基于臨床用藥特點的中藥復方新藥藥效評價思路與方法探討

孫建寧+孫文燕+董世芬

[摘要]中藥復方制劑是在中醫藥理論指導下組成的方藥，具有長期的臨床應用經驗，具有物質基礎多、作用環節多等特點。中藥復方創新藥物開發過程中需特別注重選擇和加快具有臨床價值的藥物研發，需要對立項論證、工藝確定、質控標準建立、藥效和毒理評價和申報等嚴格按照新藥研發的法規和技術要求進行全過程管理。該文針對中藥復方新藥研究過程中藥效學研究方法提出建議：在工藝篩選中藥效的配合需選擇與臨床定位有效性關聯性高的終點觀察指標；臨床前藥效學研究在正確應用疾病模型的基礎上，應探索和應用符合中醫藥臨床特點的動物模型和觀察指標；同時對特殊人群——兒童用藥應提供符合兒童生理特點的用藥信息，進行藥效毒理研究需用幼鼠并按兒童體重進行劑量設計等。總之，臨床用藥特點應是中藥復方新藥藥效評價的重要依據。

[關鍵詞] 中藥復方制劑； 臨床用藥特點； 藥效評價

[Abstract] The Chinese herbal compound formula preparation was made based on theory of Chinese medicine， which was confirmed by long period clinical application， and with multi-compound and multi-target characteristics. During the exploitation process of innovation medicine of Chinese herbal compound formula， selecting and speeding up the research development of drugs with clinical value shall be paid more attention， and as request of rules involved in new drug research and development， the whole process management should be carried out， including project evaluation， manufacturing process determination， establishment of quality control standards， evaluation for pharmacological and toxic effect， as well as new drug application process. This reviews was aimed to give some proposals for pharmacodynamics research methods involved in exploration of Chinese herbal compound formula preparation， including： ①the endpoint criteria should meet the clinical attribution of new drugs； ②the pre-clinical pharmacodynamics evaluation should be carried on appropriate animal models according to the characteristics of diagnosis and therapy of Chinese medicine and observation indexes； ③during the innovation of drug for infants and children， information on drug action conforming to physiological characteristics of infants and children should be supplied， and the pharmacodynamics and toxicology research shall be conducted in immature rats according to the body weight of children. In a summary， the clinical application characteristics are the important criteria for evaluation of pharmacological effect of innovation medicine of Chinese herbal compound formula.

[Key words] Chinese herbal compound formula preparation； clinical application characteristics； evaluation of pharmacological effect

中藥復方制劑是在中醫藥理論指導下組成的方藥，其處方組成符合配伍規律，具有中醫理論對擬治療病證的病因病機、治則治法和處方的論述。中藥復方的優勢是有中醫醫學理論指導及長期臨床應用經驗，中藥復方具有物質基礎多，作用環節多，對一些疑難雜癥、慢病有其優勢所在，故有好的開發應用前景，許多企業和研究單位均選擇臨床經驗方研發為中藥復方新制劑，即中成藥。這是臨床治療應用的需要，鼓勵加大研發力度和速度，以求更多更優的藥物上市。

新藥研發思路中很重要的環節是要重視選擇和加快具有臨床價值藥物的研發，因此研究團隊在研發全過程中要有頂層設計，從立項論證開始、經過工藝確定、質控標準的建立、藥效和毒理評價到申報要全程管理到位，嚴格按新藥研發的法規和技術要求進行。

1 重視立項依據的論證，明確注冊分類

部分品種立項依據不夠完善。中藥復方立項依據首先要重視的是該方的臨床應用經驗總結，如是醫院制劑應說明臨床應用的療效、特點及安全信息。其次是全方和組方中飲片的文獻研究綜述，以提示臨床定位的合理性和有效性。研發團隊早期的實驗研究資料也作為立項依據的一部分。幾方面材料的綜合分析評價共同完成立項依據，提示研發的必要性、創新性。

臨床前藥效學研究是為其臨床有效性提供支持依據。藥效學研究有中藥復方工藝的篩選和針對臨床適應癥的主要藥效學研究2個方面。首先要明確所研發品種的注冊類別，注冊分類不同的中藥復方藥效研究標準有一些區別，中藥復方制劑有些來源于古方，有些依據臨床應用經驗組方，有些依據現代藥理研究成果組方。對于不同的組方來源在新藥研發中的立題依據要求應是不同的。中藥新藥注冊將采用新的分類：①創新藥物；②改良性新藥；③經典名方藥；④同方類似藥；⑤進口藥。其中，創新藥物和改良性中藥復方制劑多采用合適的現代工藝，用化學分離純化手段富集全方的有效物質基礎，最終成品中活性成分與傳統水煎有較大變化，由于成分與藥效、毒性均有關，故需進行規范的藥理毒理研究，提供研究結果支持臨床所擬定的適應癥，并保證其安全性。經典名方藥應選擇臨床應用廣泛，防治常見病、多發病的名方，多為臨床沿用歷史悠久的傳統方藥，其有效性和安全性已有人用經驗，重要的是要建立臨床研究平臺，用數據證實有效性。這類方藥可減免臨床前動物實驗。同方類似藥和進口藥應進行等效性研究，以確保臨床的有效性和安全性。

