經臍單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術25例報告

于兆梅，周克水(桓臺縣婦幼保健院，山東 淄博，256400)

·論 著·

經臍單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術25例報告

于兆梅，周克水
(桓臺縣婦幼保健院，山東 淄博，256400)

目的：探討經臍單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術的應用價值及可行性。方法：分析為25例患者行經臍單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術的臨床資料。結果：24例手術獲得成功，1例子宮腺肌病患者因粘連較重、出血難以暴露術中改行常規腹腔鏡手術，無一例中轉開腹。術中出血量50～150 ml，平均(70.9±10.6) ml；手術時間30～65 min，平均(48.5±4.8) min。術后6 h進流質飲食，排氣時間7～15 h，平均(10.8±2.9) h，無氣腹刺激癥狀發生。術后2 d拔除尿管，術后4 d出院，出院10～15 d返院復查，臍部切口均愈合良好。結論：單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術對腹腔臟器干擾少，出血少，手術時間短，術后腹部切口疼痛輕，腹脹不明顯，無氣腹刺激癥狀，下床活動早，術后康復快，手術瘢痕小且隱匿，具有一定的美容效果。

子宮切除術；腹腔鏡檢查；經臍；單孔；免氣腹；病例報告

從外科學誕生之日起，創傷、疼痛與瘢痕就始終伴隨著外科手術，同時外科醫生也始終在為最大程度地降低外科手術給患者造成的生理、心理創傷進行不懈努力[1]。在婦科領域中，經歷了從傳統開腹手術到開腹小切口手術，發展到腹腔鏡三孔手術，這是追求微創治療的巨大發展與進步。隨著微創觀念、微創技術逐漸深入人心，以腹腔鏡技術為代表的微創外科技術不斷探索、創新與改進，發展日新月異。我院開展腹腔鏡手術已有近20年的歷史，積累了豐富的臨床經驗及操作技巧，并在此基礎上探索創新，積極開展單孔腹腔鏡手術。腹腔鏡子宮切除術已成為婦科治療子宮良性疾病的重要手段[2-3]，近年我院進行的腹腔鏡改良子宮切除術已獲得同行、專家的高度認可[4]，并獲得相關的技術科研成果獎。現將我院開展單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術的情況總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年3月在我院行單孔免氣腹全子宮切除術的患者中隨機選取25例，手術均由同一術者施行。患者平均(48.56±7.42)歲。病例選擇標準：良性病變，無下腹部手術史，婦科檢查無嚴重粘連。其中CIN3累腺4例(術前宮頸LEEP手術病理已確診且切緣陰性，無生育要求，大于40歲)、功血8例、子宮肌瘤9例、子宮腺肌病4例。子宮小于如孕12周。

1.2 手術方法 術前完善必要的輔助檢查，消毒鋪單，膀胱鏡下預置輸尿管導管。放置舉宮杯。在臍與恥骨聯合中點的水平方向放置直角架桿，架桿上安裝懸吊架，將克氏針于正中線、恥骨聯合上兩指皮下穿入皮膚，在皮膚脂肪層潛行至臍下兩指自皮下穿出，利用懸吊裝置牽拉固定克氏針，將腹壁上提懸吊。臍部正中做1.5～2.0 cm縱行切口，直視下逐層入腹，將自制套管安放到臍部開口處，絲線將套管的四個外展部分依次固定在臍部切口，腹腔鏡免氣腹的操作孔裝備完成。通過此孔分別置入腹腔鏡及相應的操作器械[5]。探查盆腔，LigaSure閉合鉗電凝切斷雙側子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，依次電凝切斷宮旁組織至子宮血管區。提起膀胱子宮返折腹膜，單極電凝鉗依次電凝打開返折腹膜，下推膀胱宮頸間隙，至宮頸外口水平下方1.0～2.0 cm處，用可吸收線將雙側子宮血管區組織分別雙重縫扎。電凝鉤在結扎位置內側切斷雙側子宮血管，宮頸主、骶韌帶，至陰道側穹隆水平，稍微旋轉舉宮杯，電凝鉤沿舉宮杯頂端依次環形切透陰道將子宮切下。撤子宮舉宮杯，陰道拉鉤暴露陰道，牽拉宮頸取出子宮，堵塞陰道口防止漏氣。腹腔鏡下沖洗盆腔，檢查無出血，用可吸收線將同側子宮圓韌帶斷端及同側膀胱返折腹膜，陰道側壁，宮頸主、骶韌帶殘端連同右側的輸卵管、卵巢斷端一并縫合懸吊。可吸收線間斷縫合陰道殘端。沖洗盆腔，檢查無出血，拆卸單孔氣腹裝置，逐層關閉切口，檢查陰道無出血，取出輸尿管導管，結束手術。

