醫院靜脈用藥調配中心責任藥師在心血管內科合理用藥中的作用研究

鄭巧偉，趙培培，羅秦英，劉炫鱗，羅賽賽，安夢娜，賈 婷，封衛毅

（西安交通大學醫學院第一附屬醫院藥學部，陜西 西安 710061）

醫院靜脈用藥調配中心責任藥師在心血管內科合理用藥中的作用研究

鄭巧偉，趙培培，羅秦英，劉炫鱗，羅賽賽，安夢娜，賈 婷，封衛毅

（西安交通大學醫學院第一附屬醫院藥學部，陜西 西安 710061）

目的探討靜脈用藥調配中心（PIVAS）責任藥師在心血管內科用藥中的作用。方法回顧性分析2010年至2011年心血管內科不合理醫囑 175條，責任藥師根據出現的用藥問題進行用藥宣傳與教育，以促進合理用藥；2012年，應用 PIVAS審方軟件后，對比分析 2010年至 2014年心血管內科不合理醫囑數量、心血管內科不合理醫囑 ／全年總醫囑比例、心血管內科各病區不合理醫囑的變化。結果2010年至2014年，心血管內科不合理醫囑數量分別為76，99，112，68，45條；心血管內科不合理醫囑／全年總醫囑分別為0．082 9‰，0．105 8‰，0．116 6‰，0．067 2‰，0．035 7‰；心血管內科各病區不合理醫囑數量呈下降趨勢。結論充分發揮責任藥師的作用，加強醫師、藥師、護士之間的溝通，可以降低不合理醫囑數量，保證合理用藥。

靜脈用藥調配中心；責任藥師；心血管內科；合理用藥

靜脈用藥調配中心（PIVAS）是在符合《藥品生產質量管理規范》（GMP）標準和依據藥物特性設計的潔凈條件下，由受過專業培訓的藥學和護理人員，嚴格按操作程序進行包括靜脈營養液、細胞毒性藥物和抗菌藥物配置的臨床服務中心，為臨床醫療提供安全輸液服務[1－2]。隨著我國醫藥改革的不斷深入，為進一步發揮藥師在整個醫療過程中的作用，我院PIVAS推行責任藥師制度，讓藥師充分發揮其職業功能。近年來，心血管疾病的發病率不斷上升，我國心血管疾病患者高達5 000萬以上，隨著老齡化社會的到來和飲食結構的改變，有關專家預測，到2030年，國內心血管疾病及相關疾病的病死率可達73%[3－4]。心血管疾病的用藥方案復雜，藥物種類繁多，難免出現不合理用藥現象，可能影響臨床療效，甚至發生嚴重不良反應。我院PIVAS接受心血管內科5個病區的輸液配置，配置量大，用藥種類多。本研究中對我院PIVAS所接收的心血管內科醫囑進行回顧性分析，查找不合理用藥存在的問題，總結責任藥師在促進合理用藥中的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

統計我院PIVAS 2010年至2014年接收的心血管內科不合理醫囑400條，不合理用藥種類包含抗菌藥物、中成藥制劑、輔助用藥、激素類。

1．2 方法

所有醫囑根據藥品說明書、醫療參考文獻、《新編藥物學》等用藥依據進行有效審核，收集和整理不合理醫囑，并分析合理用藥的方式[5－8]。

2 結果

心血管內科不合理醫囑類型見圖1。可見，心血管內科2010年至2011年的不合理醫囑中，藥品超量占比最高，達46%，常見問題如250 mL 5%葡萄糖注射液（GS）＋10%氯化鉀溶液10 mL，鉀離子超量，要求鉀含量為3．4 g／L；250 mL 5%GS＋0．5 g利巴韋林，利巴韋林超量，其含量要求1 mg／mL。其次為藥品溶劑選擇，主要包括溶劑量及溶劑適宜性選擇兩類，溶劑不足占30%，溶劑不適宜占9%。詳見表1至表3。

圖1 2010年至2011年不合理醫囑類型分布

表1 藥品劑量錯誤統計結果

表2 溶劑量錯誤統計結果

表3 溶劑選擇不適宜醫囑統計結果

3 改進措施及效果分析

3．1 改進措施

3．1．1 實行責任藥師制度[9]

責任藥師制度，最先運用于住院藥房的工作和管理，專人專科，定期檢查和維護臨床病區的藥房（病區小藥柜、搶救車備用藥品），調查病區正確使用、管理藥品情況，提出合理化的建議[5，10－11]。

2012年，PIVAS審方軟件應用后，不合理醫囑被及時攔截，但反饋效果不理想。針對這一現象，充分發揮藥師的主觀能動性，積極加強藥師、醫師、護士的溝通交流，增強信息反饋的有效性，實行責任藥師制度。

