宜昌人福藥業責任有限公司，批號：H20030197)血漿濃度設定為3 ng/mL靶控輸注，同時靜脈緩慢推注丙泊芬2 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，待患者意識消失，肌松良好后氣管插管，連接麻醉呼吸機機械通氣，氧流量2 L/min，并將瑞芬太尼靶控輸注濃度調為2 ng/mL，對照組吸入七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，批號：H20070172)，試驗組吸入七氟烷同時，靜脈緩慢推注布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥有限公司，批號：H20020454) 20 μg/kg。在建立氣腹前維持穩定的呼末七氟烷濃度達到預設值至少15 min，PETCO235～45 mmHg。麻醉誘導后觀察并記錄實驗數據，觀察結束后，所有患者立即靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，兩組均采用靜吸復合全麻維持直至手術結束。

七氟烷MACBAR的測定。術前將腹腔鏡氣腹機壓力設定為12 mmHg，氣體流量為3 L/min。記錄兩組患者麻醉誘導前、氣腹前3 min、氣腹前1 min、氣腹后1 min、氣腹后3 min的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。取氣腹前3 min和氣腹前1 min測定的HR和MAP均值為其基礎值，氣腹壓力穩定于 12 mmHg 后1 min、3 min 所測HR及MAP均值為變化值。若氣腹刺激造成患者HR或MAP變化值升高大于或等于基礎值的20%，則為陽性反應，反之若HR或MAP升高小于基礎值20%，則為陰性反應。采用序貫法測定七氟烷的MACBAR，由麻醉氣體監護儀監測呼氣末七氟烷濃度(ETsevo)。根據預試驗結果，對照組第1例患者所需ETsevo為1.8%，試驗組將第1例患者ETsevo濃度為1.0 %，維持ETsevo穩定15 min后判斷其血流動力學反應。兩組每下1例患者所設ETsevo取決于上1例患者氣腹刺激的HR、MAP反應結果，若為陽性反應，則下1例ETsevo上調0.15%，反之，則下調0.15%。，直至每組觀察到從陽性到陰性或從陰性到陽性反應的6個交叉點為止。每組6個交叉點的ETsevo均值，即為該組的七氟烷MACBAR值。試驗過程中，若病人HR<45次/min，MAP<50 mmHg，需阿托品或麻黃堿等心血管藥物處理的患者，則退出本研究。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

預選44例納入研究，實際參與病例41例，對照組實際使用21例，試驗組實際使用20例。兩組患者年齡、體重、體重指數，麻醉誘導前MAP、HR等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

氣腹前3 min、氣腹前1 min、氣腹后1 min兩組對應HR和MAP比較，差異有顯著性(P< 0.05)；兩組患者氣腹后3 min的對應HR和MAP比較無顯著性差異，見表2。

2.2 MACBAR比較

每組患者MACBAR測定中，對氣腹刺激后血流動力學陽性與陰性反應的6個交叉點示意圖見圖1。對照組七氟烷MACBAR(1.76±0.28)% 明顯高于試驗組七氟烷MACBAR(0.92±0.37)%，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者不同時點的MAP(mmHg)和HR(次/min)比較

*P<0.05，與對照組相比。

3 討論

婦科腹腔鏡手術中機體血流動力學變化劇烈，其原因可能與下列因素有關，如CO2氣腹引起的CO2吸收入血所致高碳酸血癥；手術的頭低腳高特殊體位所致隔肌上抬；腹內壓增高致下腔靜脈受壓，回心血量減少，心輸出量減少；反射性的交感神經興奮，體循環阻力增加等。有研究表明氣腹刺激劇烈且明顯高于開腹手術[3]。本研究中選用氣腹快速充氣階段氣腹的強烈刺激作為測定七氟烷MACBAR的刺激條件，能夠更充分體現婦科腹腔鏡手術中交感腎上腺素能反應最大程度的變化情況。

在對七氟烷MACBAR的研究中，單獨使用七氟烷麻醉時，鄒震宇所測氣腹刺激MACBAR[4]為4.6%，比Katoh等[5](4.15%)及倪衛國等[6](3.16%)測得的七氟烷MACBAR高，也證實了氣腹刺激明顯高于單純的切皮刺激。當靜脈復合使用瑞芬太尼后可使七氟烷MACBAR降低[7]，這與瑞芬太尼可有效的降低手術刺激所導致的交感神經興奮有關，本研究使用2 ng/mL的瑞芬太尼血漿靶控濃度后所測得的氣腹刺激下七氟烷MACBAR為(1.76±0.28)%，與鄒震宇采用該濃度所測七氟烷MACBAR(1.70±0.28)%甚為接近，可能與所使用的測定方法、使用實驗藥品及儀器基本一致有關，說明測定結果是可信的。

布托啡諾是一種合成的阿片受體激動拮抗劑，主要通過作用于k阿片受體產生鎮痛作用，鎮痛效果強且持久，呼吸抑制及成癮性發生較低[8]。靜脈注射后1 min起效，15 min達高峰，其鎮痛強度為嗎啡的5～8倍，布托啡諾1～2 mg相當于芬太尼50～100 μg，有研究表明[9]靜脈注射布托啡諾達40 μg/kg時，BIS明顯下降，劑量達30 μg/kg時，可產生明顯的呼吸抑制作用，但 20 μg/kg靜脈注射時能夠提供有效的鎮痛且不增加不良反應和蘇醒延遲[10]。故本研究采用布托啡諾20 μg/kg靜脈注射，對呼吸和循環影響較小，且能維持較好的麻醉深度[11]。