2 結 果

24例手術獲得成功，1例子宮腺肌病患者因粘連較重、出血難以暴露術中改行常規腹腔鏡手術，無一例中轉開腹。術中出血量50～150 ml，平均(70.9±10.6) ml；手術時間30～65 min，平均(48.5±4.8) min。術后6 h進流質飲食，排氣時間7～15 h，平均(10.8±2.9) h，腹部脹痛輕微，無氣腹刺激癥狀發生。術后2 d拔除尿管，4 d出院。出院10～15 d返院復查，臍部切口均愈合良好。

3 討 論

3.1 經臍單孔免氣腹手術在婦科手術中的可行性 腹腔鏡手術具有大家廣泛認可的術后康復快、腹壁切口小、術后腹壁基本不留疤痕[6]、疼痛輕、住院時間短、腸粘連等并發癥少的優點。但常規腹腔鏡采用氣腹法，需借助人工氣腹為手術提供操作空間，但氣腹法腹腔鏡存在較多不足與相關并發癥，如皮下氣腫、氣胸、縱隔積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥、心律失常、肩部疼痛等[7]。隨著腹腔鏡技術的日益成熟與發展，經臍入路單孔免氣腹手術也逐漸被人們所關注與嘗試。經過臨床實踐，我們認為腹腔鏡單孔免氣腹手術具有以下優點：(1)無需密閉的操作空間，無漏氣之憂。(2)避免了氣腹盲穿入腹時內臟器官受損的風險，手術器械可自由進出臍部切口。(3)免氣腹避免了CO2氣體使腹腔壓力過高對膈肌運動造成的影響，同時減少了手術對心、肺功能的干擾與影響。(4)單孔免氣腹手術對腹腔內臟器干擾少，術中出血少，手術時間短，術后腹脹不明顯。(5)標本自臍孔取出，較陰道、胃或直腸取出更為安全，因此更具實用性[8]。(6)腹腔鏡單孔手術的切口位于臍部，于筋膜內縫合、皮膚層進行皮內縫合，利用人體臍部天然瘢痕，較傳統多孔腹腔鏡手術的體表創傷更小，更加美觀[9]，具有一定的美容效果，患者心理上更容易接受。(7)患者術后腹部切口疼痛輕，下床活動早，胃腸癥狀輕，無氣腹刺激癥狀，較三孔腹腔鏡手術恢復更快。

3.2 經臍單孔免氣腹手術應用于婦科手術的不足 單孔免氣腹手術因腹腔鏡的鏡頭及操作器械位于臍部一個操作孔，受同一操作平面限制，腹腔鏡難以多角度、多方向調節，影響術野定位[10],手術操作器械間相互干擾大，給操作帶來一定的難度。如果在暴露不佳的情況下勉強手術容易發生出血或臟器損傷等并發癥，因此對于腹壁肥厚、穿刺困難的肥胖患者，以及有盆腹腔手術史、子宮內膜異位癥等導致盆腔嚴重粘連的患者，經臍單孔腹腔鏡手術存在極大的局限性，目前不建議為這些患者施行此類手術[11-12]。

