經胸乳途徑行腔鏡甲狀腺手術的臨床體會

孫小亮，魯 瑤，楊 猛，紀浩洋(中日友好醫院，北京，100029)

·論 著·

經胸乳途徑行腔鏡甲狀腺手術的臨床體會

孫小亮，魯 瑤，楊 猛，紀浩洋
(中日友好醫院，北京，100029)

目的：探討經胸乳途徑行腔鏡甲狀腺手術的可行性及臨床療效。方法：回顧分析2006年10月至2016年10月為2 095例患者經胸乳途徑行腔鏡甲狀腺手術的臨床資料。結果：2 066例成功完成腔鏡手術，29例中轉開放手術。手術時間平均(95.0±16.5) min，術中出血量平均(15±2) ml，術后第2天拔除頸部引流管，第3天出院。術后平均隨訪(50.0±6.3)個月，術后發生頸部出血2例，頸前皮下積液93例，頸前皮膚燙傷5例，術后皮下氣腫3例，暫時性喉返神經損傷18例，無永久性喉返神經損傷，術后暫時性甲狀旁腺功能減退38例，無永久性甲狀旁腺功能減退患者。甲狀腺功能亢進患者術后復發4例，甲狀腺癌患者術后無復發，無手術相關死亡病例。成功施行腔鏡甲狀腺手術的2 066例患者對術后美容效果非常滿意。結論：胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術安全、有效，并發癥少，兼具美容效果，尤其適于年輕女性患者，值得在臨床推廣普及。

甲狀腺切除術；內窺鏡檢查；經胸乳路徑

近年，隨著人們健康意識的提高及臨床診療技術的進步，甲狀腺疾病患者越來越多，如臨床常見的結節性甲狀腺腫(單發、多發)、甲狀腺腺瘤(單發、多發)、甲亢及甲狀腺癌尤其早期甲狀腺微小乳頭狀癌等，這些甲狀腺疾病尤其“眷顧”女性患者[1]，目前尚無有效的內科治療方法，需手術治療時很多患者因畏懼術后“頸部自殺式瘢痕”而延誤治療。隨著腔鏡技術的發展，非頸部切口腔鏡甲狀腺手術近年發展迅速，因其術后無頸部瘢痕且具有極佳的美容效果，得到越來越多患者尤其愛美女性患者的認可。自2006年10月我科開展腔鏡甲狀腺手術以來，截至2016年10月共施行2 095例腔鏡甲狀腺手術，療效滿意，現將我科近10年的腔鏡甲狀腺手術患者的資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2 095例患者中男223例，女1 872例；平均(37.0±9.5)歲，術前患者均行彩超檢查，其中甲狀腺良性腫物1 958例(單發1 167例，多發791例)，甲狀腺功能亢進89例，甲狀腺癌48例。

1.2 納入標準

1.2.1 甲狀腺功能亢進 患者具有強烈的美容手術要求；經內科治療無效或不能堅持內科治療(肝功異常、白細胞低等)且不接受放射性碘治療；術前彩超及CT均未發現甲狀腺異常結節；無頸部手術史、放療史；無心肺嚴重并發癥及凝血功能障礙；術前應用抗甲狀腺藥物將甲狀腺功能控制在正?；蚪咏７秶g前口服2～3周復方碘溶液。

1.2.2 甲狀腺癌 患者強烈要求；甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶位于甲狀腺內，未侵及包膜；臨床查體及影像學檢查均無頸部淋巴結轉移征象；術前至少兩個彩超專家檢查滿足上述條件；無頸部手術及放療史；無心肺嚴重并發癥及凝血功能障礙。

1.3 手術方法 全麻，患者取仰臥位，肩下墊高，頭后仰，充分顯露頸部。監視器置于患者頭側，術者及器械護士立于患者右側，助手立于患者左側。采用胸乳入路三孔法：觀察孔位于兩乳頭連線乳溝間偏一側乳腺皺褶處，切口長約1.0 cm，置入30度腔鏡；另2個操作孔分別位于左右乳暈邊緣，切口長約0.5 cm。建立手術操作間隙后，CO2壓力維持在7 mmHg以下。用剪刀、超聲刀游離皮瓣[2]，超聲刀縱行切開頸白線，游離頸前肌群，沿甲狀腺外科被膜與固有被膜間隙鈍性分離。對于甲狀腺體積較大顯露不滿意的患者，可采用外置牽引線縫吊頸前肌群的方法幫助顯露。(1)良性甲狀腺腫物，可沿腫物包膜解剖后完整切除，裝入自制標本袋取出；(2)甲狀腺功能亢進患者，由于甲狀腺體積較大，常采用多次分塊切除的方法(術前彩超及CT均未發現甲狀腺內異常結節)，解剖出雙側喉返神經及甲狀旁腺后，行雙側甲狀腺次全切除或一側甲狀腺全切對側甲狀腺次全切除的術式，保留正常甲狀腺組織6 g左右。將切除的甲狀腺組織分次裝入自制標本袋取出；(3)對于甲狀腺癌患者，整塊切除單側甲狀腺、峽部或整塊切除兩側甲狀腺、峽部，并常規行預防性中央組淋巴結清掃，術中解剖出喉返神經及甲狀旁腺并加以保護。切除的甲狀腺、淋巴結裝入自制標本袋取出。操作應輕柔，避免標本袋取出時破裂從而導致腫瘤種植轉移。用生理鹽水沖洗術野，仔細檢查創面無活動性出血后，用3-0可吸收線縫合頸白線。甲狀腺創面放置16號多孔硅膠引流管1根，經一側乳暈切口引出。切口皮內縫合。術后頸前及胸前皮下隧道處用小紗布墊適當加壓包扎。術后6 h常規飲食，及早下地活動，術后第2天常規拔除引流管，術后第3天出院。

