腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈出血的處理體會

王家興，劉澤良，朱建方

(攀鋼集團總醫院，四川 攀枝花，617063)

腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈出血的處理體會

王家興，劉澤良，朱建方

(攀鋼集團總醫院，四川 攀枝花，617063)

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)術中膽囊動脈損傷出血的原因及處理方法。方法：回顧分析2013年1月至2016年8月12例LC術中膽囊動脈損傷出血患者的臨床資料。結果：12例均在腔鏡下進行妥善止血處理，并完成LC，無中轉開腹。手術時間30～150 min，平均(87.60±17.40) min；術中出血量30～150 ml，平均(63.10±11.20) ml；術后2～5 d出院，平均(5.10±0.67) d。術后患者均獲隨訪，隨訪6～24個月，平均(18.4±2.1)個月，患者均恢復良好，無并發癥發生。結論：LC術中引起膽囊動脈損傷出血的原因是多方面的，既有解剖因素，也有病理因素及術者操作技術因素等，而且有時是多種因素共同作用的結果。術中損傷膽囊動脈或其分支引起出血時，術者應沉著冷靜，切忌在視野不清的情況下慌亂鉗夾電凝止血，應根據術中血管損傷的具體情況、術者經驗與操作技能，個體化地進行止血處理。

膽囊切除術，腹腔鏡；膽囊動脈；出血

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床膽道外科開展最多、技術最為成熟的微創外科手術，目前已完全取代開腹膽囊切除術成為膽囊良性疾病治療的金標準術式[1]。LC術中對膽囊三角(Calot三角)的解剖分離是最重要的環節，此區域解剖空間狹小，毗鄰關系緊密，而且膽囊動脈存在較多的解剖變異[2]，再加上各種病理因素的影響，有時解剖十分困難，稍不小心極易引發膽囊動脈損傷出血，處理不當可造成術中大出血、膽管損傷、右肝動脈及門靜脈損傷等嚴重后果。2013年1月至2016年8月我院行1 500余例LC，12例術中發生有明確手術記錄的膽囊動脈及其分支損傷出血，經積極妥善處理預后較好，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例患者中男3例，女9例；45～67歲，中位年齡57.4歲。其中7例急性結石性膽囊炎急診行LC，4例慢性膽囊炎擇期行LC，1例慢性萎縮性膽囊炎擇期行LC。損傷類型中膽囊動脈分支損傷5例，膽囊動脈損傷7例，其中單純性膽囊動脈損傷6例；膽囊動脈損傷出血，止血過程中由于方法不當，進一步引發右肝動脈損傷1例。單純性膽囊動脈損傷6例患者中包括正常的膽囊動脈損傷5例及變異的膽囊動脈損傷1例。LC具體方式：先行二孔法2例；三孔法4例；四孔法6例。損傷出血后2例二孔法、1例三孔法均立即改為四孔法。全組病例均于鏡下進行妥善的止血處理，并完成LC，無一例中轉開腹。

1.2 LC術中發生膽囊動脈損傷出血的具體情況及處理方法 (1)膽囊動脈分支損傷5例：其中2例為急性膽囊炎行急診手術，3例為慢性膽囊炎行擇期手術。解剖分離Calot三角時引起出血，且出血較劇烈，先以紗條壓迫止血，其中2例止血成功，3例在出血減緩的情況下，看準出血點，采用鉗夾電凝止血的方式均成功止血。進一步解剖Calot三角，分離出膽囊動脈并施以生物夾結扎切斷，從而考慮原損傷出血的血管為膽囊動脈的較大分支、或直接來自右肝動脈供應膽囊的細小分支，因此出血相對較劇烈。(2)單純性膽囊動脈損傷6例：其中5例為急性膽囊炎行急診手術，1例為慢性膽囊炎行擇期手術。在所損傷的膽囊動脈中5例為正常的膽囊動脈，1例為變異的膽囊動脈。①正常的膽囊動脈損傷：均發生在解剖分離Calot三角、尋找及游離膽囊動脈、膽囊管過程中，術者過多的使用電鉤凝切三角區組織，引起膽囊動脈損傷，當時出血較劇烈，同樣先以紗條壓迫止血，在出血稍減緩并采用吸引器吸血的情況下看準(或估計)出血部位，采用鈦夾在其靠膽管側松松夾閉三角區組織，將損傷出血的血管一起夾閉，從而達到暫時止血的目的。后進一步解剖才發現為膽囊動脈損傷，充分游離出膽囊動脈，在所夾鈦夾的近側施以生物夾結扎并取掉鈦夾。②變異的膽囊動脈損傷：該例為急性膽囊炎患者，膽囊動脈起源于肝固有動脈，從膽總管后方穿過，在膽囊管下后方進入Calot三角，并分支供應膽囊。此例用電鉤切開膽囊前后三角漿膜游離膽囊管時損傷膽囊動脈引起出血，由于距膽管相對較遠，采用鉗夾電凝的方式止血，進一步游離血管殘端并施以生物夾結扎，后在進一步手術中Calot三角內并未發現有另外的膽囊動脈存在，從而考慮為變異的膽囊動脈。(3)膽囊動脈損傷出血，在止血過程中由于方法不當，進一步引起右肝動脈損傷1例：該例為慢性萎縮性膽囊炎，解剖Calot三角時損傷膽囊動脈引起出血，術者采用鉗夾電凝止血的方式處理，不但出血未能止住，反而更加兇猛，后采用吸引器吸血的情況下看準出血部位，用鈦夾在其靠膽管側松松夾閉三角區組織，將損傷的血管一起夾閉，暫時止血。后進一步解剖發現右肝動脈位于Calot三角區內，膽囊動脈直接分支于右肝動脈，且損傷部位已靠近并累及右肝動脈，將右肝動脈近側直接施以生物夾結扎并取掉鈦夾，膽囊動脈斷端直接電凝處理。