3.3 經臍單孔免氣腹手術在子宮切除術中的優勢及注意事項 (1)病例選擇。適應證：子宮≤如孕12周，婦科檢查示子宮與周圍臟器無粘連。因手術操作空間小，器械干擾多，手術適應證的選擇很重要。鑒于器械長度及盆腔內視野暴露因素，對于體型肥胖或瘦長的患者不宜選擇此術式[13]。(2)術者的選擇。經臍入路手術對術者操作的熟練程度與經驗要求較高[14]，術者必須具備熟練的開腹手術經驗及非常熟練的多孔腹腔鏡手術功底。對于腹腔鏡操作不熟練、經驗不足及初學者，不宜冒然嘗試。(3)術中注意事項。①術前準備應充分：包括備皮、備血、陰道腸道的準備等；②術中應有策略：術中操作仔細、耐心，不可因一時的困難、挫折亂了方寸，如遇困難及時中轉常規腹腔鏡手術，必要時中轉開腹；③鏡頭的選擇：選擇0°或30°均可，后者旋轉鏡頭暴露更佳；④操作器械的選擇：選擇專門的單孔器械，這種器械較普通器械長，且有一定的操作弧度，可減少器械間的相互干擾[15]；⑤舉宮杯的作用：患者取頭低腳高位，使腸管上移，盆腔顯露，舉宮杯根據宮頸大小決定，安置舉宮杯時應輕柔，不可強進，否則很容易導致陰道壁挫傷或裂傷，舉宮杯過大頂端就不能到達陰道頂端，會導致過多地下推膀胱，切除過多的陰道壁，增加手術風險，放置前表面應涂石蠟油。環切陰道時舉宮杯可輕微旋轉使組織層次暴露更直觀；⑥縫扎雙側血管區時如果縫扎有效，子宮顏色將由紅潤變為紫色；⑦術中電凝、電切時應看清視野及解剖層次后方可操作，避免導致腸管、膀胱、輸尿管等臟器的損傷；⑧臍部切口的處理。應逐層縫合，皮膚層采用皮內縫合，可不用拆線，切口微小難覓，同時進一步縮短了住院時間。

綜上所述，經過大量的臨床實踐,在選擇好手術適應證的前提下，經臍單孔免氣腹腹腔鏡全子宮切除術具有安全性、可實施性，作為婦科臨床工作中新的手術方式，給患者帶來了微創的手術效果，術后并發癥更少，得到了廣大女性患者的接受與認可。當然，隨著腔鏡器械的不斷研發及手術方式的不斷完善,這一術式會被更多的婦科腔鏡醫師采用。

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(英文編輯：黃 鑫)

Gaslesstransumbilicalsingle-portlaparoscopichysterectomy:areportof25cases

YUZhao-mei,ZHOUKe-shui.

DepartmentofGynecology,HuantaiMaternalandChildHealthHospital,Zibo256400，China

Objective:To evaluate the clinic value and feasibility of gasless transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy.Methods:Retrospective analysis was made on the clinical data of 25 patients who underwent gasless transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy between Jan.2015 and Mar.2016.Results:Twenty-four operations were finished successfully with no conversion to laparotomy.However,one adenomyosis case was converted to conventional laparoscopic surgery because of serious adhesion and bleeding.The intraoperative blood loss ranged from 50 to 150 ml with a mean of (70.9±10.6) ml.The operation time ranged from 30 to 65 min with the average of (48.5±4.8) min.All patients had liquid diet at 6 h after surgery.The time of exhaust ranged from 7 to 15 h with a mean value of (10.8±2.9) h,and no pneumoperitoneum-related complications were found.The urinary catheter was pulled out on the 2nd day after surgery.All patients were discharged on 4th d after surgery and incisions were well healed during the return visit about 10-15 d later.Conclusions:The gasless transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy is a reliable procedure with little disturbance,bleeding and pain and short operation time.Besides,the low incidence of abdominal distention and pneumoperitoneum-related complications,early ambulation,fast recovery and good cosmetic effect are also the advantages of this procedure.

Hysterectomy;Laparoscopy;Transumbilicus;Single-port;Gasless;Case reports

1009-6612(2017)06-0460-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.460

周克水，E-mail：sdhtfbyzks@163.com

于兆梅(1979—)女，山東省淄博市桓臺縣婦幼保健院婦科主治醫師，主要從事婦科腹腔鏡及宮腔鏡手術方面的研究。

R713.4+2

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2016-09-30)