支氣管舒張劑在神經重癥患者中的應用

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氣道管理是所有重癥患者基礎治療的重要內容，神經重癥患者常因呼吸中樞功能障礙、氣道不暢、呼吸功能不全等原因導致加重缺氧，甚至會危及生命。神經重癥患者的中樞損傷和意識障礙對氣道造成的影響非常明顯，患者因氣道不暢導致的缺氧又明顯加重了中樞損傷。圍手術期氣道管理針對患者呼吸道及肺部的術前、術中和術后應用各種已證實有效的方法，減少手術應激及肺部并發癥，加快術后康復，以此提高患者生活質量。圍手術期氣道管理是加速康復外科（ERAS）的重要組成部分，它是一個多學科相互協作的過程。為了提高重癥患者的氣道管理水平，保證患者的安全，加強圍手術期氣道管理，最大程度降低術后呼吸道并發癥和手術風險就顯得尤為重要。圍手術期氣道管理可以有效減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院率及死亡風險，改善患者預后，減少醫療費用。

圍手術期保護措施應從術前開始

預防神經危重癥病人并發癥的發生是非常重要的臨床決策，因為多種因素會造成神經外科疾病，并出現感染，其中肺炎發生率最高。上腹部手術術后肺部并發癥發病率可達到35%，這其中有患者的因素，比如長期臥床導致呼吸系統的改變，包括：上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化，減弱了對吸入氣體的加溫濕化能力，氣道免疫功能減退，患者感覺遲鈍，導致咽喉部細菌易吸入或嗆入下呼吸道，出現呼吸肌萎縮，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物潴留等。

因此，為防止肺部并發癥的發生，圍手術期保護措施應從術前開始，并貫穿術中和術后。《多學科圍手術期氣道管理專家共識（2016年版）》對于術前、術中、術后危險因素及防治措施和氣道管理常用藥物治療方案做出了詳細的解讀。

速效β2受體激動劑為臨床常用的支氣管舒張劑

術前呼吸道準備包括清潔呼吸道、霧化吸入濕化氣道、體位引流、胸背部拍擊、體液平衡（輸液、利尿）、解除氣道痙攣。術前應用支氣管舒張劑和霧化激素可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，預防支氣管痙攣的發生。術后呼吸道管理的主要宗旨是保持呼吸道通暢、有效鎮痛、合理應用有效抗生素、及時發現和處理外科相關并發癥，如張力性氣胸。具體措施主要有三方面：一是強力祛痰，預防術后肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征等。二是霧化吸入，包括支氣管舒張劑+祛痰劑，有利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。三是鼓勵主動咳嗽、拍擊胸壁，體位引流。

由此可以發現，術前、術中、術后圍手術期三階段都會伴隨著肺功能改變及肺部痙攣、肺部并發癥等癥狀，各階段的防治措施和解決辦法中均推薦使用支氣管舒張劑，而臨床上常用的支氣管舒張劑為速效β2受體激動劑，用藥途徑通常為霧化吸入。圍手術期霧化吸入β2受體激動劑可以濕化呼吸道、稀釋痰液，有利于呼吸道分泌物的排出，改善患者缺氧和呼吸困難；解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢；減輕上呼吸道水腫；減輕肺部炎癥，特別是無菌性炎癥，有效地減少肺部并發癥的發生。

臨床上特布他林最適合作為支氣管舒張劑

臨床最常使用的β2受體激動劑主要有特布他林和沙丁胺醇，它們對β2受體的選擇性均大于β1受體。曾有文獻報道，特布他林對β2受體的選擇性更強；有研究顯示，特布他林的肥大細胞膜穩定作用大于沙丁胺醇，因此臨床上特布他林最適合作為支氣管舒張劑。

同時，《中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識（2016）》指出，神經重癥患者的氣道管理非常關鍵，霧化使用特布他林和布地奈德對減少患者腦和全身組織缺氧，改善預后都非常重要。氣道管理是所有重癥患者的重要基礎治療，神經外科重癥患者由于中樞和非中樞的原因常出現氣道不暢，造成患者易缺氧，病情更易加重和惡化，必須予以充分重視。認真做好氣道管理給患者提供充分的氧供，避免腦組織和全身組織缺氧對維護患者的生命安全，改善預后具有非常重要的意義。