2 工藝篩選藥效的配合需選擇與臨床定位有效性關聯性高的終點觀察指標

工藝篩選及組方合理性研究需藥效的配合，觀察指標的選擇是關鍵，立項階段的藥效多選擇周期短的模型和指標，但與臨床的相關性和適應癥的特異性要強。如治療腦卒中的藥物，應明確用藥時間窗，通過解決臨床問題來選擇觀察指標。如定位在腦缺血急性期用藥，可選擇大鼠局灶性腦缺血模型（MCAO）或其他腦缺血模型，觀察給藥24～48 h內腦梗塞范圍、神經癥狀等指標；定位在腦缺血恢復期用藥，也可選擇大鼠MCAO模型，觀察給藥7～14 d肢體功能障礙行為學指標；定位在中風后遺癥（中風后抑郁、血管性癡呆），一般需MCAO模型造模1個月后給藥，觀察記憶功能、興趣缺失改善等針對疾病的主要指標^[1-4]。定位在治療肝纖維化的藥以肝纖維化組織形態學結果才能確認。有些指標認為不夠妥當，如腦缺血急性期用藥僅選擇體外抗氧化指標，肝纖維化用藥僅選擇體外溶栓指標，治療流感用藥僅用體外抗菌指標等。不妥當的指標往往與臨床定位的疾病表現有所偏離，易造成工藝的誤篩或漏篩。建議加強研究人員與臨床人員的溝通，臨床定位盡可能精準，處方優勢要明確，選擇疾病的主要臨床表現（終點指標）設計為藥效的觀察指標。

3 臨床前藥效學研究應探索和應用符合中醫藥臨床特點的動物模型和觀察指標

評價中藥復方的有效性與化學單體成分要有區別，特別是在動物模型的選擇上，現大多數研究方法采用的是疾病模型，能夠反映出制劑的一定有效性，是可以用的。但也出現無論什么功效的藥物，只要適應癥一樣，研究內容、方法和指標完全一樣，未能體現復方自身功效在治療中的特點，故鼓勵中藥復方研發中積極探索適合中藥復方研究的思路與方法。

3.1 加強證候模型和病證結合模型的應用，突出方-證的適配性 證候理論研究的基礎上，引入先進的研究理念和技術，探究疾病發生發展的生物學本質，尋找證候產生的主要生物標志物，闡明作用于復雜生命體的具有復雜化學體系的中藥復方的干預實質，應在藥效學研究中受到重視。如類風濕性關節炎，臨床有不同的中醫證候，研究中根據所觀察藥物的功效設計不同模型，Ⅱ型膠原注射結合寒濕刺激（大鼠置于人工氣候箱，溫度5 ℃，濕度95%，每日刺激4～6 h）/濕熱刺激（大鼠置于人工氣候箱，溫度35 ℃，濕度80%，每日刺激4～6 h），連續4周可分別復制寒濕型類風濕性關節炎大鼠模型和濕熱型類風濕性關節炎大鼠模型。2種模型在踝關節腫脹度、組織病理學改變等方面有類似改變，但在血清多巴胺（dopamine，DA）、干擾素γ（interferon γ，IFN-γ）、白細胞介素1α（interleukin 1α，IL-1α）、晚期糖基化終末產物受體（receptor for advanced glycation endproducts，RAGE）、細胞因子誘導的中性粒細胞化學趨化因子2α（cytokine induced neutrophil chemoattractant 2α，CINC-2α）、血小板衍生生長因子AA（platelet derived growth factor-AA，PDGF-AA）及IFN-γ/IL-4比值的變化上具有顯著差異。藥物藥效觀察時，溫熱性藥物在寒濕型類風濕性關節炎大鼠模型上則能有更好的體現^[5]。同時發現，生附子粉對風寒刺激（置于冰柜中，以風扇固定風速吹風，溫度4 ℃，每天刺激6～8 h，連續2周）小鼠的LD₅₀高于正常小鼠，而鎮痛作用的ED₅₀則低于正常小鼠；黑順片對類風濕性關節炎結合風寒刺激（置于冰柜中，以風扇固定風速吹風，溫度4 ℃，每天刺激6～8 h，連續5周）大鼠心臟毒性的TD₅₀高于正常大鼠，而關節腫脹的改善作用則優于單純類風濕性關節炎大鼠。提示證候-毒性-藥效之間存在一定相關性^[6]。

