腹腔鏡下解剖性右半肝切除的手術策略*

黃 堯，張 翔，曾永毅

(福建醫科大學孟超肝膽醫院，福建 福州，350025)

腹腔鏡下解剖性右半肝切除的手術策略*

黃 堯，張 翔，曾永毅

(福建醫科大學孟超肝膽醫院，福建 福州，350025)

近年，腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)因具有安全性、有效性、微創性，在肝臟外科中發展迅速，適應證不斷拓展。解剖性右半肝切除術由于需要處理第一、第二、第三肝門，腹腔鏡下操作難度大、風險高。隨著操作技術、手術器械的發展，以及腹腔鏡肝切除手術經驗的不斷積累，此手術開展越來越多。本文結合我們的實踐體會，探討腹腔鏡下解剖性右半肝切除的優勢、適應證，以及操作技術的要點、難點，其中第一肝門解剖、第二肝門處理、肝實質離斷是要點與難點；有效控制術中出血、預防氣體栓塞、避免腫瘤種植是關鍵。

1991年美國Reich等[1]首次報道腹腔鏡下肝臟良性腫瘤楔形切除術，開創了腹腔鏡肝切除的新時代。經過二十余年的迅速發展，其手術的安全性、療效已得到證實。與開腹肝切除術相比，LH具有手術創傷小、術后康復快、住院時間短、術后并發癥發生率低、術后腹腔粘連輕、對肝臟與腫瘤的擠壓少、利于減少腫瘤轉移等優點[2-4]，對肝臟的良惡性疾病，如肝膽管結石、原發性/轉移性肝癌等均有良好的療效，已廣泛應用于臨床。而隨著手術技術及器械的進步，LH的適應證也在不斷拓展，現已覆蓋了開腹肝切除術的絕大部分適應證，并可選擇性應用于肝臟的所有部位，甚至包括了右半肝、肝臟右三葉的腫瘤切除。尤其近年腹腔鏡下解剖性右半肝切除技術的成熟與逐步普及，更是給了部分原本對LH心存顧慮的術者及患者一個重大鼓舞，顯示出腹腔鏡肝臟外科地位的徹底奠定及穩固。從這一角度而言，將腹腔鏡下解剖性右半肝切除稱為腹腔鏡肝臟外科的“天王山”并不為過。

1 解剖性右半肝切除的優勢及其在LH的發展

與傳統Pringle法全肝入肝血流阻斷相比，解剖性右半肝切除利于術中出血的控制、減少術后并發癥[5]。具體優勢包括：(1)健側肝臟血供不受影響，對肝功能影響小，利于術后肝功能的恢復及肝臟的再生，減少術后肝功能衰竭的發生；(2)對血流動力學影響較小，腸系膜血流仍可回流入體循環，避免了胃腸道血流淤滯、腸道細菌及內毒素移位、腸黏膜損傷，且利于保持患者術中生命體征的平穩；避免了缺血再灌注損傷，尤其對于肝硬化等肝臟基礎疾病的患者可減少術后并發癥、降低死亡率[6]；(3)切肝幾乎無時間限制，減輕了術者的心理壓力，更為從容，利于仔細解剖肝內管道結構，避免因快速切肝造成的管道及組織意外損傷，尤其肝靜脈損傷，減少手術失誤[7]，增加了手術的安全性；(4)肝癌有經門靜脈轉移的特點，而解剖性右半肝切除能整體性切除腫瘤所屬節段門靜脈供血的肝實質，更加符合腫瘤的根治性切除原則[8]；研究表明，其能明顯提高肝癌患者術后無病生存率與總體生存率[9-10]；(5)阻斷肝靜脈還可減少腫瘤血液播散的發生[11]，減少肺轉移；(6)手術切緣更能保證，利于疾病的徹底治療，尤其肝內膽管結石、肝癌患者。對肝血管瘤患者，還可明顯減小瘤體，降低手術難度與風險。