2 結 果

2 066例成功完成腔鏡手術，29例中轉開放手術，中轉率1.38%，其中11例因腫物大或Ⅲ度甲亢缺少頸部操作空間、11例因術中出血、7例術前考慮良性但術中冰凍病理為惡性且腫瘤超過1 cm而中轉開放。手術時間平均(95.0±16.5) min，術中出血量平均(15±2) ml。術后第2天拔除頸部引流管，術后第3天出院。術后平均隨訪(50.0±6.3)個月，頸部出血2例(0.095%)，其中1例行二次手術(甲亢行雙側次全切除術患者，保留甲狀腺創面出血，沿原腔鏡入路超聲刀止血)，1例經床旁注射器抽液、局部加壓包扎及應用凝血藥物后好轉。術后拔除引流管后發生頸部皮下積液93例，經注射器抽液局部加壓包扎后好轉。頸部皮膚燙傷5例，其中4例未留瘢痕，1例因燙傷較重留有頸部瘢痕，5例均發生在初期開展手術的前兩年內。術后皮下氣腫3例，均于一周左右自行吸收。甲狀腺次全切除術、甲狀腺癌根治術中常規暴露喉返神經，2 095例患者無一例出現永久性喉返神經損傷，18例術后出現暫時性喉返神經麻痹癥狀，經1～3個月后逐漸恢復。手術常規采用膜內解剖技術，尤其處理甲狀腺下動脈時緊貼甲狀腺，術后無永久性甲狀旁腺功能減退患者，38例出現暫時性甲狀旁腺功能減退，均為甲亢行雙側次全、甲狀腺癌行甲狀腺全切除的患者，其中18例出現低鈣癥狀，予以口服及靜脈補鈣后于術后2周內逐漸恢復。89例甲狀腺功能亢進患者術后復發率為4.5%(4/89)，1例行核素治療，其他3例均口服抗甲狀腺藥物治療。48例甲狀腺癌患者術后無一例復發。本研究中無手術相關死亡病例。2 066例成功完成腔鏡甲狀腺手術的患者對術后美容效果非常滿意。

3 討 論

甲狀腺疾病患者多為女性，傳統頸部開放手術雖然具有顯露清楚、操作簡單等優點，但術后會遺留明顯的頸部瘢痕，隨著腔鏡技術的發展及人們對美容方面的更高要求，20世紀90年代，Gagner[3]完成了首例頸部無瘢痕的腔鏡甲狀旁腺次全切除術，開創了頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術的先河。1997年Hüscher等[4]成功開展了腔鏡下甲狀腺切除術。2001年仇明[5]于國內首先開展胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術。經過20年的發展，尤其腔鏡技術及器械的更新，頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術在世界范圍內逐漸得到認可[6]。

腔鏡甲狀腺手術的入路有多種[7]，目前臨床采用較多的是腋窩入路、胸乳入路。因腋窩入路的“筷子效應”及對側甲狀腺的顯露較困難，自2006年10月我科開展腔鏡甲狀腺手術以來，一直采用胸乳入路，避免了頸部狹小空間內操作器械的“筷子效應”，而且容易顯露雙側甲狀腺，對中央組淋巴結的清掃也優于腋窩入路。

開展腔鏡甲狀腺手術初期，由于對頸部氣腹壓力控制不佳，術后3例患者發生皮下氣腫，經保守治療后均好轉。游離頸部皮瓣時，尤其頸部皮下脂肪少的偏瘦患者，建議采用剪刀游離的方式，盡量避免超聲刀對皮膚的燙傷，本組5例患者出現皮膚燙傷，均為2008年以前的手術患者，術中如果使用超聲刀，盡量避免超聲刀的功能頭離皮膚太近。術后切口出血為甲狀腺手術不可避免的并發癥，本組術后出血的發生率為0.095%，低于常規開放手術，原因可能是腔鏡的放大作用，術中止血更徹底。由于腔鏡甲狀腺手術較常規頸部開放手術皮瓣游離范圍更廣，術后組織滲出較常規開放手術多，目前我們常規采用術后頸部及胸部皮下隧道加壓包扎，拔除引流管后仍加壓包扎1周，以減少皮下積液的發生。本組93例需要處理的皮下積液患者，均經注射器抽液、加壓包扎后好轉，無一例需二次手術。