2 結 果

本組12例均在腔鏡下進行了妥善的止血處理，并完成LC手術操作，無中轉開腹病例。手術時間30～150 min，平均(87.60±17.40) min；術中出血量30～150 ml，平均(63.10±11.20) ml；術后2～5 d出院，平均住院(5.10±0.67) d。患者術后均獲隨訪6～24個月，平均(18.4±2.1)個月，患者恢復均良好，無任何并發癥發生。

3 討 論

手術微創化已成為當今外科發展的主要趨勢之一，目前微創手術已基本覆蓋了普通外科各領域，在臨床上幾乎所有的開腹手術都可在腔鏡下完成。其中LC是臨床開展最早、最多、最為成熟的微創外科手術，是現代微創外科手術的典范[3]。隨著LC的廣泛開展，其相關手術并發癥亦越來越引起臨床的關注，其中血管損傷占手術并發癥的30%～50%，血管損傷性并發癥包括膽囊動脈損傷(42.0%)、肝動脈損傷(15.1%)、膽囊床血管(11.8%)及后腹膜血管(11.8%)損傷[4]。LC術中醫源性膽囊動脈的損傷隨時都有可能發生，而且需要立即進行妥善處理，膽囊動脈損傷不但出血量大、速度快，處理不當嚴重時還可危及患者生命；而且在盲目鉗夾止血過程中極易進一步引起其他醫源性副損傷(如門靜脈、膽管等損傷)。因此，LC術中對Calot三角進行仔細解剖、游離出膽囊動脈并進行正確處理，是預防其損傷最有效的手段。這需要術者必須知曉LC術中引起膽囊動脈損傷出血的常見原因，規范化解剖Calot三角，正確處理膽囊動脈[5]，以及掌握術中膽囊動脈損傷出血的正確處理方法等，盡可能減少或避免術中膽囊動脈及其他醫源性副損傷的發生。

