PBL教學模式應用于高血壓專科醫師科研能力培養的探討

匡澤民++奉淑君++王瑛++王佳潔

[摘要] 高血壓是導致心腦血管疾病及死亡的主要原因，醫師診療水平的高低直接決定患者預后的差異。高血壓專科醫師不僅需要掌握扎實的專業理論和臨床技能，還需要運用循證醫學的理論和方法、閱讀和分析高血壓科相關專業期刊、撰寫高血壓科相關文獻綜述或病例報道，這些都是對高血壓專科醫師科研能力方面的要求。然而國內的專科醫師培訓著重于臨床理論及技能的培訓，而對科研能力缺乏系統化、規范化的培訓，為此本文探討“以問題為基礎的學習”教學模式應用于高血壓專科醫師科研能力的培養，旨在提高其主動學習、獨立解決問題的能力，以期更好地為高血壓患者服務。

[關鍵詞] 以問題為基礎的學習；科研能力；專科醫師培養；高血壓

[中圖分類號] R544 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0131-04

Discussion on PBL teaching method applied to scientific research capability cultivation for hypertension specialist

KUANG Zemin1 FENG Shujun2 WANG Ying2 WANG Jiajie3 YU Zhenqiu1 HU Hongjuan4▲

1.Department of Hypertension，Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University， Beijing 100029，China；2.Department of Cardiology，Chenzhou NO.1 People's Hospital，University of South China，Chenzhou 423000，China；3.Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital，University of South China，Hengyang 421001，China；4.School of Nursing， University of South China，Hengyang 421001，China

[Abstract] Hypertension has become a major cause of cardiac diseases and death， therefore， its diagnosis and treatment is a key factor to hypertension patients' prognosis.Requirements for hypertension specialists include not only mastering solid clinical knowledge and skills， but also being able to read and analyze journals，as well as to write reviews and case reports related to hypertension under the concept of evidence-based medicine， which is a demonstration of the demand for scientific research capacity.However，too much emphasis is put on clinical theories and skills in China and little is seen on scientific research capability cultivation which needs systematic， standardized training protocols. Hence，to improve active learning ability and independent problem-solving ability of hypertension specialists and then better serve patients，a discussion is needed on problem-based learning （PBL） teaching method applied to scientific research capability cultivation for hypertension specialist training.

[Key words] Problem-based learning （PBL）；Scientific research capability；Specialist training；Hypertension

專科醫師培養屬畢業后醫學教育范疇。隨著醫學教育的發展，專科醫師規范化培訓的理念日漸清晰，其必要性和重要性也日漸凸顯。專科醫師規范化培訓是醫學教育專科化發展的必然結果，已成為許多國家和地區廣泛采用的法律化和規范化制度[1]。

高血壓已成為全球性公共衛生問題，全世界約15億例高血壓患者，中國達3億3000萬例，且其發病率呈逐年上升趨向。首都醫科大學附屬北京安貞醫院余振球教授團隊在1993年提出“高血壓學科”概念[2]，高血壓專科有專業性強、內容枯燥、多學科交叉、知識點繁瑣、學習難度大、融會貫通難等特點，高血壓及相關疾病的患者人口基數巨大、病種復雜多樣，高血壓應該像其他二級專科一樣，由相應的專科醫師進行規范化診治，這樣才能做到精準診斷高血壓的水平，全面篩查繼發性高血壓，全面評估心血管其他危險因素、亞臨床靶器官損害及合并的心腦腎血管疾病，在進行完整的心血管危險分層后對患者進行個體化治療。

1 中國高血壓專科醫師培養現狀

高血壓專科醫師不僅要精通心血管科相關知識，還要熟悉內外婦兒的高血壓專業知識。高血壓的診治涉及醫學各個領域并成為獨立專科，其專科醫師培養也應該有其獨到的方式。對于高血壓專科醫師應具有的基本素質包括：（1）全面掌握高血壓及相關常見病種的診斷和處理；（2）學會高血壓及相關疾病鑒別診斷的分析思路；（3）對少見導致高血壓疾病能夠想到并能在專科書上查到[2]。中國高血壓專科的發展與國際水平仍有一定差距，其工作目標多集中于疾病本身診治與研究，培養方式“以講座為基礎的學習”（lecture-based learning，LBL）的傳統教學方法效果不佳。高血壓專科醫師不僅需要掌握扎實的專業理論和臨床技能，還需要具有運用循證醫學的理論和方法、閱讀和分析高血壓科相關專業期刊、撰寫高血壓科相關文獻綜述或病例報道等科研能力。高血壓專科醫師的臨床科研能力不僅是專業知識掌握深度和廣度的綜合體現，更是其日后獨立解決問題的根本保證。而目前，中國的專科醫師培訓著重于臨床理論及技能的培訓，而對科研能力缺乏系統化、規范化的培訓[3]。