腔鏡甲狀腺手術由于頸部操作空間小，術中甲狀腺的顯露及出血控制是操作的難點，尤其甲狀腺彌漫性腫大且腺體血供豐富的甲狀腺功能亢進患者更加困難，除術前充分的復方碘溶液準備外，術中可采用外置牽引線懸吊頸前肌群的方法增大頸部操作空間，術中使用超聲刀充分凝閉血管，采用預防為主的方法，盡量避免術野出血。如果術中出血較快，且操作空間小，不能很快準確找到出血點時，應及時中轉開放手術，避免盲目鉗夾止血從而造成喉返神經及甲狀旁腺損傷。本研究中29例中轉開放手術的患者，11例因術中出血，11例因腫物大頸部操作空間小，7例患者術前考慮腫瘤為良性而術中冰凍結果回報為惡性或濾泡性腫瘤且腫瘤較大。

對于常規頸部開放手術而言，隨著喉返神經監測儀、納米碳負顯影技術的應用，術中損傷喉返神經、甲狀旁腺的并發癥越來越少。由于腔鏡的放大作用，視野更清晰，術中止血更徹底，對喉返神經[8]、甲狀旁腺的尋找與保護更容易，喉返神經及甲狀旁腺損傷的并發癥與常規開放手術無明顯差別[9-10]。本研究的2 095例患者，無一例出現永久性喉返神經損傷或甲狀旁腺功能減退；18例患者術后出現一過性聲嘶，1～3個月后逐漸恢復；38例患者術后發生暫時性甲狀旁腺功能減退，這些患者均為甲亢行雙側次全及甲狀腺癌行甲狀腺全切除的患者，其中18例出現手麻、口周麻木等低鈣癥狀，予以口服、靜脈補鈣1周左右血鈣均恢復正常。

在治愈疾病、保證患者安全的前提下，微創、美容是術者追求的更高目標。頸部無瘢痕的腔鏡甲狀腺手術僅改變了甲狀腺手術的入路，其治療原則與傳統開放手術相同，通過培訓與不斷學習，手術并發癥與傳統開放手術并無顯著差別，甲狀腺外科醫生可很好的利用腔鏡的優勢，不僅治愈疾病，還為患者尤其愛美女性提供了更好的美容效果，尤其經胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術，操作簡單、方便，不僅避免了頸部狹小空間的“筷子效應”，還可同時分離兩側甲狀腺行雙側手術，值得臨床推廣普及。

[1] Michael SS,Michael WM.Operative techniques in breast,endocrine,and oncologyic surgery[M].Michigan:Copyright Wolters Kluwer Health,2015:318.

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(英文編輯：柳悄然)

Clinicalapplicationofendoscopicthyroidsurgeryviathoracicandbreastapproach

SUNXiao-liang,LUYao,YANGMeng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China

Objective:To investigate the feasibility,safety and efficacy of endoscopic thyroid surgery via thoracic and breast approach.Methods:A retrospective analysis of 2 095 patients who underwent endoscopic thyroid surgery via thoracic and breast approach from Oct.2006 to Oct.2016 was performed.Results:Endoscopic thyroid surgeries were performed successfully in 2 066 patients while the other 29 patients were converted to open surgery.The mean operation time was (95.0±16.5) min,with the average intraoperative blood loss of (15±2) ml.All the drainage tubes were removed on the 2nd postoperative day and all the patients were discharged on the 3rd postoperative day.The mean follow-up time was (50.0±6.3) months.The postoperative complications included 2 cases of cervical hemorrhage,93 cases of anterior cervical subcutaneous hydrops,5 cases of skin burns,3 cases of subcutaneous emphysema,18 cases of transient recurrent laryngeal nerve injuries,38 cases of transient hypoparathyroidism.No permanent injuries of the recurrent laryngeal nerve or parathyroid were found.There were 4 cases of recurrent hyperthyroidism.None of the thyroid carcinoma patients appeared recurrence or death.The 2 066 patients who successfully underwent endoscopic thyroidectomy were all satisfied with the cosmetic effect.Conclusions:Endoscopic thyroid surgery is safe and effective with few complications and favorable cosmetic effect,and worth clinic promotion,especially for young women.

Thyroidectomy;Endoscopy;Via thoracic and breast approach

1009-6612(2017)06-0401-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.401

魯 瑤，E-mail:luyao555@yahoo.com

孫小亮(1982—)男，中日友好醫院普通外科主治醫師，主要從事甲狀腺、乳腺疾病診治方面的研究。

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2017-03-17)