3.1 引起膽囊動脈損傷出血的常見原因 LC術中引起膽囊動脈損傷出血的原因是多方面的，既有解剖因素，也有病理因素、術者技術因素等，而且有時往往是多種因素共同作用的結果。(1)解剖因素：解剖變異是LC術中引起膽囊動脈損傷的主要原因之一，正常膽囊動脈通常源自右肝動脈，一般自右肝動脈分出后，在右肝管后方(有時在前方)橫行到達膽囊頸部，再分成前后兩支穿過Calot三角并分布至膽囊，這是典型膽囊動脈的起源與走行；有時膽囊還同時接受來自右肝動脈行程中所分出的多支細小分支供血。膽囊動脈的起源、位置、走行及數量常常出現變異。Balija等[6]認為，膽囊動脈起源于右肝動脈最常見，占70%～80%，起源于副右肝動脈者占2%～16%，起源于左肝動脈占0.4%～1.0%，起源于其他動脈(包括胃十二指腸動脈、肝固有動脈、中肝動脈、肝總動脈、副肝中動脈等)占2%～3%。膽囊動脈的起源異常往往會導致其走行、位置異常，Ding等[7]依據膽囊動脈的位置及走行將膽囊動脈進行分類：①膽囊動脈出現在膽囊三角內：這往往是典型的膽囊動脈，但有時后支先天性缺如或細小，這就表現為只有單支膽囊動脈，這在臨床上占有較大的比例。②膽囊動脈出現在膽囊三角外：這往往系膽囊動脈起源異常所致。臨床上最常見的有兩種情況，如起源于胃十二指腸動脈、肝固有動脈、肝總動脈，則膽囊動脈位于膽囊管的下前方(或下后方)，亦稱為低位膽囊動脈；膽囊動脈起源于左肝動脈，則其穿過肝實質到達膽囊體中部分為升支、降支。③膽囊動脈同時出現在膽囊三角內外：見于典型膽囊動脈外加起源異常的血管同時供應膽囊的情況，這在臨床上相對少見。這些解剖變異使得術者在LC術中難以準確預判膽囊動脈的位置，術中在典型膽囊動脈的常見位置外大刀闊斧、盲目地進行電凝、電切等解剖操作，常常引起膽囊動脈損傷。(2)病理因素：如急性或亞急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征等，由于局部組織充血水腫、粘連及瘢痕增生，常導致Calot三角區解剖分離十分困難，解剖結構模糊不清，術中解剖Calot三角尋找、游離膽囊動脈與膽囊管的過程中，稍不小心就會導致膽囊動脈損傷[8]。尤其慢性萎縮性膽囊炎，由于局部組織的瘢痕化增生、攣縮，常引起局部解剖結構的移位，此時不但膽囊動脈的位置發生了改變，而且右肝動脈常常也會因被牽拉引起位置的下降從而進入膽囊三角，在解剖分離Calot三角時極易引起膽囊動脈、右肝動脈的損傷。臨床上LC術中引起膽囊動脈的損傷，往往或多或少存在病理因素，本組12例中，7例為急性膽囊炎行急診手術，1例為慢性萎縮性膽囊炎行擇期手術?？梢姴±硪蛩厥荓C術中引起膽囊動脈損傷出血最常見的原因之一。(3)操作技術因素：LC術中，術者操作技術的不足同樣也是引起膽囊動脈損傷出血的重要原因之一。首先是術者對手術難度及風險預計不足，術中遇到困難時又抱有僥幸心理，強行操作而不及時請求上級醫生幫助或中轉開腹。此外，術者手術經驗不足，操作技能欠佳，術中遇到出血等意外情況時又盲目慌亂地進行鉗夾電凝止血等，可引起或加重膽囊動脈及其他醫源性副損傷的發生。