2 科研能力對高血壓專科醫師培養的意義及作用

2.1 科研能力的培養有助于高血壓專科醫師敏銳發現、獨立解決臨床問題能力的提高

提出一個問題往往比解決一個問題更加困難。許多看似“已解決”的臨床問題往往并未真正意義上得以解決，以高血壓為例（圖1），高血壓學科的定義是由不同原因和各種疾病導致血壓升高，而高血壓又會導致心腦腎血管等靶器官損害和心血管疾病。因此，于復雜的病情中得出條理清晰、邏輯鮮明的結果更應該是高血壓專科醫師培養的目的。

2.2 科研能力的培養有助于高血壓專科醫生臨床水平和醫院綜合實力的提高

科研能力是將知行結合的橋梁[4]。培養科研能力的過程本身就是鍛煉醫生邏輯思維能力的過程。高血壓專科醫生因其較豐富的臨床經驗和熟練的技能，是醫院的技術骨干及科研中堅力量，于臨床工作中發現的疾病診斷、治療、預后等方面制約醫學進步的問題，與基礎醫學最新研究進展相結合，可形成具有臨床價值的研究課題、快速將科研成果向臨床診療轉化[5]、改變疾病診斷治療的現有標準、發現疾病治療的新方法、新途徑，不僅能推動高血壓學科的發展，更為患者謀福利，具有積極的社會價值和意義[6]。

2.3 科研能力的培養有助于高血壓專科醫師的醫德醫風建設

如上所述，科研能力的培養不僅可以提高醫生的邏輯思維能力，更重要的是形成了以科學嚴謹的態度面對醫學難題及患者[7]。秉持著嚴謹、科學、求真、務實的科學精神的高血壓專科醫生，必將成為推動醫患關系良性發展的強大力量。

3 以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）教學在高血壓專科培養中的運用

3.1 PBL教學模式簡介

PBL教學模式體現出“以學員為主體、以教員為導向、以問題為中心”，其目的是鍛煉學員邏輯思維、獨立思考和獨立解決問題的能力[8-9]。已有多項Meta分析提示PBL在醫藥衛生的教育和培訓上優于傳統教學模式[10-11]，且對于醫學教學與學習具有重要的價值[12-15]。PBL教學模式在國外得到廣泛應用，英、澳、美、加、日等發達國家發展較為完善[16]，一項美國醫學生執業醫師考試調查中顯示，PBL課程設置對基礎醫學和臨床醫學知識掌握具有長遠作用，并且有益于繼續醫學教育[17]；其他國家的PBL教學經驗總結提示，接受PBL的醫生解決問題能力、主動學習能力及基于科學理論的思考能力等均顯著提高，且擁有PBL經歷對醫生在從事其專業領域里保持更長久的興趣[18-19]。香港PBL醫學課程教育展開更早、更成熟[20]，但PBL教學模式在高血壓專科科研能力培養方面的應用尚未報道。

3.2 引入PBL教學模式對高血壓專科醫師科研能力培養的意義

3.2.1 樹立科研意識 科研是立項、論證、研究方法設計、研究手段選擇、數據處理及現象分析等一系列科研活動的總和[21]。科研的時間成本高、精力投入需求量大且結果具有不確定性，PBL教學模式常引導下，可以激發起學習和探索興趣，激發出求真求是、質疑與寬容理解精神，形成思考的多元化，逐步培養高血壓專科醫師的科研意識。

3.2.2 提升科研能力 傳統教學模式往往不利于橫向思維能力的發展[22]，醫生的基礎理論與臨床知識大多來自與書本教材，但書本教材的編寫及出版具有一定的滯后性。PBL教學模式本著“來源臨床，回歸臨床”的思路[23]，要求高血壓專科醫師查閱最新相關文獻、追蹤文獻動態及緊跟學科前沿，并鼓勵思考和創新，圍繞臨床典型病例，以自主學習分組討論為主，參與討論的過程中，醫生的主動學習能力、橫向思維能力及獨立解決問題能力均得以提高[24]，其思維不再停滯于臨床，而是從科研立題的角度思考臨床問題，達到真正意義上的臨床與科研的有機結合，從而加強了高血壓專科醫師的科研能力。

