我院2013年至2015年麻醉性鎮痛藥使用回顧性分析

歐 燕，張雪峰 ，王 淼

（新疆生產建設兵團醫院·石河子大學醫學院第二附屬醫院藥學部，新疆 烏魯木齊 830002）

·合理用藥·

我院2013年至2015年麻醉性鎮痛藥使用回顧性分析

歐 燕，張雪峰 ，王 淼

（新疆生產建設兵團醫院·石河子大學醫學院第二附屬醫院藥學部，新疆 烏魯木齊 830002）

目的了解醫院中心藥房麻醉性鎮痛藥的使用情況，初步評價癌痛三階梯止痛指導原則的推行情況，為合理應用麻醉藥品提供參考。方法通過用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC）及藥物利用指數（DUI）分析醫院中心藥房2013年至2015年麻醉性鎮痛藥的應用情況。結果該院中心藥房所用9種麻醉性鎮痛藥DUI均不超過1．0，癌痛患者口服及外用制劑處方比例由87．53%升至96．74%，芬太尼透皮貼、枸櫞酸舒芬太尼注射液、嗎啡注射液年銷售金額增長率均下滑。結論該院中心藥房麻醉性鎮痛藥的使用基本合理，符合癌痛三階梯止痛指導原則。

麻醉性鎮痛藥；用藥頻度；限定日費用；合理用藥

麻醉藥品對中樞神經有麻醉作用，可減輕或緩解疼痛，臨床常用于劇烈疼痛的短期使用或癌癥患者癌性疼痛的治療，又稱“麻醉性鎮痛藥”。連續使用、濫用或不合理使用麻醉藥品，患者易產生身體依賴性和精神依賴性，因此屬于國家特殊管理的藥品。在美國，麻醉藥品有獨立的麻醉藥品管理體系，并與各地區藥品監督管理局配合形成各地區麻醉藥品管理網，以規范其使用，從而降低使用風險[1]。2005年，國務院頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》及相關管理辦法的制定，對我國麻醉藥品規范化管理和使用提出了明確指示。筆者統計并分析了我院2013年至2015年麻醉性鎮痛藥使用情況，旨在為該類藥的臨床合理使用和規范化管理提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

從醫院信息系統（HIS）導出我院中心藥房2013年至2015年麻醉鎮痛藥的應用及相關科室情況，統計各類藥品的通用名、規格、包裝、單位、銷售量及銷售金額。

1．2 方法

使用 Excel軟件處理數據。采用世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）分析方法，計算各麻醉性鎮痛藥的用藥頻度（DDDs）、限定日費用（defined daily cost，DDC）及藥物利用指數（DUI）。

DDD值：指為達到治療目的而用于成人的平均日劑量，參照2010年版《中國藥典》、第17版《新編藥物學》[2]及藥品說明書規定的日劑量而定，相關計算公式如下。

DDDs值：DDDs＝某藥的總用藥量／該藥的DDD值。同一藥物不同劑型因DDD值不同，需分別計算DDDs后相加得到總DDDs。DDDs可衡量藥品的使用頻率，反映不同年度的藥物使用動態和用藥結構，其值越大，說明藥物使用頻率越高。

DDC值：DDC＝該藥年銷售總金額（元）／該藥的DDDs值。DDC表示患者應用該藥的平均日費用，代表藥品的總價格水平。DDC越大，表示患者的經濟負擔越重。

表1 2013年至2015年麻醉性鎮痛藥用量及使用合理性

表2 2013年至2015年麻醉性鎮痛藥用藥總金額情況及DDC

藥物利用指數（drug utilization index，DUI）：DUI＝DDDs／用藥天數，DUI≤1為用藥合理。

2 結果

2．1 治療方案

2013年至2015年，我院中心藥房所用麻醉性鎮痛藥有9種，其中口服制劑3種，外用貼劑1種，注射劑5種，能滿足臨床患者個性化用藥需求。癌痛患者口服及外用制劑處方比例由87．53%升至96．74%，且遠大于注射劑處方量。符合WHO制訂的癌痛三階梯止痛治療方案中首選口服制劑和無創途徑給藥的原則。

