基于臨床用藥特點的中藥復(fù)方新藥藥效評價思路與方法探討

孫建寧+孫文燕+董世芬

[摘要]中藥復(fù)方制劑是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下組成的方藥，具有長期的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，具有物質(zhì)基礎(chǔ)多、作用環(huán)節(jié)多等特點。中藥復(fù)方創(chuàng)新藥物開發(fā)過程中需特別注重選擇和加快具有臨床價值的藥物研發(fā)，需要對立項論證、工藝確定、質(zhì)控標準建立、藥效和毒理評價和申報等嚴格按照新藥研發(fā)的法規(guī)和技術(shù)要求進行全過程管理。該文針對中藥復(fù)方新藥研究過程中藥效學(xué)研究方法提出建議：在工藝篩選中藥效的配合需選擇與臨床定位有效性關(guān)聯(lián)性高的終點觀察指標；臨床前藥效學(xué)研究在正確應(yīng)用疾病模型的基礎(chǔ)上，應(yīng)探索和應(yīng)用符合中醫(yī)藥臨床特點的動物模型和觀察指標；同時對特殊人群——兒童用藥應(yīng)提供符合兒童生理特點的用藥信息，進行藥效毒理研究需用幼鼠并按兒童體重進行劑量設(shè)計等?？傊?，臨床用藥特點應(yīng)是中藥復(fù)方新藥藥效評價的重要依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 中藥復(fù)方制劑； 臨床用藥特點； 藥效評價

[Abstract] The Chinese herbal compound formula preparation was made based on theory of Chinese medicine， which was confirmed by long period clinical application， and with multi-compound and multi-target characteristics. During the exploitation process of innovation medicine of Chinese herbal compound formula， selecting and speeding up the research development of drugs with clinical value shall be paid more attention， and as request of rules involved in new drug research and development， the whole process management should be carried out， including project evaluation， manufacturing process determination， establishment of quality control standards， evaluation for pharmacological and toxic effect， as well as new drug application process. This reviews was aimed to give some proposals for pharmacodynamics research methods involved in exploration of Chinese herbal compound formula preparation， including： ①the endpoint criteria should meet the clinical attribution of new drugs； ②the pre-clinical pharmacodynamics evaluation should be carried on appropriate animal models according to the characteristics of diagnosis and therapy of Chinese medicine and observation indexes； ③during the innovation of drug for infants and children， information on drug action conforming to physiological characteristics of infants and children should be supplied， and the pharmacodynamics and toxicology research shall be conducted in immature rats according to the body weight of children. In a summary， the clinical application characteristics are the important criteria for evaluation of pharmacological effect of innovation medicine of Chinese herbal compound formula.

[Key words] Chinese herbal compound formula preparation； clinical application characteristics； evaluation of pharmacological effect

中藥復(fù)方制劑是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下組成的方藥，其處方組成符合配伍規(guī)律，具有中醫(yī)理論對擬治療病證的病因病機、治則治法和處方的論述。中藥復(fù)方的優(yōu)勢是有中醫(yī)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)及長期臨床應(yīng)用經(jīng)驗，中藥復(fù)方具有物質(zhì)基礎(chǔ)多，作用環(huán)節(jié)多，對一些疑難雜癥、慢病有其優(yōu)勢所在，故有好的開發(fā)應(yīng)用前景，許多企業(yè)和研究單位均選擇臨床經(jīng)驗方研發(fā)為中藥復(fù)方新制劑，即中成藥。這是臨床治療應(yīng)用的需要，鼓勵加大研發(fā)力度和速度，以求更多更優(yōu)的藥物上市。

新藥研發(fā)思路中很重要的環(huán)節(jié)是要重視選擇和加快具有臨床價值藥物的研發(fā)，因此研究團隊在研發(fā)全過程中要有頂層設(shè)計，從立項論證開始、經(jīng)過工藝確定、質(zhì)控標準的建立、藥效和毒理評價到申報要全程管理到位，嚴格按新藥研發(fā)的法規(guī)和技術(shù)要求進行。

