持續質量改進在腹腔鏡胃癌根治手術中的應用

夏紅霞，朱慶茹

(湖北文理學院附屬襄陽市中心醫院，湖北 襄陽，441021)

·護 理·

持續質量改進在腹腔鏡胃癌根治手術中的應用

夏紅霞，朱慶茹

(湖北文理學院附屬襄陽市中心醫院，湖北 襄陽，441021)

胃腫瘤；腹腔鏡檢查；持續質量改進；手術后醫護

腹腔鏡胃癌根治術屬于微創手術，具有術中出血量少、術后疼痛輕、康復快、住院時間短及術后對機體免疫功能影響小等優點，因此近年逐漸替代傳統開腹手術，成為治療胃癌的新方法[1]。盡管腹腔鏡手術創傷較小，但此方法對操作技能要求較高，護理具有特殊性。持續質量改進(continuous quality improvement，CQI)是在全面質量管理基礎上發展起來的，更注重質量環節及質量過程的新型質量管理理念，其觀點強調持續不斷改進工作中存在的不足與問題，從而更好地滿足患者的期望及需求，提高患者滿意度[2-3]。2015年6月至2016年6月我們對腹腔鏡胃癌根治術后患者實施CQI，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月至2016年6月選取本院胃腸外科收治的40例行腹腔鏡根治手術的胃癌患者作為研究對象，其中男22例，女18例；22～70歲，平均(48.2±2.8)歲。腫瘤直徑<5 cm 28例，≥5 cm 12例；累及漿膜層15例，低分化15例，中分化癌5例，高分化癌5例；腫瘤類型：腺癌10例，鱗狀細胞癌12例，腺鱗癌10例，小細胞癌8例；腫瘤位置：賁門部12例，胃底部14例，胃體部8例，胃竇部6例；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期18例。

1.2 手術方法 患者取平臥位，將雙腿分開，臍部穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，依次探查胰腺、肝臟、膽囊、腹膜、原發病灶后，分別于臍兩側穿刺0.5 cm、1.5 cm、0.5 cm、1.0 cm Trocar，依次應用電凝鉤、超聲刀分離腹部大、小網膜，超聲刀夾閉小血管，并游離胃小彎、胃大彎，分離十二指腸球部，清掃淋巴結。腹部正中做4～7 cm切口，將胃組織、十二指腸經切口拉出，應用閉合器、吻合器、荷包鉗切除病灶，重建胃腸道。

1.3 結果 手術均順利完成，手術時間60～160 min，平均(125.5±3.8) min；術中出血量35～85 ml，平均(48.5±3.8) ml；術后無切口感染、出血、胃腸粘連等并發癥發生，患者均康復出院，住院7～12 d，平均(8.5±1.5) d。

2 護 理

2.1 成立CQI小組 小組組長為胃腸外科護士長，成員為科室護理人員，組織小組成員進行培訓，培訓內容包括CQI概念、原則、內涵、實施方法等，以獲得全科室醫護人員重視、關注及支持。

2.2 分析及確立存在的問題 責任護士每天查房時記錄患者存在的主要問題，包括：(1)術后持續臥床容易發生壓瘡；(2)患者術后腹脹、肛門排氣延遲；(3)不能自行咳痰，容易發生肺部感染；(4)腹腔鏡切口處皮膚發紅容易發生感染；(5)尿管拔除后不能自行排尿需再次插管；(6)術后容易發生吻合口瘺；(7)護理人員專業知識不扎實，危機識別能力不足，床頭交接持續性不夠。

