腹腔鏡肝切除從技術到理念的改變

張萬廣，陳孝平

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢，430030)

·專家論壇·

腹腔鏡肝切除從技術到理念的改變

張萬廣，陳孝平

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢，430030)

自1991年美國Reich等完成世界上第一例腹腔鏡下肝臟良性腫瘤切除術以來，腹腔鏡肝切除的臨床應用日漸增多[1]。國際上分別于2008年、2014年討論了腹腔鏡肝切除術的適應證及安全性等問題，并做出了相應建議[2-3]。2008年Louisville共識認為適合腹腔鏡肝切除的腫瘤應位于邊緣且直徑不超過5 cm，2014年Morioka共識對腫瘤的大小、位置不再做限制，并進一步推廣到活體供肝的切取。國內也于2013年出版了我國第一個腹腔鏡肝切除的專家共識和操作指南，并在中華醫學會外科分會肝臟外科學組的大力推動下，近5年我國腹腔鏡肝切除得到快速發展，已能完成世界上所有類型的腹腔鏡肝切除，并在諸如腹腔鏡下肝臟離斷、門靜脈結扎的二步肝切除術(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)、腹腔鏡下肝內膽管結石的處理等方面做出開拓性的工作[4]。腹腔鏡肝切除技術的發展勢必促進并加深對肝切除理論方面的認識，本文現結合技術的進步對此問題作一初步探討。

1 腹腔鏡肝切除技術的發展

1.1 肝實質離斷及血流阻斷技術 肝實質離斷及出血控制技術是腹腔鏡肝切除的核心環節，而出血控制是其成功的關鍵。為減少腹腔鏡肝實質切除期間的出血，除腹腔鏡下特有的提高氣腹壓力、調整潮氣量外，開放手術中常規使用的Pringle法、區域性入肝血流阻斷、低中心靜脈壓等技術也已普遍應用到腹腔鏡肝切除中，甚至肝靜脈阻斷、肝下下腔靜脈及全肝血流阻斷已有報道應用[5]。術者可根據肝臟的質量、切除范圍及位置選擇合適的肝門阻斷方法。肝實質離斷器械也日趨豐富，從精細的超聲吸引手術刀到超聲刀、LigaSure、Aquamantys系統、Endo-cut等，加速了肝實質的離斷速度，減少了術中出血量，降低了中轉率及手輔助腹腔鏡手術的比例。從最初的腹腔鏡小范圍肝切除約320 ml的出血量降至目前約100 ml[6-7]。Nguyen等于2009年報道腹腔鏡肝切除中轉為手輔助或開放手術率為4.1%[8]。2017年Takahashi等報道一組日本多中心的1 835例全腹腔鏡肝切除術，中轉率僅為2.2%[9]。1.2 解剖性肝切除所占的比例逐年提高 在保證殘留肝體積足夠的情況下，對原發性肝癌而言，解剖性肝切除可提高肝癌的長期效果、減少術后并發癥的發生；而轉移性的肝癌，則應保證切緣陰性。既往認為腹腔鏡下很難像開腹手術一樣做到標準的肝段切除，但隨著腹腔鏡下肝實質離斷技術的提高，腹腔鏡下解剖性肝切除的報道也越來越多。標準的左外葉、左半肝及右半肝行解剖性肝切除比較容易。盡管復雜的肝臟Ⅷ段、Ⅶ段、右前葉、右后葉，腹腔鏡下解剖性肝切除比較困難，但國內外學者的報道逐年增多。手術入路，不論頭側入路抑或腳側入路，腹腔鏡下均可將Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段切除[10-12]。相較開腹手術，我們應認識到，腹腔鏡下采用低中心靜脈壓及頭高腳低位本身就可降低中心靜脈壓，加上CO2氣腹的作用，腹腔鏡下肝靜脈的出血更少，循肝靜脈的切除反而使解剖性的肝切除更為簡單。

1.3 特殊類型的肝切除術已在腹腔鏡下開展 2012年3月，Schnitzbauer等首次報道聯合ALPPS，此技術是殘留肝臟體積不足的肝切除患者為達到R0切除的主要途徑。在其初期，最大的爭議是近期內患者需要接受兩次大手術的創傷[13]。2012年9月，Machado等報道可行全腹腔鏡下ALPPS，一定程度上降低了手術創傷[14]。ALPPS以其獨特的優勢在隨后幾年迅速發展，如：健側肝臟迅速代償使得大肝癌得以手術切除并可達到R0切除，但此手術策略同樣也帶來了不利之處，如術后較高的并發癥發生率及死亡率，促進某些腫瘤的早期復發與轉移。至今發展了很多改良的二步肝切除術，但其術后高并發癥發生率、高死亡率及預后不佳使得此技術的應用仍存在一定爭議[15]。

