腔鏡腋窩淋巴結清掃在乳腺癌治療中的應用進展

王 寧(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽，110022)

·綜 述·

腔鏡腋窩淋巴結清掃在乳腺癌治療中的應用進展

王 寧
(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽，110022)

隨著腔鏡技術的逐漸推廣，腔鏡治療乳腺癌的理念獲得廣泛應用，對此國內外學者進行了大量研究，對其有效性、可行性進行了系統分析。本文通過回顧乳腔鏡手術的發展史，總結乳腔鏡腋窩淋巴結清掃的適應證及阻礙乳腔鏡發展普及的原因。與傳統開放手術相比，乳腔鏡手術具有切口小、美觀等優勢。從手術效果看，乳腔鏡手術與傳統手術無明顯差異。總之，乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術相較傳統術式，可在放大的腔鏡視野下顯露更為精細的腋窩解剖結構，并能在不影響治療效果的前提下，有效降低術后并發癥發生率，同時具有理想的美容效果，提高了患者的生活質量。但其學習曲線較長，而且對于手術的安全性仍需進一步研究。

乳腺腫瘤；內窺鏡檢查；腋窩淋巴結清掃術

目前腔鏡手術已廣泛應用于多種外科手術中。隨著技術的不斷更新，乳腺惡性疾病的診治觀念也在不斷更新，乳腺癌的手術方式也發生了變化，乳腺腔鏡手術正逐漸成為治療乳腺癌的有效術式之一。腔鏡乳腺癌手術已成為國內外的研究熱點。傳統術式在腋窩淋巴結清掃后并發癥發生率較高，常見的有患肢淋巴水腫、上肢麻木、疼痛感、肩關節活動受限等，胸前壁皮膚延續至腋窩附近的切口疤痕既不美觀，也影響肩關節活動[1]。與此相比，腔鏡下腋窩淋巴結清掃術具有創傷小、術后康復快、并發癥發生率低的特點，然而目前關于此術式的治療效果仍有分歧。筆者整理相關文獻，對近年乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術的應用現狀作一綜述。

1 乳腔鏡手術的發展史

1993年，歐美國家首次將乳腔鏡技術用于豐胸整形外科手術中[2]。1966年，法國醫生首次應用腔鏡技術行腋窩淋巴結切除及前哨淋巴結活檢術[3]。此后隨著腔鏡技術的發展，其在世界范圍內逐漸得到應用并有大量的文獻報道，但目前仍缺少大宗病例報道及對遠期預后的相關評價。多數文獻僅側重圍手術期腔鏡腋窩淋巴結清掃與傳統手術的并發癥發生情況，并未對遠期預后進行有效的評估比較。

在乳腺癌手術中，腋窩淋巴結清掃關系術后腫瘤的分期及預后，且相關研究表明，使用任何方式治療乳腺癌都會導致癌細胞通過腋窩淋巴結轉移[4]。因此，必須對乳腺癌患者進行腋窩淋巴結清掃。目前阻礙乳腔鏡普及的原因主要有：(1)手術耗時長；(2)施術空間受限；(3)安全性尚有爭議[5]。

2 乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術的適應證

乳腔鏡在美容及保護神經功能方面具有明顯優勢，但其并非適合所有的乳腺癌患者，具有一定限制。目前公認的適應證為：(1)具備常規腋窩淋巴結清掃術的指征；(2)無腋窩手術史；(3)術前影像學檢查評估腋窩淋巴結分級≤N2；(4)腫大的淋巴結與周圍神經、血管無明顯粘連[6]。

3 腔鏡手術與傳統開放手術的比較

3.1 手術優點 腔鏡手術的優勢主要在于切口小，具有美觀效果。腋中線附近切口一般作為引流管留置處，術畢不再增加切口，術后美觀優勢明顯。腔鏡乳腺癌根治術一般向腋窩內注射脂肪溶解劑，再將脂肪組織抽吸，去除脂肪的干擾，加之腔鏡的放大作用，能充分顯露腋窩處的血管、神經、淋巴管及淋巴結，從而達到徹底清掃腋窩淋巴結的目的，同時保證術中有效避免血管、神經及淋巴管的損傷。這樣能有效減少術后出血、血腫、淋巴瘺、患肢水腫、感覺異常及運動障礙等常見并發癥的發生，有效縮短術后恢復時間[7]。