2．2 用藥量

可待因為癌痛第二階梯麻醉鎮痛藥，3年間DDDs有增長趨勢；嗎啡緩釋片DDDs排序也有所提高，僅次于手術用麻醉鎮痛藥。中心藥房9種麻醉性鎮痛藥的DUI均不超過1．0，提示我院麻醉藥品的臨床應用較合理，詳見表1。

2．3 用藥金額及DDC

3年間，麻醉性鎮痛藥用藥總金額有增長趨勢，但部分價格較高藥品的DDC明顯降低，如芬太尼透皮貼、枸櫞酸舒芬太尼注射液、嗎啡注射液、嗎啡緩釋片年銷售金額增長率均有所下滑，其中，前兩者下滑與DDC值較大有關；可待因片與鹽酸瑞芬太尼注射液年銷售金額增長率均有上升趨勢，特別是可待因片，2015年年銷售金額較2014年增長85．97%，而其DDC值較小，詳見表2。表明患者的經濟負擔有所減輕，用藥更合理。

3 討論

3．1 用藥量整體分布趨勢

3．1．1 硫酸嗎啡緩釋片

硫酸嗎啡緩釋片是美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）成人癌痛臨床實踐指南推薦治療重度癌痛的首選藥，也是WHO推薦控制重度癌痛的首選藥物[3－4]。其釋藥時間長且能恒定釋放藥量，避免了釋藥不穩定導致的不良反應和疼痛再發生。且使用方便，鎮痛效果好，成癮性相對小于注射劑，在我院的DDDs連續3年居我院前3位，2014年年銷售金額較 2013年增長88．42%，2015年年銷售金額增長率有所下降，主要因不同規格混合統計所致，其中10 mg規格藥年銷售金額增長率明顯增加，而30 mg規格藥年銷售金額有所下降。2015年硫酸嗎啡緩釋片DDDs顯著升高，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應從小劑量開始，逐步增加至達到理想緩解疼痛且無明顯不良反應為止。

3．1．2 磷酸可待因片

磷酸可待因片可選擇性抑制延髓的咳嗽中樞，鎮咳作用強而迅速，鎮痛作用為嗎啡的1／12～1／7，但強于一般解熱鎮痛藥。其能抑制支氣管腺體的分泌，可使痰液黏稠，難以咳出，故不宜用于痰多黏稠的患者，但適用于伴有胸痛的劇烈干咳。磷酸可待因片作為第二階梯弱阿片類藥物，年銷售金額增長率明顯增加，且DDDs由第7位升至第4位，DDC較其他麻醉性鎮痛藥低，可緩解長期用藥患者的經濟壓力。

3．1．3 芬太尼透皮貼

芬太尼透皮貼適用于需要應用阿片類止痛藥物的重度慢性疼痛，為無法口服止痛藥或需長時間使用止痛藥但無法耐受肌肉注射患者的最佳選擇。其可在72 h內持續、系統、勻速地釋放芬太尼，釋藥速率由異分子聚合物釋放膜及芬太尼透皮的速率決定。持續使用同樣大小的72 h貼劑，血藥濃度穩定，鎮痛時間長，使用方便，同時也可避免口服給藥造成的首過效應和胃腸滅活，為癌痛第三階梯止痛推薦藥物[5]。阿片類鎮痛藥改用芬太尼透皮貼劑的患者中，可能會出現阿片類藥物的戒斷癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、焦慮和寒戰，需注意。我院芬太尼透皮貼DDDs和年銷售金額增長率有明顯下降趨勢，與其DDC值偏高而患者經濟承受能力有限相關。

3．1．4 枸櫞酸芬太尼、瑞芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼針劑

枸櫞酸芬太尼針分子結構與嗎啡類似，作用強度為嗎啡的50～100倍，成癮性較嗎啡小。其作用與嗎啡相近，除鎮痛作用外，還能減慢心率、抑制呼吸、減少平滑肌蠕動等，適用于各種疼痛及外科、婦科等手術后和手術過程中的鎮痛；也用于防止或減輕手術后出現的譫妄；還可作為麻醉輔助藥，與麻醉藥合用。其不良反應與嗎啡類似，過量使用會引起呼吸抑制，嚴重時可導致死亡。