1 重視立項依據(jù)的論證，明確注冊分類

部分品種立項依據(jù)不夠完善。中藥復(fù)方立項依據(jù)首先要重視的是該方的臨床應(yīng)用經(jīng)驗總結(jié)，如是醫(yī)院制劑應(yīng)說明臨床應(yīng)用的療效、特點及安全信息。其次是全方和組方中飲片的文獻研究綜述，以提示臨床定位的合理性和有效性。研發(fā)團隊早期的實驗研究資料也作為立項依據(jù)的一部分。幾方面材料的綜合分析評價共同完成立項依據(jù)，提示研發(fā)的必要性、創(chuàng)新性。

臨床前藥效學(xué)研究是為其臨床有效性提供支持依據(jù)。藥效學(xué)研究有中藥復(fù)方工藝的篩選和針對臨床適應(yīng)癥的主要藥效學(xué)研究2個方面。首先要明確所研發(fā)品種的注冊類別，注冊分類不同的中藥復(fù)方藥效研究標準有一些區(qū)別，中藥復(fù)方制劑有些來源于古方，有些依據(jù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗組方，有些依據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果組方。對于不同的組方來源在新藥研發(fā)中的立題依據(jù)要求應(yīng)是不同的。中藥新藥注冊將采用新的分類：①創(chuàng)新藥物；②改良性新藥；③經(jīng)典名方藥；④同方類似藥；⑤進口藥。其中，創(chuàng)新藥物和改良性中藥復(fù)方制劑多采用合適的現(xiàn)代工藝，用化學(xué)分離純化手段富集全方的有效物質(zhì)基礎(chǔ)，最終成品中活性成分與傳統(tǒng)水煎有較大變化，由于成分與藥效、毒性均有關(guān)，故需進行規(guī)范的藥理毒理研究，提供研究結(jié)果支持臨床所擬定的適應(yīng)癥，并保證其安全性。經(jīng)典名方藥應(yīng)選擇臨床應(yīng)用廣泛，防治常見病、多發(fā)病的名方，多為臨床沿用歷史悠久的傳統(tǒng)方藥，其有效性和安全性已有人用經(jīng)驗，重要的是要建立臨床研究平臺，用數(shù)據(jù)證實有效性。這類方藥可減免臨床前動物實驗。同方類似藥和進口藥應(yīng)進行等效性研究，以確保臨床的有效性和安全性。

2 工藝篩選藥效的配合需選擇與臨床定位有效性關(guān)聯(lián)性高的終點觀察指標

工藝篩選及組方合理性研究需藥效的配合，觀察指標的選擇是關(guān)鍵，立項階段的藥效多選擇周期短的模型和指標，但與臨床的相關(guān)性和適應(yīng)癥的特異性要強。如治療腦卒中的藥物，應(yīng)明確用藥時間窗，通過解決臨床問題來選擇觀察指標。如定位在腦缺血急性期用藥，可選擇大鼠局灶性腦缺血模型（MCAO）或其他腦缺血模型，觀察給藥24～48 h內(nèi)腦梗塞范圍、神經(jīng)癥狀等指標；定位在腦缺血恢復(fù)期用藥，也可選擇大鼠MCAO模型，觀察給藥7～14 d肢體功能障礙行為學(xué)指標；定位在中風(fēng)后遺癥（中風(fēng)后抑郁、血管性癡呆），一般需MCAO模型造模1個月后給藥，觀察記憶功能、興趣缺失改善等針對疾病的主要指標^[1-4]。定位在治療肝纖維化的藥以肝纖維化組織形態(tài)學(xué)結(jié)果才能確認。有些指標認為不夠妥當(dāng)，如腦缺血急性期用藥僅選擇體外抗氧化指標，肝纖維化用藥僅選擇體外溶栓指標，治療流感用藥僅用體外抗菌指標等。不妥當(dāng)?shù)闹笜送c臨床定位的疾病表現(xiàn)有所偏離，易造成工藝的誤篩或漏篩。建議加強研究人員與臨床人員的溝通，臨床定位盡可能精準，處方優(yōu)勢要明確，選擇疾病的主要臨床表現(xiàn)（終點指標）設(shè)計為藥效的觀察指標。