1993年Suzanne等[8]通過脂肪抽吸的方法完成腔鏡腋窩淋巴結清掃術，自此多個中心使用相同的方式對其可行性、安全性進行了驗證評估。Kuehn等[9]實驗得出腔鏡組的手術時間、淋巴結切除數量、術后引流量與傳統組相比差異無統計學意義，而且腔鏡組并發癥發生率較傳統手術組明顯降低。但Aponte-Rueda等[10]分析了49篇相關文獻，其中11篇指出腔鏡腋窩淋巴結清掃術所需時間大于傳統手術。主要因為術者技術不熟練、團隊配合差及腔鏡組包括了溶脂吸脂的過程。在清掃淋巴結數量方面，兩者無明顯差異。

3.2 手術效果 國內外很多學者都曾提出，在腔鏡手術溶脂吸脂過程中可能導致淋巴結破裂[11]，從而增加術后復發的風險，而且曾經有報道提出腔鏡淋巴結清掃術后出現了切口部位的腫瘤種植[12]。但后期研究指出，嚴格執行腔鏡乳腺癌根治術的適應證，遵守腔鏡操作的無瘤原則，如取出標本時使用標本袋，并在手術結束后充分沖洗手術區、切口，均能避免上述情況的發生。

國內裴俊烽等[13]對乳腔鏡、常規腋窩淋巴結清掃后淋巴結的病理形態進行研究，結果顯示兩組患者手術獲取淋巴結總數、發生淋巴結轉移情況及出現淋巴結病理形態的數量無明顯差異。此外，國外研究報道對521例接受腔鏡腋窩淋巴結清掃術的患者進行為期4年的隨訪，無一例出現腋窩復發或轉移，充分驗證了腔鏡手術的安全性、有效性[14]。

3.3 并發癥發生情況 Owaki等[15]對乳腔鏡手術的相關并發癥進行了分析，主要包括血腫、血清腫、切口感染、淋巴水腫、活動及感覺障礙。

3.3.1 血腫 血腫作為術后早期最常見的并發癥，在乳腔鏡手術中發生率為2.3%～43.0%，而傳統手術中為2.0%～59.5%[16]。研究顯示，對術后引流液進行分析比較，兩種術式無明顯區別，腔鏡手術無明顯優勢[17]。

3.3.2 其他并發癥 術后出血、疼痛、運動及感覺障礙、淋巴水腫等并發癥，腔鏡組發生率較傳統手術組更低，這主要是因為在腔鏡下，神經、血管、淋巴管的顯露更為充分，操作空間更大，有效減少了術中副損傷的發生，因此術后并發癥發生率明顯降低。同時，因為腔鏡手術切口小，而且無傳統術式中大量應用電刀的情況，切口感染率也顯著降低。

3.4 遠期預后情況 研究表明，腔鏡組局部復發風險、遠處轉移風險低于傳統手術組，原因是腔鏡組手術時先進行腋窩淋巴結清掃，再處理乳房腫物，這樣能避免術中擠壓腫瘤時癌細胞的擴散[18]。但目前對于腔鏡遠期預后情況的相關文獻仍較少，因此未能評價腔鏡組有足夠優勢，但筆者整理文獻，大量數據支持腔鏡腋窩淋巴結清掃術不會增加患者術后復發、轉移的風險，因此其安全性已被大多數學者接受。

相較傳統術式而言，乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術可在放大的腔鏡視野下顯露更為精細的腋窩解剖結構，并能在不影響治療效果的前提下，有效降低術后并發癥發生率，同時具有理想的美容效果，提高了術后患者的生活質量。但其學習曲線較長，而且對于手術的安全性仍需進一步研究。相信隨著手術技術及器械的日臻完善，最終能達到“微創、功能、美觀”的三重收益，提高患者的治愈率與生活質量。

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