本研究中，試驗組布托啡諾復合瑞芬太尼血漿靶濃度2 ng/mL，氣腹前3 min、氣腹前1 min、氣腹后1 min、氣腹后3 min的MAP及HR明顯低于對照組，可能與布托啡諾有較好的鎮靜鎮痛作用有關，布托啡諾復合瑞芬太尼所測七氟烷MACBAR為(0.92±0.37)%，較單獨使用瑞芬太尼時降低了48%。

為充分阻滯插管時的應激反應，保證氣管插管階段血流動力學穩定，所有患者插管前瑞芬太尼的血漿靶控濃度均設定為3 ng/mL，插管結束后立即將其濃度調整為2 ng/mL，于建立氣腹前至少維持15 min，根據瑞芬的藥代動力學和藥效學特點，氣腹時已達到效應室平衡濃度，有效的降低了個體差異對實驗的干擾。

本研究中，所有患者均未發生術中知曉，可能與及時使用咪達唑侖0.05 mg/kg有關，而且術中一直對患者BIS進行監測，也有效的降低了術中知曉的發生。研究中還發現，即使患者氣腹刺激時MAP及HR呈陽性反應，氣腹后5 min的血流動力學變化無顯著差異，可見臨床麻醉中不能單獨依靠血壓和心率的變化來判斷麻醉深度，必要而有效的麻醉深度監測能為臨床提供較好的參考。

總之，布托啡諾復合瑞芬太尼更能有效地抑制婦科腹腔鏡手術患者的血流動力學反應，并有效降低七氟烷的使用濃度。

[1] Roizen MF,Horrigan RW,Frazen BM.Anesthetic dose blocking a drenergic stress and cardiovascular responses to incision -MACBAR[J].Anaesthesiol,1981,54(5):390-398.

[2] Albertin A,Dedola E,Berqonzi PC,etal.The effect of adding two target-controlled concentration(1～3 ng/mL) of remifentanil on MACBARof desflurane[J].Eur J Anaesthesiol,2006,23(6):510-516.

[3] Kim HS,Lee DC,Lee MG,etal.Effect of pneumoperitoneum on the recovery from intense neuromuscular blockade by rocuronium in healthy patients undergoing laparoscopic surgery[J].Korean J Anesthesion，2014,67(1):20-25.

[4] Zou ZY,Zhao YL,Yang XL,etal.Effects of different remifentanil target concentrations on MACBARof sevoflurane in gynaecological patients with CO2pneumoperitoneum stimulus[J].Br J Anaesth,2015,114(4):634-639.

[5] Katoh T,Kobavashi S,Suzuki A,etal.The effect of fentanyl on sevoflurane requirements for somatic and sympathetic responses to surgical incision.[J].Anesthesiology,1999，90(2):398-405.

[6] 倪衛國,鐘泰迪.不同靶濃度瑞芬太尼對腹部手術患者七氟烷MACBAR的影響[J].中華麻醉學雜志,2007,27(7):588-590.

[7] 劉征,蔡國君.阿類藥物對吸入性麻醉藥MACBAR的影響[J].藥學實踐雜志,2011,29(6):405-407.

[8] Knych HK,Casbeer HC,Mckemie DS,etal.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of butorphanol following intravenous administration to the horse[J].J Vet Pharmacol Ther,2013，36(1):21-30.

[9] Elkammar MH,Gad SB.Evaluation of the sedative,analgesic,clinicophysiological and haematological effects of intravenous detomidine,detomidine-butorphanol,romifidine and romifidine-butorphanol in standing donkeys[J].Equine Veterinary Education,2014,26(4):1011-1026.

[10]葉飛,佘守章,鄔子林.不同劑量布托啡諾靜脈對病人呼吸功能和鎮靜程度的影響[J].臨床麻醉學雜志,2007,23 (7):563-565.

(學術編輯：陳斌)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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Effects of butorphanol on MACBARof sevoflurane in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery

HUANG Yan1,YANG Xiao-lin2

(DepartmentofAnesthesiology,1.SecondClinicalMedicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege，NanchongCentralHospital;2.AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To observe the effect of butorphanol combined with remifentanil on the minimum alveolar concentration of sevoflurane (MACBRA) for blocking adrenergic response during laparoscopic gynaecological surgery.Methods：44 patients with ASA Ⅰ-Ⅱ undergoing gynaecocracy laparoscopic surgery were randomly divided into two groups,control group and experimental group.Anaesthesia was induced by combining with propofol 2 mg/kg,cisatracurium 0.15 mg/kg and remifentanil 3 ng/mL given by target controlled infusion.Mechanical ventilation after endotracheal intubation and inhale sevoflurane to maintain anesthesia.The experiment group inhale sevoflurane and inject butorphanol 20 μg/kg at the same time.The hemodynamic changes was observed after pneumoperitoneum stimulation.The MACBRAof sevoflurane in each group was measured by sequential method.Results：.The sevoflurane MACBARin control and experimental group was (1.76±0.28) % and (0.92±0.37)% respectively.There was significant difference between the two groups (P<0.05).Conclusions：Intravenous infusion of butorphanol 20 μg/kg can reduce the MACBRAof sevoflurane in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery by 48%,and make hemodynamics become more smooth.

Butorphanol;Sevoflurane;Remifentanil; MACBAR;Adrenergic response;Pneumoperitoneum

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.001

四川省醫學會科研項目(S15025)

2016-09-01

黃艷(1983-)，女，碩士。E-mail:13990775755@163.com

楊小霖，E-mail:yang_xl_yang@126.com

時間：2017-3-6 21∶07

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2107.002.html

1005-3697(2017)01-0002-03

R614

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