3.2 術中膽囊動脈損傷出血的處理 LC術中損傷膽囊動脈或其分支引起出血時，術者切忌慌亂，在視野不清的情況下盲目進行鉗夾電凝止血，不但會引起或加重膽囊動脈的損傷，也有可能在止血過程中進一步引起右肝動脈、門靜脈及膽管等醫源性副損傷的發生，使問題更加復雜化，嚴重時還有可能危及患者的生命。此時術者更應沉著冷靜，先以紗條壓迫出血部位，并及時根據出血部位、程度及性質(靜脈血往往為門靜脈的損傷)初步預判所引起損傷出血的血管及進一步處理的難度，再根據個人經驗、操作技能，個體化進行止血處理。如果認為自己處理能力有限，則應及時請求上級醫生協助或中轉開腹。如果同時合并其他大血管損傷(如門靜脈)，必要時可在專業血管外科醫生的協助下，依據血管外科的治療原則，進行血管破口修補或血運重建，這些措施對于確?；颊叩纳踩哂兄匾饬x[9]。筆者根據多年LC的經驗及結合本組12例LC術中膽囊動脈損傷出血的處理體會，認為此時較合理的處理方式為：(1)LC術中解剖分離Calot三角時一旦發生出血，不管出血情況如何，首先以紗條壓迫出血部位，以減緩其出血的速度，再立即進行血管損傷的評估并決定進一步處理方案，這是對LC術中膽囊動脈等血管損傷出血處理的第一步，也是最關鍵的一步。LC術中解剖分離Calot三角時遇出血是最常發生的事件，而且多為滲血或小血管損傷引起的出血，出血一般都不太兇猛，而且絕大多數的出血都可在紗條的壓迫下止住，不應貿然采取鉗夾電凝止血，可能反而會引起或加重膽囊動脈損傷及其他醫源性副損傷的發生。因此，紗條壓迫止血是LC術中最常用的止血方式。(2)如果在紗條壓迫下不能完全止血，此時應考慮膽囊動脈或較大分支損傷。但在紗條的壓迫下，由于損傷血管的收縮、血栓的逐漸形成，一般出血速度都會有一定程度的減慢。如果膽囊動脈或其分支損傷出血的部位離右肝動脈、門靜脈及膽管等重要組織結構有一定距離，估計在鉗夾電凝止血時不易傷及，則可看清出血點準確進行鉗夾電凝止血，這也是臨床上較常采用的止血方式，而且大多數膽囊動脈或其分支的損傷出血都可采用鉗夾電凝的方式止住。反之如果損傷出血的部位距右肝動脈、門靜脈及膽管等較近，鉗夾電凝止血時易傷及，則可看準出血部位采用鈦夾在其靠膽管側松松夾閉三角區組織，將損傷出血的血管一起輕輕夾閉，從而達到暫時止血的目的。然后采用逆行的方式剝離膽囊，在進入Calot三角后仔細解剖，游離出損傷的膽囊動脈或其近側再妥善地施以生物夾。本組5例采用此方法處理，臨床效果良好。(3)如果在紗條的壓迫下出血仍較劇烈，則應考慮是膽囊動脈主支或右肝動脈的損傷出血。此時可用吸引器吸血，看準(或估計)出血部位的近膽管側施以鈦夾松松夾閉三角區組織，暫時阻斷出血的動脈[10]。同樣逆行剝離膽囊，進入Calot三角后仔細解剖，游離出損傷的膽囊動脈或右肝動脈，再根據損傷的具體情況妥善處理。一般右肝動脈的損傷在萬不得已的情況下可單純施以生物夾進行結扎處理，由于右肝動脈結扎后很快就會形成良好的側支循環，再加上門靜脈及左右肝動脈間交通支供血的及時代償，一般對患者肝臟功能及術后恢復情況等不會造成太大的影響[11]。本組1例膽囊動脈損傷出血，止血過程中由于方法不當，進一步引起右肝動脈損傷，術中右肝動脈直接施以生物夾進行結扎處理，術后患者恢復良好。此外，需要特別說明的是，鈦夾夾閉三角區組織時應注意其方向，盡量順膽管走行方向，以防夾閉時損傷膽管。同時還應注意力度，不能太緊，當夾有其他組織時最后可取掉，不引起其血供障礙。但也不能太松，慎防在進一步的解剖操作中鈦夾脫落，再次引起大出血。要以剛好夾閉出血血管，又不損傷所夾組織為準，這就需要術者在長期的臨床工作中進行體會與總結。(4)如果采用前述方法均不能妥善止血，術者應果斷、立即中轉開腹。此時切忌盲目自信，應及時評估血管的損傷情況、衡量個人的處理能力，必要時及時請求上級醫生或專業血管外科醫生協助處理，以保全患者的生命為己任。

總之，LC術中引起膽囊動脈損傷出血的原因是多方面的，既有解剖因素也有病理因素、術者的操作技術因素等，而且有時是多種因素共同作用的結果。當術中不慎損傷膽囊動脈或其分支引起出血時，術者應沉著冷靜，切忌在視野不清的情況下慌亂鉗夾電凝止血，應根據術中血管損傷的具體情況、術者的經驗與操作技能，個體化止血處理。

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(英文編輯：程玉剛)

Treatment experience of cystic artery bleeding during laparoscopic cholecystectomy

WANGJia-xing,LIUZe-liang,ZHUJian-fang.

DepartmentofGeneralSurgery,PangangGroupGeneralHospital,Panzhihua617063，China

Objective:To investigate the cause and treatment of cystic artery bleeding during laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:Clinical parameters of 12 cases of cystic artery bleeding during LC from Jan.2013 to Aug.2016 were retrospectively analyzed.Results:All cases successfully underwent laparoscopic hemostatic treatment and LC,none was converted to laparotomy.The average operation time was (87.60±17.40) min (range,30-150 min),and intraoperative blood loss was (63.10±11.20) ml (range,30-150 ml).Postoperative hospital stay was (5.10±0.67) d (range,2-5 d).All patients were followed up for (18.4±2.1) months after operation (range,6-24 months),and recovered well with no complications occurred.Conclusions:The causes of cystic artery bleeding during LC are various,including the factor of anatomy,pathology,operation technique and so on.Sometime,the result is caused by multiple factors.Operators should be calm during handling cystic artery bleeding,choose the individualized hemostatic treatment according to the situation of vascular injury,the experience and technique of the operator,and avoid confused clamping and electrocoagulation for hemostasis in a blurred vision.

Cholecystectomy,laparoscopic;Cystic artery;Hemorrhage

1009-6612(2017)05-0364-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.364

王家興(1972—)男，攀鋼集團總醫院普通外科主任，副主任醫師，主要從事普通外科的研究。

R657.4

A

2016-09-06)

* 通訊作者：劉澤良，E-mail：pzhlzl@yeah.net