瑞芬太尼針為國家二類新藥，新型阿片類鎮痛藥，具有起效快，體內無蓄積，血藥濃度平穩，作用時間短，鎮痛效價強，患者用藥后恢復迅速，不良反應輕等優點。阿片受體激動劑在人體內1 min左右可迅速達到血－腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快、維持時間短，與其他芬太尼類似物明顯不同。瑞芬太尼的鎮痛作用及其不良反應呈劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮 類藥物合用有協同作用。目前在國外廣泛應用于各種手術，如胸外科手術、泌尿外科手術、神經外科手術、門診手術、術后鎮痛等。

枸櫞酸舒芬太尼針為強效的阿片類鎮痛藥，同時也是特異性μ阿片受體激動劑，對μ受體的親合力比芬太尼（fentanyl）強7～10倍。舒芬太尼的鎮痛效果比芬太尼強好幾倍，且有良好的血流動力學穩定性，可同時保證足夠的心肌供氧[6]。

作為手術止痛藥，瑞芬太尼針在三者中排名居首，這與其起效快、鎮痛作用強有關，雖其DDC值較高，但并未影響DDDs和年銷售金額增長率；枸櫞酸舒芬太尼針DDDs和年銷售金額增長率有下降趨勢，與其DDC值偏高有關，加之有同類麻醉鎮痛藥可以替代，從而限制了其使用；枸櫞酸芬太尼針雖然DDC值偏低，但臨床療效有限，其DDDs和年銷售金額增長率均不高，并有下降趨勢。

3．1．5 鹽酸哌替啶注射液、鹽酸嗎啡注射液

鹽酸哌替啶注射液為強效鎮痛藥，適用于各種劇痛，如創傷性疼痛、手術后疼痛、麻醉前用藥，或局部麻醉與靜吸復合麻醉輔助用藥等。用于內臟絞痛時，應與阿托品配伍；用于分娩止痛時，須監護對新生兒呼吸的抑制作用；麻醉前給藥、人工冬眠時，常與氯丙嗪、異丙嗪組成人工冬眠合劑應用；用于心源性哮喘，有利于消除肺水腫；慢性重度疼痛的晚期癌癥患者不宜長期使用。

鹽酸嗎啡注射液為強效鎮痛藥，適用于其他鎮痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創傷、戰傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛。心肌梗死而血壓尚正常者，應用本品可使患者鎮靜，并減輕心臟負擔。應用于心源性哮喘可使肺水腫癥狀暫時緩解。麻醉和手術前給藥可保持患者寧靜進入嗜睡[7－9]。

上述兩藥作用時間短，一般不用于癌癥患者的止痛，DDDs和年銷售金額增長率均不高，這和其臨床應用范圍限制有很大關系。

3．2 用藥中的不足

3．2．1 藥物濫用

我院腫瘤科患者逐年增加，多數患者長期使用麻醉藥鎮痛，部分醫師會依據患者開藥的要求，在規定允許的劑量外加大處方用藥量，而未對患者重新交代實際的用法用量，導致部分麻醉藥品不合理流入患者手里，造成麻醉藥品濫用。

3．2．2 患者用藥監管缺失

麻醉鎮痛藥應有規律地按規定間隔給藥。用藥前必須先測定能控制患者疼痛的劑量，下次給藥應在前一次藥效消失前進行以持續緩解疼痛。有些患者因突發劇痛，可按需給藥。由于患者對麻醉性鎮痛藥療效期望過高，當目前給藥劑量無法滿足患者本人鎮痛需求，他們會自行加大給藥劑量或給藥頻次，如不及時發現，后果可能十分嚴重。