3 臨床前藥效學(xué)研究應(yīng)探索和應(yīng)用符合中醫(yī)藥臨床特點的動物模型和觀察指標

評價中藥復(fù)方的有效性與化學(xué)單體成分要有區(qū)別，特別是在動物模型的選擇上，現(xiàn)大多數(shù)研究方法采用的是疾病模型，能夠反映出制劑的一定有效性，是可以用的。但也出現(xiàn)無論什么功效的藥物，只要適應(yīng)癥一樣，研究內(nèi)容、方法和指標完全一樣，未能體現(xiàn)復(fù)方自身功效在治療中的特點，故鼓勵中藥復(fù)方研發(fā)中積極探索適合中藥復(fù)方研究的思路與方法。

3.1 加強證候模型和病證結(jié)合模型的應(yīng)用，突出方-證的適配性 證候理論研究的基礎(chǔ)上，引入先進的研究理念和技術(shù)，探究疾病發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)本質(zhì)，尋找證候產(chǎn)生的主要生物標志物，闡明作用于復(fù)雜生命體的具有復(fù)雜化學(xué)體系的中藥復(fù)方的干預(yù)實質(zhì)，應(yīng)在藥效學(xué)研究中受到重視。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，臨床有不同的中醫(yī)證候，研究中根據(jù)所觀察藥物的功效設(shè)計不同模型，Ⅱ型膠原注射結(jié)合寒濕刺激（大鼠置于人工氣候箱，溫度5 ℃，濕度95%，每日刺激4～6 h）/濕熱刺激（大鼠置于人工氣候箱，溫度35 ℃，濕度80%，每日刺激4～6 h），連續(xù)4周可分別復(fù)制寒濕型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠模型和濕熱型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠模型。2種模型在踝關(guān)節(jié)腫脹度、組織病理學(xué)改變等方面有類似改變，但在血清多巴胺（dopamine，DA）、干擾素γ（interferon γ，IFN-γ）、白細胞介素1α（interleukin 1α，IL-1α）、晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（receptor for advanced glycation endproducts，RAGE）、細胞因子誘導(dǎo)的中性粒細胞化學(xué)趨化因子2α（cytokine induced neutrophil chemoattractant 2α，CINC-2α）、血小板衍生生長因子AA（platelet derived growth factor-AA，PDGF-AA）及IFN-γ/IL-4比值的變化上具有顯著差異。藥物藥效觀察時，溫?zé)嵝运幬镌诤疂裥皖愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠模型上則能有更好的體現(xiàn)^[5]。同時發(fā)現(xiàn)，生附子粉對風(fēng)寒刺激（置于冰柜中，以風(fēng)扇固定風(fēng)速吹風(fēng)，溫度4 ℃，每天刺激6～8 h，連續(xù)2周）小鼠的LD₅₀高于正常小鼠，而鎮(zhèn)痛作用的ED₅₀則低于正常小鼠；黑順片對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎結(jié)合風(fēng)寒刺激（置于冰柜中，以風(fēng)扇固定風(fēng)速吹風(fēng)，溫度4 ℃，每天刺激6～8 h，連續(xù)5周）大鼠心臟毒性的TD₅₀高于正常大鼠，而關(guān)節(jié)腫脹的改善作用則優(yōu)于單純類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠。提示證候-毒性-藥效之間存在一定相關(guān)性^[6]。

3.2 突出與中藥復(fù)方功效相關(guān)的生物學(xué)指標 動物實驗難以復(fù)制人的癥候表現(xiàn)，如何體現(xiàn)功效的特點，值得進行探討。有些功效可以用關(guān)聯(lián)性較好的生物學(xué)指標來體現(xiàn)。如“開竅醒神”，很多人認為是中樞興奮作用，但查閱開竅藥飲片的藥理作用，少有中樞興奮作用，“開竅”的作用體現(xiàn)在對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，體現(xiàn)“促清醒”的表現(xiàn)。采用腦缺血損傷和LPS制作大鼠昏迷模型，采用腦電圖檢測，分析β波、δ波的變化，確認促清醒作用。并進一步從突觸結(jié)構(gòu)、神經(jīng)細胞保護、神經(jīng)發(fā)生和血管新生等多環(huán)節(jié)探討藥物的作用機制（圖1）^[7]。