由于解剖性右半肝切除術需要處理第一、第二、第三肝門，考慮到腹腔鏡下操作的難度增大、風險增高，在LH發展的早期、病例選擇較為謹慎。1997年Hüscher等[12]最先報道了腹腔鏡下右半肝切除的病例，蔡秀軍等于2005年1月率先成功完成我國首例完全腹腔鏡下右半肝切除術。至2009年，Nguyen等[2]總結了2 804例腹腔鏡下肝切除術，右半肝切除術僅占9.0%。但隨著技術的不斷發展及經驗總結，腹腔鏡下右半肝切除在國內外開展逐漸增多，現已呈井噴之勢。尤其腹腔鏡解剖性右半肝切除預先精準地阻斷了出入肝血流，大大減少了出血風險，同時由于對肝靜脈血流的預先阻斷，能從根本上防止半肝切除時肝靜脈顯露導致的氣體栓塞并發癥的發生，從而大大提高了手術的安全性；目前已成為腹腔鏡右半肝切除的優選術式。

目前認為腹腔鏡解剖性右半肝切除的適應證主要為：局限于右半肝的良惡性病變，不累及第一、第二、第三肝門及下腔靜脈；惡性腫瘤無門靜脈主要分支癌栓；腫瘤不宜過大，一般建議良性腫瘤直徑≤15 cm，惡性腫瘤直徑≤10 cm，如果腫瘤太大，暴露困難，尤其惡性腫瘤，術中容易破裂，導致腫瘤播散；肝硬化明顯、肝門處側支循環豐富的肝癌及反復發作膽管炎、肝門區纖維化明顯的右肝內膽管結石病亦暫不推薦。

2 腹腔鏡解剖性右半肝切除的手術步驟

腹腔鏡下解剖性右半肝切除涉及諸多技術環節，包括充分的術前評估與準備、右半肝游離、肝門的解剖、肝實質離斷等，處理好這些技術環節可有效減少切肝過程中的出血及保證手術的安全[13]。其中，出入肝血流的阻斷、術中出血的控制是解剖性右半肝切除的關鍵，中轉開腹的原因多為肝靜脈主要分支撕裂出血。接下來我們將結合自身經驗重點介紹其手術步驟。

2.1 體位及穿刺孔的布位 手術體位采用頭高腳低仰臥位，手術床向左傾斜約30度，術者立于患者右側，第一助手立于患者左側。穿刺孔布位一般采用五孔法，觀察孔位于臍下，主操作孔位于劍突下，其余各輔助操作孔可分別選擇于劍突下8 cm及鎖骨中線、腋中線右肋緣下2 cm。穿刺布孔后建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。

2.2 第一肝門解剖 腹腔鏡下第一肝門的解剖及選擇性右側入肝血流控制是最關鍵的一環，關系整個手術的成敗。注意要點包括：(1)術前熟悉B超及CT等影像學資料，了解有無解剖學變異；(2)避免使用電灼；(3)不可盲目地拉扯分離組織，避免不必要的出血，甚至損傷重要的管道結構；(4)如發現肝十二指腸韌帶內組織結構不清時，應放棄腹腔鏡下切除，中轉開腹。目前常用的第一肝門解剖方式分兩種，鞘內解剖與鞘外解剖，兩者的腫瘤學效果相當。

2.2.1 鞘內解剖 (1)右肝動脈解剖：右肝動脈在肝實質外的長度平均為(3.17±1.07) cm。鈍性解剖肝十二指腸韌帶，顯露膽總管前壁，向左繼續分離，解剖出肝固有動脈，顯露左、右肝動脈及其分叉部，可吸收夾雙重夾閉后切斷右肝動脈。亦可在右側肝門區直接解剖右肝動脈并夾閉、切斷。(2)門靜脈右支解剖：門靜脈右支較短，在肝實質外的長度平均為(1.57±0.05) cm，位于肝十二指腸韌帶的后方，分叉部位比較高，解剖較困難。如肝門部松弛，可切斷右肝動脈后提起近心側斷端，抬起肝總管，分離門靜脈右支，門靜脈右支后壁一般采用直角分離鉗分離解剖，套入1號絲線牽引后離斷。也可先于肝總管左緣自內向外分離門靜脈左右支分叉及右支起始部，再在肝十二指腸韌帶右緣自外向內分離，直至門靜脈右支完全游離后離斷。在切斷血管前務必看清分叉部及對側分支，以免誤斷主干或對側分支。建議采用鈍性分離門靜脈右支。門靜脈右支平均有1.4支門短靜脈，多匯入尾狀葉[14]，應避免損傷。如有出血，需要迅速有效的縫合技術。離斷右肝動脈、門靜脈右支后，即可見左右半肝的缺血分界線。(3)右肝管解剖：一般不于切肝前解剖右肝管，以免誤傷肝門部膽管。可于切肝時分離出右側肝蒂周圍肝組織后，在遠離肝門膽管分叉處解剖右肝管，予以離斷。如果肝門局部結構松弛，亦可嘗試直接解剖右肝管并離斷。