實行責任藥師與臨床聯系人制度，建立以臨床為中心的PIVAS工作和管理模式，為臨床藥學服務模式提供信息。2013年初，完善各病區用藥監督，建立了責任藥師制度，具有專業資質的藥學人員，自愿選擇責任病區。結合各病區的用藥情況，密切跟蹤、記錄責任病區的醫囑開立、不合理醫囑情況、工作持續改進情況，及時徹底分析各病區的不合理醫囑。每月對臨床醫師開展用藥培訓和經驗交流，及時傳達最新的藥物信息，全面了解藥物的特性、使用方式、風險及注意事項。并參與重癥患者的用藥，為臨床用藥提供建設性意見，促進醫師、藥師、護士的溝通，保證用藥安全。促使藥師更加認真地關注責任病區的用藥情況，督促責任藥師全面學習，提高工作積極性和責任心。

3．1．2 優化審方軟件

隨著總醫囑數量的增多，不合理醫囑數量也相應增多。而人工審核速度較慢，且存在漏審、錯審等問題。為此，2012年10月，PIVAS網絡維護藥師在科主任帶領下自主研發了PIVAS伴侶審方軟件，成功與醫院信息系統（HIS）對接，其內嵌入了藥品說明書和最新的藥物資訊，實現了事前系統自動審方。同時，將不合理醫囑進行等級劃分，審方藥師根據審方結果不合理等級提示，結合患者的具體情況審核用藥的合理性，針對不合理醫囑的具體情況與病區醫師及時溝通，督促重新開立正確的醫囑。

表4 2010年至2014年不合理醫囑變化統計

與傳統的人工審方相比，系統自動審方可以更全面、更徹底地干預醫囑，避免了人為因素的影響，有效杜絕了不合理醫囑的漏審現象，不合理醫囑干預力度增大，實現了不合理醫囑100．00%的及時攔截。故2012年心血管內科不合理醫囑占全年總醫囑百分比稍微上升，隨著各項措施的推進，2013年不合理醫囑占全年總醫囑的比例下降至0．067 2‰。

3．1．3 常用藥物溶劑、配伍禁忌等分類匯總[12－16]

2012年之前，我院PIVAS采取人工審方，但隨著醫囑量的增加，不合理醫囑數量也隨之增加。為此，結合心血管內科的用藥情況，將心血管內科常用特定溶劑的藥物進行匯總分析，以溫馨提示的方式發至各病區，以降低臨床用藥溶劑不適宜的發生，以促進合理用藥。如硝普鈉、門冬氨酸鉀鎂、丹參注射液、黃芪注射液等均需用葡萄糖注射液作溶劑；泮托拉唑、蘭索拉唑、依達拉奉等注射液需用0．9%氯化鈉注射液作溶劑，以保證藥物的穩定性和有效性。隨著責任藥師制度的完善，及時宣傳藥物之間的配伍禁忌、輸液過程中是否使用間隔液，積極配合患者個體化用藥方案的執行，每月定期溝通臨床科室遇到的問題，及時上報組長，尋求解決方法，逐步減少此類不合理醫囑。

3．1．4 每月總結不合理醫囑信息及時反饋

每月進行不合理醫囑點評，選擇高年資及經驗豐富的藥師每月定期總結并分析各病區不合理醫囑，責任藥師及時將不合理醫囑信息傳至病區，并定期進行用藥培訓。同時，將排名前五的病區的醫囑進行逐條分析，分析結果由醫務部下發各病區，提高反饋率。

3．1．5 組建合理用藥小組

針對合理用藥，由PIVAS責任藥師和高年資護士自愿加入。分別根據各病區不合理用藥現狀，聯合責任藥師制訂目標，并對病區不合理醫囑產生原因進行分析，制訂相關對策，對策實施及檢討，效果確認，目標達成后，進行標準化，整理比較，總結并進行下一步計劃，反復執行PDCA循環，促進合理用藥。

3．1．6 責任藥師用藥宣講

責任藥師針對攔截的不合理醫囑，結合患者的相關信息，定期與臨床醫師溝通，參與臨床科室的用藥管理，培訓新進醫師，建立微信群，發現問題后及時解決。

3．2 效果分析

3．2．1 2010年至2014心血管內科不合理醫囑變化

由表4可見，我院PIVAS成品輸液配置量逐年增加，截至2013年，已超過100萬袋，PIVAS全年總不合理醫囑數量卻下降。2011年，心血管內科不合理醫囑數量隨配置量增加而增加，考慮到人工審方的局限性，2012年10月，自主研發了PIVAS審方軟件后，人工審方的局限得到及時糾正，心血管內科不合理醫囑數量較2011年稍微上升。2013年，心血管內科不合理醫囑占全年總醫囑的比例下降至0．067 2‰，2014年則下降至0．035 7‰。