具有“清熱解毒”功效的中藥復(fù)方較多，涉及到的疾病在各系統(tǒng)均有，相關(guān)的生物學(xué)指標公認為炎癥，一般均采用非特異性炎癥模型，如大鼠角叉菜膠足腫脹、大鼠棉球肉芽腫、小鼠二甲苯耳腫脹。這些方法與疾病部位有差距，隨著生物測試技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)要求在病變部位檢測相關(guān)炎性細胞因子及組織病理結(jié)果，以支持臨床適應(yīng)癥的需要^[8-12]。

4 兒童用藥進行藥效毒理研究需用幼鼠并按兒童體重進行劑量設(shè)計

兒童用藥現(xiàn)狀不容樂觀，據(jù)調(diào)查，中國患病兒童占總患病人口的20%。 兒科專用藥較少，種類集中在治療上呼吸道感染、咳嗽及消化系統(tǒng)疾病。現(xiàn) 80%以上已上市藥品無兒童使用標識，90%的藥物沒有兒童劑型。 隨著藥品臨床用藥監(jiān)管制度的不斷完善，更多兒童專用藥品亟待研發(fā)上市。兒童專用藥物無準確的兒童用藥劑量，故兒童中藥的藥效、毒理研究需進一步規(guī)范化。根據(jù)兒童的生理特點設(shè)計實驗方法，以保證提供準確的信息^[13-15]。

4.1 考慮小兒藥代動力學(xué)與成人的差異，應(yīng)選擇幼年動物進行藥效毒理研究 近年來兒童群體藥代動力學(xué)研究日益增多，中藥未見明確報道，由于臨床操作難度大，少數(shù)化藥通過分析大量病人零散的臨床常規(guī)藥物濃度檢測數(shù)據(jù)，應(yīng)用專業(yè)軟件計算群體藥代動力學(xué)參數(shù)，然后測定病人的1～2個血藥濃度，結(jié)合病人個體的生物學(xué)資料和用藥信息，利用參數(shù)混合運算后得到該病人的個體藥代動力學(xué)參數(shù)。研究結(jié)果表明：由于兒童組織器官和內(nèi)臟功能與成年人有區(qū)別，造成藥物代謝動力學(xué)包括吸收、分布、代謝、排泄等與成人之間有明確差異。研究結(jié)果對中藥代謝特點同樣有提示，由于兒童是高風(fēng)險人群，故應(yīng)選擇幼年動物進行藥效毒理研究。

4.2 實驗用劑量以兒童體重進行折算 兒童身體機能不斷生長、成熟和完善，不同年齡段身高、體重、體表面積不同。小兒體重計算方法與成人存在差異，且目前各類參考書介紹不一致，需確認最符合兒童體重增長規(guī)律，與標準最為接近的方法。按不同年齡段分層計算動物劑量。同批實驗選擇疾病高發(fā)年齡段劑量作為等效量，上下劑量盡可能兼顧不同年齡段。

1～3個月體重（kg）=出生時體重+月齡×1.2

4～6個月體重（kg）=出生時體重+月齡×0.5+2.1

7～12個月體重（kg）=出生時體重+月齡×0.25+3.6

1歲以后的平均體重（kg）=年齡×2+7（或8）

4.3 兒童用藥毒理研究注意增加對生長發(fā)育相關(guān)指標的監(jiān)測 兒童安全性評價除規(guī)定的成人指標外，還需增加與兒童生長發(fā)育相關(guān)的指標，如總體生長檢測（體重、單位時間生長的速度、徑骨的長度），神經(jīng)行為學(xué)（反射、反應(yīng)性、學(xué)習(xí)記憶能力）， 免疫系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)（性成熟評估）等，以確保兒童用藥的安全性。