2.3 CQI措施 (1)壓瘡管理：手術結束后將患者送至麻醉復蘇室監護，患者清醒后將其送至普通病房，回室后固定好引流管，保護好腹部切口，并向患者及家屬解釋床上活動對促進胃腸道蠕動、減輕術后腹脹、促進肛門排氣的重要性。交接班時評估患者肌力，囑咐患者進行翻身、抬臀、行足部踝泵運動，以減少術后壓瘡的發生。(2)促進腹腔排氣：術后1 d囑患者下床運動，術后第2天根據患者體力逐漸增加活動頻率及時間，以促進肛門排氣。對壓瘡高危且活動耐力不足的患者，骶骨胃部墊減壓貼，以協助患者翻身，預防壓瘡發生。(3)術后呼吸功能的維護：全麻氣管插管會損傷患者氣管黏膜，腹腔鏡手術后患者呼吸儲備及吸氣量下降，加之胃管刺激及腹部切口疼痛，會導致患者術后咳痰、排痰功能減弱，尤其老年患者，可增加術后呼吸道感染風險。麻醉未清醒時需保持患者呼吸道通暢，防止分泌物或嘔吐物誤吸。麻醉清醒后指導患者進行有效咳痰、排痰，并進行霧化吸入、拍背、體位排痰，防止肺部并發癥。(4)切口觀察與護理：術后注意患者切口是否滲血，定期觀察腹部特征，有無肌緊張、反跳痛、壓痛，警惕吻合口瘺。對于腹部切口較小的患者，由于穿刺Trocar會導致周圍組織及皮瓣撕裂較重。(5)胃引流管觀察：術后妥善固定引流管及胃管，防止打折，避免脫出。保持引流管及胃管通暢，定期沖洗，并抽吸胃液。沖洗胃管時應選擇5或10 ml注射器沖洗，避免用力過猛，以免損傷吻合口或胃壁，導致胃黏膜損傷出血。同時觀察引流液顏色、性質及量，并做好記錄。(6)腹腔鏡胃癌根治術采用止血夾止血，應用吻合器或切割閉合器對患者進行胃腸道吻合，由于直視下縫線結扎及吻合不同，可增加吻合口瘺的發生。因此術中應密切留意腹腔引流液顏色及質量，注意有無胃腸液及新鮮全血流出，了解有無吻合口瘺征象，對于出現吻合口瘺征象的患者，應及時告知醫生。腸蠕動已恢復、已排氣無腹脹與腹痛者可及時拔除胃管。(7)定期組織小組成員學習持續改進措施，每月中旬組織全體護士學習CQI管理，并組織全體護士進行討論，提出建議，相互交流經驗并實施CQI，將成功的經驗及不足作為下一次循環的動力及依據，持續改進護理質量。

3 討 論

CQI是在原有護理基礎上不斷改善護理工作中存在的不足并形成良性循環過程。護理工作采用CQI不僅能提高護理效率，而且能提高患者滿意度[4]。與常規護理相比，CQI護理作為追求更好護理效果、更高護理效率的持續性活動，能有效提高護理質量，改善患者病情。此外，實施CQI能強化醫護人員責任感，同時質控小組在發現問題、分析問題及解決問題的過程中充分提高了醫護人員的危機感與責任感，使醫護人員能更好的開展工作。近年行腹腔鏡根治術的患者不斷增加，但術后并發癥給患者生活質量造成一定影響。CQI是基于患者對疾病的認識，以患者為中心，通過加強健康宣教，圍繞患者進行全程持續質量評估與改進，最大限度地滿足了患者的護理需求，減少術后并發癥的發生，提高術后生活質量[5-6]。此外，CQI不斷完善護理人員專業知識，提高護理人員護理質量，并指導患者術后學會自我護理，提高患者自護能力，從而促進術后康復，提高患者滿意度。

[1] 蘇琳,湯迎偉,張彩霞,等.腹腔鏡胃癌根治術圍手術期護理[J].海南醫學,2015,5(14):2171-2172.

[2] 佘佩吟,謝昭雄,孫衛江,等.腹腔鏡胃癌根治術圍手術期的護理[J].中國現代藥物應用,2015,6(3):186-187.

[3] 柳立蓉.持續質量改進在腹腔鏡結直腸癌術后康復中的應用[J].護士進修雜志,2013,28(20):1902-1904.

[4] 李麗莉.持續質量改進對膽囊切除術后并發癥及PCS發生的影響[J].西南國防醫藥,2016,26(3):295-297.

[5] 鄭莉俊.護理干預在腹腔鏡胃癌切除術圍手術期中的應用效果評價[J].中國基層醫藥,2013,20(22):3503-3505.

[6] 孫莉,賈立紅,尹安春,等.臨床護理路徑在腹腔鏡胃癌手術病人中的應用[J].護理實踐與研究,2013,10(21):7-10.

1009-6612(2017)05-0333-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.333

R735.2

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2016-11-25)

* 通訊作者：朱慶茹，E-mail:1592849861@qq.com