3．2．2 心血管內科各病區不合理醫囑變化

由圖2可見，心血管內科5個病區不合理醫囑中，心血管內科2、3病區不合理醫囑出現下降趨勢，這一動態變化與各項措施的實施和信息反饋密切相關。2012年，心血管內科1、4、CCU病區不合理醫囑數量呈上升趨勢。提示各項措施的實施力度有待加強，但自2012年以來，心血管內科不合理醫囑數量占全年醫囑總量的比例呈下降趨勢。詳見圖3。

圖2 2010年至2014年心血管內科各病區不合理醫囑變化

圖3 2010年至2014年心血管內科不合理醫囑／全年總醫囑的比例變化

3．2．3 醫藥護關系更加和諧

2014年，PIVAS責任藥師到心血管內科用藥宣講6次，用藥反饋12次，多次溝通并協助用藥，參與醫師培訓，建立微信群，與臨床建立良好的協作關系。同時，促進了藥師的自我發展，PIVAS內部開展月培訓，員工自我管理小組積極開展學習活動。

4 結語

心血管疾病發病機制復雜，常伴有各種并發癥，治療藥物種類繁多，上市新藥不斷涌現，若用藥不慎則會影響臨床療效，增加不良反應的發生率，甚至會加重患者病情，故心血管內科用藥需加倍謹慎[16－18]。如心絞痛患者使用硝酸異山梨酯時需嚴格控制劑量，因硝酸異山梨酯具有擴張血管及降血壓的作用，當患者使用此類藥物出現血壓迅速降低的情況時，需立即減量或停止用藥，否則會適得其反[14]。另外，硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯配伍使用亦會增加不良反應的發生[3]。故責任藥師在不合理醫囑干預過程中發揮著重要作用。

在2012年PIVAS伴侶上線之前，PIVAS所接收的不合理醫囑隨醫囑量的增加也相應增加，提示反饋信息有效性差，針對臨床不合理醫囑的改進需要更加恰當、有效的方法。2012年10月，上線了PIVAS伴侶，可實現事前審方，及時糾正潛在的不合理醫囑，導致心血管內科1、4、CCU病區不合理醫囑數量呈上升趨勢。伴隨責任藥師制度的完善及各項措施的實施，2013年和2014年，各病區不合理醫囑數量均呈下降趨勢。

心血管疾病往往病因眾多，臨床癥狀各異，加上患者可能存在并發癥或潛在隱患。在藥物治療過程中，要綜合考慮，合理用藥，充分發揮責任藥師的作用，保證患者用藥安全、有效、經濟、適宜[19－20]。

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Role of Pharmacists in Cardiovascular Medicine of the Pharmacy Intravenous Admixture Services

Zheng Qiaowei，Zhao Peipei，Luo Qinying，Liu Xuanlin，Luo Saisai，An Mengna，Jia Ting，Feng Weiyi
（Department of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Medical College，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China 710061）

Objective To investigate the role of pharmacists of pharmacy intravenous admixture services（PIVAS）in the rational use of drugs in the cardiovascular department．M ethods A retrospective analysis of 175 irrational prescriptions of cardiovascular medicine from 2010 to 2011 was carried out．Responsible pharmacists carried out medication publicity and education according to the medication problems in order to promote the rational use of drugs．In 2012，the PIVAS trial software was applied；the number of cardiovascular medicine unreasonable doctor′s advice，cardiovascular medicine unreasonable doctor′s advice／annual general doctor′s advice proportion，cardiovascular internal wards unreasonable doctor′s advice changes were compared and analyzed．Results From 2010 to 2014，the number of unreasonable orders of cardiovascular department were 76，99，112，68，45；the rate of unreasonable orders in department of cardiology／total annual prescription were 0．082 9‰，0．105 0‰，0．116 6‰，0．067 2‰ and 0．035 7‰；unreasonable doctor′s advice in all wards of cardiovascular department showed downward trend．Conclusion We should give full play to the role of pharmacists to strengthen the ties between physicians，pharmacists，and nurses，in order to reduce the number of unreasonable medical orders to ensure the rational use of drugs．

PIVAS；responsible pharmacist；cardiovascular medicine；rational drug use

R952；R969．3

A

1006－4931(2017)04－0067－05

2016－10－23)

鄭巧偉，女，山東菏澤人，碩士研究生，臨床藥師，研究方向為醫院藥學，（電子信箱）zhengqiaowei2015＠163．com。

封衛毅，男，陜西西安人，博士研究生，主任藥師，藥學部主任，研究方向為醫院藥學、腫瘤血管新生，（電子信箱）fengweiyi2000＠yahoo．com．cn。