中藥復(fù)方新藥研究過程中藥效學(xué)研究是為該制劑過渡到臨床提供支持的依據(jù)，在工藝篩選藥效的配合和主要藥效學(xué)研究中要緊密結(jié)合臨床進行。臨床定位、中藥復(fù)方的治療特色是藥效設(shè)計的重要參考信息。研究中在正確應(yīng)用疾病模型的基礎(chǔ)上，應(yīng)探索和應(yīng)用符合中醫(yī)藥臨床特點的動物模型和觀察指標?？傊?，臨床用藥特點應(yīng)是中藥復(fù)方新藥藥效評價的重要依據(jù)。

[參考文獻]

[1] 孟勝喜， 霍清萍. 局灶性腦缺血動物模型的研究進展[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2016，14（12）： 1366.

[2] 劉洋， 孫建寧， 董世芬， 等. 永久性局灶性中動脈阻斷腦缺血（pMCAO）模型大鼠腦內(nèi)突觸相關(guān)蛋白表達的免疫組織化學(xué)觀察[J]. 中國比較醫(yī)學(xué)雜志， 2012，22（8）： 43.

[3] 李紅艷， 孫建寧， 馬百平， 等. 甾體皂苷TSA對局灶性腦缺血大鼠神經(jīng)發(fā)生的影響[J]. 中醫(yī)研究， 2009，22（3）： 15.

[4] 吳彥， 孫建寧， 石任兵， 等. 黃連解毒湯有效部位對神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載的作用及機制分析[J]. 中國中藥雜志， 2010，35（16）： 2166.

[5] 熊海霞. 基于“有故無殞”理論的病/證因素對附子及其復(fù)方毒性和藥效影響的研究[D]. 北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)， 2015.

[6] 熊海霞， 楊穎， 靖衛(wèi)霞， 等. 病/證狀態(tài)對附子急性毒性與藥效影響探析[J]. 世界科學(xué)技術(shù)——中醫(yī)藥現(xiàn)代化， 2013，15（8）： 1721.

[7] 張麗娜. 膿毒癥相關(guān)性腦病的臨床及基礎(chǔ)研究[D]. 長沙：中南大學(xué)， 2012.

[8] 平鍵， 成揚， 麥靜愔， 等. 外感清熱解毒方對發(fā)熱大鼠血清炎癥因子與下丘腦環(huán)氧化酶1和2蛋白表達的影響[J]. 中國中醫(yī)急癥， 2016，25（8）： 1496.

[9] 王亞瓊， 陳衛(wèi)， 鐘水生， 等. 金銀花清熱解毒作用的血清代謝組學(xué)研究[J]. 中藥材， 2016，39（5）： 1129.

[10] 程發(fā)峰， 宋文婷， 郭少英， 等. 清熱解毒法治療急性缺血性中風(fēng)的系統(tǒng)綜述[J]. 中藥藥理與臨床， 2011，27（1）： 106.

[11] 劉洪斌， 吳咸中， 李東華， 等. 清熱解毒方對膿毒癥大鼠的治療作用[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2008，14（6）： 580.

[12] 馬欽海， 邢學(xué)鋒， 羅佳波. 清熱解毒類中藥抗呼吸道病毒研究進展[J]. 廣東藥學(xué)院學(xué)報， 2016（5）：658.

[13] 郭春彥， 王曉玲. 我國兒童藥物劑型和規(guī)格的現(xiàn)狀[J]. 兒科藥學(xué)雜志， 2013，19（8）： 53.

[14] 王曉玲， 張?zhí)旌? 兒童藥代動力學(xué)研究中的挑戰(zhàn)和應(yīng)對策略[J]. 國際藥學(xué)研究雜志， 2016，43（4）： 621.

[15] 王舒舒， 龍子江， 陳明， 等. 開竅醒腦顆粒對缺血性腦卒中模型大鼠炎癥因子的影響[J]. 山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2012，13（2）： 23.

[責(zé)任編輯 曹陽陽]