3.2 突出與中藥復方功效相關的生物學指標 動物實驗難以復制人的癥候表現，如何體現功效的特點，值得進行探討。有些功效可以用關聯性較好的生物學指標來體現。如“開竅醒神”，很多人認為是中樞興奮作用，但查閱開竅藥飲片的藥理作用，少有中樞興奮作用，“開竅”的作用體現在對中樞神經系統的保護，促進神經功能的恢復，體現“促清醒”的表現。采用腦缺血損傷和LPS制作大鼠昏迷模型，采用腦電圖檢測，分析β波、δ波的變化，確認促清醒作用。并進一步從突觸結構、神經細胞保護、神經發生和血管新生等多環節探討藥物的作用機制（圖1）^[7]。

具有“清熱解毒”功效的中藥復方較多，涉及到的疾病在各系統均有，相關的生物學指標公認為炎癥，一般均采用非特異性炎癥模型，如大鼠角叉菜膠足腫脹、大鼠棉球肉芽腫、小鼠二甲苯耳腫脹。這些方法與疾病部位有差距，隨著生物測試技術發展，現要求在病變部位檢測相關炎性細胞因子及組織病理結果，以支持臨床適應癥的需要^[8-12]。

4 兒童用藥進行藥效毒理研究需用幼鼠并按兒童體重進行劑量設計

兒童用藥現狀不容樂觀，據調查，中國患病兒童占總患病人口的20%。 兒科專用藥較少，種類集中在治療上呼吸道感染、咳嗽及消化系統疾病。現 80%以上已上市藥品無兒童使用標識，90%的藥物沒有兒童劑型。 隨著藥品臨床用藥監管制度的不斷完善，更多兒童專用藥品亟待研發上市。兒童專用藥物無準確的兒童用藥劑量，故兒童中藥的藥效、毒理研究需進一步規范化。根據兒童的生理特點設計實驗方法，以保證提供準確的信息^[13-15]。

4.1 考慮小兒藥代動力學與成人的差異，應選擇幼年動物進行藥效毒理研究 近年來兒童群體藥代動力學研究日益增多，中藥未見明確報道，由于臨床操作難度大，少數化藥通過分析大量病人零散的臨床常規藥物濃度檢測數據，應用專業軟件計算群體藥代動力學參數，然后測定病人的1～2個血藥濃度，結合病人個體的生物學資料和用藥信息，利用參數混合運算后得到該病人的個體藥代動力學參數。研究結果表明：由于兒童組織器官和內臟功能與成年人有區別，造成藥物代謝動力學包括吸收、分布、代謝、排泄等與成人之間有明確差異。研究結果對中藥代謝特點同樣有提示，由于兒童是高風險人群，故應選擇幼年動物進行藥效毒理研究。

4.2 實驗用劑量以兒童體重進行折算 兒童身體機能不斷生長、成熟和完善，不同年齡段身高、體重、體表面積不同。小兒體重計算方法與成人存在差異，且目前各類參考書介紹不一致，需確認最符合兒童體重增長規律，與標準最為接近的方法。按不同年齡段分層計算動物劑量。同批實驗選擇疾病高發年齡段劑量作為等效量，上下劑量盡可能兼顧不同年齡段。

1～3個月體重（kg）=出生時體重+月齡×1.2

4～6個月體重（kg）=出生時體重+月齡×0.5+2.1

7～12個月體重（kg）=出生時體重+月齡×0.25+3.6

1歲以后的平均體重（kg）=年齡×2+7（或8）

4.3 兒童用藥毒理研究注意增加對生長發育相關指標的監測 兒童安全性評價除規定的成人指標外，還需增加與兒童生長發育相關的指標，如總體生長檢測（體重、單位時間生長的速度、徑骨的長度），神經行為學（反射、反應性、學習記憶能力）， 免疫系統和生殖系統（性成熟評估）等，以確保兒童用藥的安全性。

中藥復方新藥研究過程中藥效學研究是為該制劑過渡到臨床提供支持的依據，在工藝篩選藥效的配合和主要藥效學研究中要緊密結合臨床進行。臨床定位、中藥復方的治療特色是藥效設計的重要參考信息。研究中在正確應用疾病模型的基礎上，應探索和應用符合中醫藥臨床特點的動物模型和觀察指標。總之，臨床用藥特點應是中藥復方新藥藥效評價的重要依據。

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[責任編輯 曹陽陽]