2.2.2 鞘外解剖(Glisson蒂入路) 首先預置第一肝門阻斷帶，以備必要時阻斷入肝血流。提起肝圓韌帶，降低肝門板。右側肝蒂較短，多位于肝實質內，難以在鞘外分離，可先離斷肝實質，至右側Glisson蒂根部時再解剖、分離，或先去除部分右側Glisson蒂周圍肝組織后再解剖分離。分離過程中注意保留、勿傷及尾葉Glisson蒂。沿肝實質與左、右肝蒂匯合部Glisson鞘之間的間隙，從肝門板前上方向肝十二指腸韌帶后方的肝橫溝方向鈍性分離，以“金手指”沿肝實質與右側Glisson鞘之間的間隙自前向后分離，在右尾狀葉肝實質與Glisson鞘之間穿出，即可分離出右側Glisson蒂。預阻斷右側Glisson蒂，即可顯露右半肝缺血分界線。以腔鏡下直線切割閉合器離斷預切除肝葉的Glisson蒂，或先用絲線結扎Glisson蒂，待肝實質離斷至其根部確認后離斷。

亦有報道將直線切割閉合器直接深入肝實質內離斷右側Glisson蒂的方法，并未在肝外解剖分離[15]，此方法存在切割閉合器置入困難、方向與角度難以控制、容易造成鄰近肝蒂及肝靜脈損傷等問題。

2.3 第二肝門解剖 解剖第二肝門，顯露腔靜脈窩。肝右靜脈血管壁薄，分離過程中容易造成血管損傷，導致難以處理的大出血，處理需十分小心謹慎。如果局部結構松弛，可于肝外解剖暴露出肝右靜脈并予以懸吊預阻斷，斷肝時在肝內切斷，亦可直接離斷。如果分離困難不必強行分離，以免撕裂導致大出血或空氣栓塞，可留待離斷肝實質后期，接近第二肝門時，顯露出右肝靜脈根部時再將肝右靜脈連同其周圍的少量肝組織一并用Endo-GIA等器械閉合離斷。

術中是否需預先肝外分離第二肝門、阻斷肝靜脈，目前仍存有爭議。肝外分離肝靜脈并阻斷，可減少切肝過程中肝靜脈出血、減少氣體栓塞發生、降低術中癌細胞通過肝靜脈轉移的風險。但在腹腔鏡下肝外分離肝右靜脈難度較大，且部分肝右靜脈在肝實質內匯入下腔靜脈，無法在肝外分離。我們認為可盡量于術前通過影像學評估肝外分離肝右靜脈的可能性，術中結合具體探查情況進行嘗試，如有困難則無需勉強。

2.4 韌帶分離及第三肝門的解剖 超聲刀依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、部分左冠狀韌帶、右三角韌帶、肝腎韌帶，游離肝臟裸區，托起右肝，分離右側腎上腺，直至顯露肝后下腔靜脈右側，打開腔靜脈韌帶。沿肝后下腔靜脈的前壁分離第三肝門，游離出肝短靜脈及肝右后下靜脈，夾閉后離斷。繼續向上游離，顯露肝右靜脈，使右肝充分游離。如無法完全離斷韌帶，不必勉強，可留待肝實質離斷后再行分離，否則容易損傷膈肌，嚴重時可撕裂肝短靜脈。