3．2．3 用藥單一

有的醫師在使用麻醉鎮痛藥過程中往往忽略了第一、第二階梯治療用藥，而是一味加大麻醉性鎮痛藥用量[8－13]，較少與非甾體抗炎藥聯合應用，這是不妥的。因為后者既能增加阿片類藥物的止痛效果，又可減少阿片類藥物用量，降低藥物成癮性。

3．2．4 臨床醫師藥理知識欠缺

如可待因片作為肺癌患者咳嗽鎮痛藥時，有的醫師誤以為增加劑量可增強鎮痛作用[9]，但加量使用可能導致臨床療效欠佳，甚至加重患者的疼痛，影響治療。

3．3 改進與建議

3．3．1 積極干預

可通過專人進行麻醉藥品處方點評，針對異常劑量處方及時與醫師溝通，詳細了解患者的病情，上報臨床藥師并實時跟蹤藥品流通狀態，為潛在的理性干預提供依據，保證整個環節藥品的正確使用。此外，嚴格按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，限定麻醉藥品用藥量。住院患者使用麻醉藥品，均應在醫務人員監管下進行，杜絕患者直接接觸麻醉藥品，為保證麻醉藥品的監管，其發放和使用過程必須經醫務人員雙人審核、簽字，確保流通過程在監管范圍之內。同時，應根據疼痛程度選擇不同強度的止痛藥。輕度疼痛，首選三階梯用藥方案中第一階梯的非阿片止痛藥物（以阿司匹林為代表）；如達不到止痛效果或疼痛繼續加劇，則為中度疼痛，可選用非阿片類藥物加弱阿片類藥物（以可待因為代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛加劇，則為重度疼痛，可選用強阿片類藥（以嗎啡為代表），并可同時加用非阿片類藥物，后者既能增加阿片類藥物的止痛效果，又可減少阿片類藥物用量，降低藥物成癮性[14－16]。藥師應定期開展麻醉藥品用藥調查與分析，發現問題及時提出，糾正不合理用藥現象。對醫務人員規范化使用麻醉藥品進行培訓，提高其專業水平。

3．3．2 形成網絡化監控

國際上較先進的麻醉藥品管理系統，可實現麻醉藥品的電子化、信息化、網絡化管理，并非停留在利用軟件記錄麻醉藥品的相關信息上，而是更多實現了麻醉藥品的實時監控和實時分析。國內的麻醉藥品管理已可與HIS聯網，具體如何推廣仍有待商榷。但值得肯定的是，我國麻醉藥品電子印簽卡網絡也能與國際水平接軌，麻醉藥品電子印簽卡網絡的普及，將進一步提高麻醉藥品的管理水平。

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Retrospective Analysis of Narcotic Drug Application during 2013 to 2015 in the Hospital

Ou Yan，Zhang Xuefeng，Wang Miao
（Department of Pharmacy，Xinjiang Production and Construction Corps General Hospital·The Second Affiliated Hospital of Shihezi University，Wulumuqi，Xinjiang，China 830002）

Objective To investigate the utilization and tendency of narcotic drugs in center pharmacy of the hospital，to evaluate the practice of′Principle of Three Grade of Odynolvsis on Cancer′proposed，and to provide reference for clinical rational use of these drugs．M ethods DDDs，DDC，DUI were used to retrospective analysis of narcotic drug application during 2013 to 2015 in center pharmacy of the hospital．Results Narcotic drug application during 2013 to 2015 in the center pharmacy of the hospital had 9 varieties，DUI all≤1．0，injection and oral，external preparation to the prescription of cancer pain narcotic during 87．53% were raised to 96．74%，transdermal fentanyl，sufentanil citrate and morphine injection with the total amount of medication，sorting，growth rate all declined．Conclusion The application of narcotic drug in the hospital is basically reasonable and corresponds to the therapeutic principle．

narcotic drug；DDDs；DDC；rational drug use

R969．3；R971＋．2

A

1006－4931(2017)04－0076－04

2016－08－11；

2016－09－06)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．04．022

歐燕（1982－），女，陜西南鄭人，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）123748567＠qq．com。

張雪峰（1978－），男，河南內鄉人，大學本科，副主任藥師，研究方向為醫院藥學，（電話）0991－8868402。