心臟瓣膜置換術后急診腹腔鏡膽囊切除術2例報告

浙江省義烏復元醫院 任少平，陳 靜，唐建洪，曾惠川，冉思濤紹興市人民醫院 袁興貴

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心臟瓣膜置換術后急診腹腔鏡膽囊切除術2例報告

浙江省義烏復元醫院 任少平，陳 靜，唐建洪，曾惠川，冉思濤
紹興市人民醫院 袁興貴

隨著腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的廣泛開展，常遇到膽囊結石合并其他疾病使手術風險增大或難以處理的情況。近兩年，我們收治2例急性膽囊炎合并心臟換瓣術后患者，經過合理的圍手術期處理，患者安全接受手術，治愈出院。例1男，60歲。因上腹部隱痛4 d、加重1 d入院，訴4 d前進食油膩食物后夜間腹痛伴嘔吐，無發熱，在診所輸液后無明顯好轉，昨日腹痛加重，向右肩部放射。入院后查體：體溫37.6度，脈搏104次/min，呼吸26次、血壓130/90 mmHg，痛苦貌，鞏膜無明顯黃染，可見胸前區手術瘢痕，腹部豐滿，右上腹及劍突下肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，Murphy征陽性，血白細胞12×109/L，中性粒細胞0.84，血紅蛋白118 g/L，淀粉酶140 U。凝血功能檢查：凝血酶原時間21 s，腹部超聲提示膽囊明顯增大，約11 cm×7 cm×5 cm，內可見多個增強回聲伴聲影，囊壁增厚約6 mm，診斷膽囊結石、急性膽囊炎。心臟彩超示：心臟換瓣術后改變，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。心電圖示：左室高電壓，竇性心律不齊，偶發室性早搏。請心內科、麻醉科急會診，考慮心功能2級，因換瓣術后長期服用華法林，凝血時間延長，予以維生素K1靜滴后1 h，全麻下行LC，術中操作較順利。出血約20 ml，放置腹腔引流管1根，結束手術。術后予以肝素鈣抗凝治療2 d，復查凝血酶原時間20 s后改華法林每日2片口服，腹腔引流管3 d后拔除，引流總量約30 ml。患者住院7 d后出院。例2女，63歲，因右上腹疼痛1周，加重3 d伴全腹部疼痛1 d入院。訴1周前吃水餃后感上腹部隱痛，惡心，嘔吐1次，無明顯發熱，未就診。3 d前腹痛加重，向右肩部放射，來院檢查WBC略升高，CT示膽囊增大，未見結石，考慮膽囊炎。建議住院治療，患者拒絕。在門診抗炎、輸液治療，效果不佳。1 d前腹痛難忍，無法行走及咳嗽，診斷腹膜炎、膽囊炎收住院。患者有糖尿病史10年，8年前因風心病行換瓣手術，長期服用華法林每日2片、抗糖尿病藥物。入院查體：體溫36.8度，脈搏60次/min、呼吸20次/min，血壓139/99 mmHg，鞏膜無黃染，腹稍膨隆，全腹部壓痛、反跳痛，以右上腹及劍突下明顯，Murphy征陽性。血白細胞21.06×109/L，中性粒細胞0.86，血紅蛋白117 g/L，血淀粉酶30 U，凝血功能檢查凝血酶原時間22.8 s，肌鈣蛋白正常，proBNP 2 406，心電圖示：房顫，竇性心律不齊。心臟彩超示:二尖瓣換瓣術后，主動脈瓣鈣化，左室增大，心律不齊。肝膽彩超示肝內外膽管不擴張，膽囊增大，達99 mm×48 mm，囊內可見數枚強光團，較大一枚約6 mm，后伴聲影，隨體位變化而移動。請心內科、麻醉科主任急會診，考慮風心病，二尖瓣狹窄換瓣術后，心功能2級，膽囊結石，急性膽囊炎，凝血功能障礙。建議術前維生素K120 mg加入鹽水靜滴，備800 ml新鮮血漿術中使用。復查凝血功能凝血酶原時間20.7 s，急診全麻下行LC，術中見膽囊高度充血腫大，膿苔包裹，仔細用超聲刀剝離膽囊，膽囊床噴灑生物蛋白膠止血，術中操作較順利，出血約15 ml，放置腹腔引流管1根，結束手術。術后送ICU監護治療。2 d后返回病房，繼續口服華法林每天2片抗凝治療，復查心臟彩超及凝血功能正常，血白細胞降至正常，拔除腹腔引流管，切口換藥，住院8 d后出院。病理診斷：化膿性膽囊炎。

討 論 心臟換瓣術后合并膽囊結石膽囊炎行微創手術的報道較少，行急診手術的報道更少[1-4]。總結我們治療的兩例經驗并結合近年的相關文獻重點討論此類患者的手術風險性：(1)心臟功能的術前判斷，即能否承受手術的打擊，尤其全麻氣腹對呼吸循環系統的影響。我們認為，只要心臟功能在2級以上，無一般運動后的胸悶、腳腫，就能耐受常規時間的腹腔鏡手術。但需要注意，這類急性膽囊炎患者多有病情延誤，局部充血水腫明顯，甚至膽囊化膿壞疽，給操作帶來困難，延長了手術時間，為避免這類情況造成心肺負荷加重及術后的高碳酸血癥，有學者建議，對心功2級以下者采用低壓，低流量；對3級以下者用間斷氣腹或免氣腹手術為宜，縮短手術時間，限制或不取頭高足低位及左傾斜位，以提高手術安全性[5-9]。(2)心臟換瓣患者常常合并心律不齊、房顫甚至附壁血栓，因此術前心臟彩超甚為必要，了解有無心臟左右心室擴大結合心肌酶等指標判斷有無早期心衰。對于合并房顫的患者，術中術后應注意防止血栓形成或脫落，以免發生嚴重并發癥，因此急診手術需術前2h靜注維生素K120mg逆轉抗凝[1]，術后每日復查凝血酶原時間，術后無出血不予以止血藥物，術后第2天恢復華法林術前劑量口服。(3)此類患者因長期服用華法林，術前必然凝血功能障礙，術前調整抗凝藥物是關鍵[2]，一般主張維生素K120mg靜脈注射，2h后再復查1次，以了解凝血酶原時間的變化，經過及時處理，外科醫生最關注的術中難以控制的出血罕見報道。我們為防止術中出血，使用超聲刀游離膽囊，膽囊床上噴灑蛋白膠等，甚至準備了800ml血漿備用，做到了嚴陣以待，未見異常情況發生，術后2～3d即拔除腹腔引流管。但需注意，有文獻報道采用維生素K1終止香豆素類抗凝治療患者可能在1周或更長時間內對香豆素類藥物抗凝治療無效，應引起警惕。如遇這種情況，應采用肝素與香豆素交叉連用的方法，恢復抗凝，一般48h后凝血酶原時間便能恢復術前水平[3]。而香豆素治療最早出現的癥狀是血尿，因此強調術前尿常規檢查[10]。

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[3] 梁杰雄,孫建輝,文純,等.心臟瓣膜置換術病人外科急腹癥的圍手術期處理[J].中華普通外科雜志,1999,14(5):379.

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[5] 曹峻,楊志疆,王金中,等.心臟瓣膜置換術后行腹腔鏡膽囊切除術2例報告[J].新疆醫科大學學報,2004,27(6):613.

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[9] 張練,詹勇,馮云.心臟病患者的腹腔鏡膽囊切除術治療體會(附35例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):136-137.

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1009-6612(2017)06-0455-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.455

2017-01-10)