由于第三肝門游離暴露較困難，動作應輕柔，以鈍性解剖為主，否則易撕裂肝短靜脈，導致出血及氣栓，增加中轉開腹率。而對于巨塊型肝癌、侵犯右側膈肌或右腎包膜的肝癌，可采用前入路法切肝。先離斷肝實質后游離肝臟，可避免腫瘤破裂出血、肝靜脈與下腔靜脈撕裂，減少擠壓導致腫瘤細胞播散的風險[16]。

2.5 肝實質的離斷及斷面處理 沿右半肝缺血線標記出切肝平面，預切肝線一般位于肝臟中線的右側約1 cm，以利保留肝中靜脈，避免損傷。但當切面向左偏移則容易導致肝中靜脈篩孔暴露，而導致出血與氣栓發生的風險，處理也較麻煩。因此術中我們常規應用腹腔鏡超聲探查，確定病灶位置、大小、切緣及脈管結構，并通過實時定位肝中靜脈，引導正確的斷肝平面，確保在肝中靜脈主干右側逐步離斷肝實質，并同時切除右側尾狀葉。

肝臟實質離斷器械種類繁多，往往采用多種工具聯合模式，超聲刀聯合超聲外科吸引系統最為常用，我們也基本選擇此模式。距肝臟表面1～2 cm的肝實質內無重要血管及膽管，可用超聲刀直接凝固切開。肝實質深部需精細解剖，可聯合使用超聲外科吸引系統盡量將肝內管道逐一分離并辨別清楚。3 mm以下的血管可用超聲刀直接凝閉，較大管道均用Hem-o-lok夾閉后離斷；大于7 mm的血管、膽管或肝蒂，可用絲線結扎或直線切割閉合器處理。肝臟斷面沖洗后仔細檢查，如果發現膽漏，需予以夾閉或縫扎。肝竇滲血可用雙極電凝或氬氣刀燒灼，必要時縫扎止血，縫扎時需注意力道與角度，切勿撕裂。

3 技術細節與要點

3.1 有效控制術中出血 由于肝臟具有肝動脈、門靜脈雙重血供，血運豐富。尤其肝硬化患者，動脈血供代償性增加，肝切除時更容易出血；左、右半肝之間存在血流交通，選擇性右半肝阻斷并不能完全阻斷肝斷面的血流；腹腔鏡下某些止血操作較困難，如縫扎止血等。有效控制術中出血是腹腔鏡解剖性右半肝切除術的難點與關鍵，我們體會：(1)熟識肝臟解剖結構、深厚的開腹手術功底及嫻熟的腹腔鏡技術是預防術中出血的保障。使用術中超聲檢查可確切地離斷肝臟平面管道結構，防止斷肝過程中損傷主要管道結構，引起大出血。(2)離斷肝實質的過程中，應以肝中靜脈為指引，但肝中靜脈分布較多的靜脈竇，裸露后容易損傷出血，可沿肝中靜脈保留少許肝組織。切肝過程中應隨時保持手術野的干凈清晰。遇出血點，不能慌張，避免盲目的鉗夾、電凝，否則可能加劇損傷，被迫中轉開腹。門靜脈、肝動脈出血時，術者可壓住或夾住出血點，吸盡血液，看清出血部位、脈管粗細及走向，盡量分離出一段脈管，再用結扎、縫扎、鈦夾或Hem-o-lok夾閉等方法止血。肝短靜脈出血時，應先按壓出血部位，用無創鉗控制出血點，Prolene線縫合撕裂的血管。對于肝靜脈出血切勿隨便燒灼，小的肝靜脈用鈦夾夾閉，大的肝靜脈用Hem-o-lok夾閉或用Endo-GIA閉合離斷。如果解剖第二肝門時發生大出血，一般為肝靜脈或下腔靜脈損傷，應用鈦夾控制出血、紗布填塞壓迫后果斷中轉開腹修補撕裂口。不主張在氣腹腹腔鏡條件下強行縫合修補肝靜脈，因其可導致破口擴大、氣體栓塞。(3)合理選擇斷肝器械及分類處理不同直徑的管道結構，對控制肝斷面出血相當重要。超聲刀對于直徑≤3 mm的脈管可直接凝固切斷，但超聲刀對肝靜脈止血效果不佳，LigaSure對于靜脈止血效果更好。對于比較粗大的血管(>5 mm)可用Hem-o-lok夾閉。必要時可使用血管切割閉合器，雖然費用較高，但離斷止血效果確切。亦可使用腹腔鏡下射頻消融斷肝術解決肝斷面出血問題，應用超聲刀沿消融帶可實現無血肝切除術。(4)在控制入肝血流的情況下，右半肝切除的術中出血主要來自肝靜脈。我們通過降低腔靜脈的壓力降低肝靜脈系統、肝竇內的壓力，從而達到減少肝竇出血的目的。可通過限制輸液量、利尿、使用血管活性藥物擴張外周血管、采取頭低足高體位等方法，降低中心靜脈壓。