3.3 PBL教學模式應用于高血壓專科醫師科研能力的培養

3.3.1 PBL師資培訓 規范化的PBL教師資格培訓體系應涵蓋以下內容：（1）培訓教師良好的科研基礎、對循證醫學具有較好的運用能力；（2）PBL教學模式的基本理念、基本框架；（3）教師在PBL教學模式中的角色扮演；（4）PBL教學模式的評價策略及相關技巧；（5）PBL課程的教學觀摩和臨床實踐；（6）為參與PBL教學的教師提供持續支持和教育[25]。培訓方式可通過邀請國內外專家授課或前往PBL培訓基地進行系統學習，選定合適的具有高級職稱的高血壓專科醫師接受PBL授課培訓。完成培訓的授課教師可以成為高血壓專科PBL教學專干，負責執行授課、組織、病案編寫等工作。

3.3.2 對高血壓專科醫師的要求 （1）科研選題 善于發現與思考，將臨床中遇到的難題轉化為科研課題的選擇，可以為病因、發病機制、診療指南或者疾病的新的干預靶點及防治原則。可以此作為臨床研究的起點，也可以先從個案報道及臨床經驗總結開始撰寫論文或綜述；也可以通過追蹤最新學科動態而發現切入點，確定選題。（2）科研寫作能力的培養 文獻閱讀有助于科研寫作能力的提高。在有一定的文獻閱讀量的基礎上，便可進行寫作技巧的練習，包括整篇文章的謀篇布局、邏輯鏈接及討論中心點等等。為發表高質量的科研論文做好準備。（3）積極參加讀書報告會和學術交流 高血壓科定期舉行讀書報告會，不僅能有助于養成定期閱讀文獻的好習慣，更能在閱讀和匯報文獻的過程中培養良好的邏輯思維及表達能力的優點。積極鼓勵參與報告會的與會醫師提問，就文章的難點、疑點及不足進行提問，強化對文章的理解和剖析，并形成自己的科研思維體系。通過專題匯報分配，不僅可便捷、迅速得到大量科研信息，還可以激發高血壓專科醫師的閱讀興趣和科研興趣。可以將學術交流認為是另一種形式的讀書報告，只不過其更大型、更正式。通過學術交流，專科醫師可以獲取較新的學術情報、學術成果和學術思想，拓寬視野，活躍學術思想并誘發創造力，其中的新技術和新思路對自身課題的發展具有啟發和借鑒作用。

3.3.3 PBL教學法實施 （1）專科醫師系統性復習高血壓及相關疾病的診斷與治療，掌握理論知識；然后結合典型臨床病例，教師提出相關的主要問題，要求學員查閱相關書籍，包括《高血壓科疾病診療規范》（第三版）[2]、《實用高血壓學》[26]等，并針對性的進行重點閱讀，進行小組討論，形成書面結論及討論提綱；（2）安排學員進行臨床再問診、查體及專科檢查，最終自己得出結論；（3）帶教老師進行分析點評，點評內容包括重難點及要點講解，該板塊最新科研進展，分子生物學或循證醫學相關理論知識，幫助學員達到教學要求及目的；（4）專科醫師擬定與該次討論主題相關的科學假說，并寫出立項依據和驗證方案。學有余力者可進行綜述撰寫。

3.4 PBL教學效果評價

PBL教學模式對學員的觀察和評估貫穿整個PBL學習過程，實際應用時注意過程評估與結果評估相結合。導師持有PBL學習評價的記錄表，學員人手一份，每次課后圍繞教學目標對學員的表現進行陳述，動態反映學員的進步過程，這樣形成的評價結果也將更準確，更符合PBL教學的目標要求。PBL教學效果評價內容包括：是否激發了學員的學習興趣、是否提高了學員解決問題的能力、是否提高了學員臨床思維能力、是否提高學員獨立思考能力、是否拓展了學員的知識面、是否增強了學員自學能力、教學及學習氛圍是否輕松、是否對本教學方法滿意等。

4 存在的問題與展望

4.1 目前存在的問題

首先，PBL教學法對教師的知識面是一種挑戰，除需具有豐富的臨床經驗外，對涉及高血壓學科的其他知識也應熟悉，因此邀請資深醫師主持課程能保證質量；其次，目前教學考核形式是根據傳統教學模式設計的，并不完全適合PBL教學效果評價，因而形成有效的教學評估模式和學員反饋評價系統尤為重要；另外，PBL培訓多針對五年制/八年制醫學生，而對于已走向崗位并且即將擔任起高血壓專科醫師的PBL培訓專著十分匱乏，個體化的教材編寫也迫在眉睫。

4.2 展望

近年來，全球醫學教育界對于專科醫師自學能力、臨床思路培養及解決臨床問題的能力愈發關注，加之醫患矛盾的日益突出，促使對專科醫師培養愈發重視。然而其評價指標的變化、醫療改革的協同發展及傳統觀念扭轉均需長期努力。面對這些新發問題，探索具有中國特色的、培養優秀科研能力的專科醫師培養體系意義深遠[27]。

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（收稿日期：2016-10-29 本文編輯：王雪）