3.2 預防氣體栓塞 由于肝靜脈直接與下腔靜脈相連，肝靜脈的負壓加上氣腹正壓的雙重因素，導致了LH容易發生CO2氣體栓塞。文獻報道的LH術中氣體栓塞發生率為0.1%～1.43%，但不影響手術死亡率與并發癥發生率[17-18]。我們為控制術中出血而采取的低中心靜脈壓技術雖有助于減少出血，但也增加了氣栓的風險。因此術中處理肝靜脈破裂應尤為謹慎，對于破口較大者應先予以局部壓迫，有條件時可及時阻斷第二肝門，再降低氣腹壓力，迅速縫扎止血。此外，使用較低的腹內壓可能有助于CO2栓塞的預防。還有研究稱，使用氬氣刀可能增加腹腔氣壓，有增加空氣栓塞發生的風險，應謹慎使用[18]。

3.3 腫瘤種植風險 對于腹腔鏡解剖性右半肝切除術而言，合理的病例選擇對預防腫瘤種植很重要。巨大外生性惡性腫瘤術中容易出現自發性或醫源性破裂，因此不應選擇LH。術中腔鏡超聲定位與實時監測，可保證切除線不發生偏移、確保足夠的切緣，從而防止誤切入腫瘤。一旦發生術中腫瘤破裂，其在氣腹的條件下極易擴散種植。而術中操作盡量規范謹慎，基本可避免穿刺孔腫瘤種植，如將腫瘤組織裝在取物袋中取出體外，取標本的切口應足夠大，避免在高氣腹壓下拔除套管等。

4 3D腹腔鏡與達芬奇機器人

與傳統二維腹腔鏡相比，三維腹腔鏡能提供立體視覺，視覺的靈敏度與特異度更高，能更準確地辨識組織結構，有助于控制術中出血，減少術中誤操作，是傳統腔鏡技術的進一步發展與有益補充[19]。一項小樣本的配對研究證實，與二維腹腔鏡切肝組(10例)相比，三維腹腔鏡切肝組(5例)可明顯縮短手術時間，但未減少術中出血量、并發癥的發生[20]。

但3D腹腔鏡需要術者對立體視野有一個適應過程，長時間操作容易出現視覺疲勞；而且目前3D腹腔鏡鏡頭的光軸旋轉角度有限；由于每個人的立體視銳度差異大，約30%的人立體視銳度較弱，這部分人群獲取的立體感較弱。與2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡并未顯示出明顯優勢。對于腹腔鏡解剖性右半肝切除術，筆者認為3D腹腔鏡僅在術中縫扎止血這一技術細節上具有較大優勢。

達芬奇機器人由于其放大倍數、3D成像、操作靈活等優勢，便于精準的肝門解剖與腹腔鏡下縫合。但機器人手術系統要求較大的操作空間，配套使用的斷肝器械有限且費用也較昂貴[21]，就目前而言尚難以考慮作為腹腔鏡下右半肝切除的優選手段。

腹腔鏡解剖性右半肝切除具有創傷小、出血少、術后康復快的特點，符合現代精準肝切除理念，但對術者的技術要求較高，需要扎實的開腹肝切除經驗及嫻熟的腹腔鏡手術技巧。不過我們相信，隨著技術的不斷進步、經驗的不斷積累，此術式的學習曲線會進一步縮短，得到更廣泛的普及應用。

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1009-6612(2017)05-0325-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.325

福建省科技廳引導性項目(編號：2015Y0056)通訊作者：曾永毅，E-mail:lamp1973@medmail.com.cn

2017-04-18)