活體供肝的切取：自1989年第一次成功將一位母親的肝左外葉移植給其先天性膽道閉鎖的兒子以來，活體肝移植術迅速發展，在某種程度上緩解了器官短缺的問題[16]。隨后，2002年Cherqui等首次報道了腹腔鏡下供肝的切取，大大減少了受體的創傷，目前國內外至少有22個中心、480多例腹腔鏡下供肝獲取的報道[17]。腹腔鏡下左外葉供肝的切取已成為標準的手術方式。腹腔鏡下右半肝的切取也逐年增多，但其術后并發癥發生率高達19%，大大高于肝左外葉切除(8.2%)[18-19]。

2 熒光染色技術

近年，吲哚氰綠(indocyanine green，ICG)近紅外熒光成像技術成為臨床應用的熱點。ICG主要經過膽汁排泄，腫瘤組織中缺乏膽道系統，不能將ICG清除，從而滯留在腫瘤組織中，利用這一特性，可將腫瘤在腹腔鏡下可視化。Kudo等認為此技術可發現距肝表面8 mm、大小約3 mm的微小肝癌或轉移病灶[20]。也可借助此技術，首先在預切除的肝段或肝葉門靜脈處注射ICG，從而使此段或葉門靜脈所支配的肝臟區域可視化。也可結扎進入需要切除的肝段或肝葉的肝蒂，再靜脈注射ICG，要切除的部分不顯色，更利于斷肝平面的把握。

3 對解剖學認識的發展

腹腔鏡的放大效果使術者在肝實質離斷過程中能更清晰地辨認組織結構、各管道，使肝實質離斷更有效率。如遇主要肝靜脈，在腹腔鏡下可清晰顯露肝臟Laennec膜與靜脈之間的間隙，沿此間隙剝離并離斷肝臟實質能減少靜脈出血，并輕松地實現解剖性肝切除。由于腹腔鏡的視野是從尾側向頭側的方向，相較傳統開腹手術的前方視野，能更好地顯露下腔靜脈，利于處理肝短靜脈，在實施肝尾葉切除、右半肝切除術時具有較大優勢。切開腹膜可顯露肝門板與Laennec膜之間的間隙，沿此間隙繼續分離即可輕松降低肝門板，選擇性控制入肝血流。由于放大效果及良好的尾側視野方向，在腹腔鏡下能更好地辨認覆蓋肝門板的腹膜，便于完成上述操作。

4 腹腔鏡下肝癌合并肝硬化外科手術安全性的增加

我國大多數肝細胞癌病例常有肝硬化背景。患者伴有門靜脈高壓、血小板減少癥及凝血功能障礙，使肝切除術更加困難，術中出血的幾率增加，且術后容易產生難治性腹水，導致水電解質紊亂、低蛋白血癥的發生，增加肝功能衰竭的風險。有證據表明，腹腔鏡手術可降低開放手術所面臨的風險。腹腔鏡肝切除減少了腹壁大切口，降低了肝臟過多搬動對靜脈側支循環、淋巴回流的破壞及肝臟壓迫性間質損傷，其次應激所致的術后急性期反應減弱。這些因素可對肝硬化患者行腹腔鏡肝切除術后肝功能起到保護作用。如果從肝功能的角度來看，通過使用創傷較小的腹腔鏡手術可擴大肝切除范圍及適應證。盡管術前吲哚菁綠滯留率測試、CT三維重建肝臟剩余體積評估對肝切除范圍至關重要，但仍不能完全避免術后肝功能衰竭的發生。腹腔鏡手術有助于更安全的獲得足夠的切緣、實施解剖性肝切除術而非腫瘤剜除術，從而確保手術的根治性、改善患者預后，且循著肝段間少血管平面的解剖性肝切除術可使術中失血更少。目前大多數研究認為肝硬化Child B級或C級的肝癌患者是肝切除的禁忌證，外科醫生在治療失代償性肝硬化患者方面面臨著相當大的挑戰。Brytska等對接受腹腔鏡肝切除術中16例Child B級、C級肝硬化患者的回顧性研究顯示腹腔鏡肝切除術具有良好的預后，術后僅3例出現暫時性肝功能衰竭，均未出現難治性腹水等嚴重并發癥。術后五年總生存率、無瘤生存率分別為84.4%與41.7%[21]。我們的經驗也支持為部分選擇性的Child B級肝硬化肝癌患者行腹腔鏡手術治療[22]。

5 復發腫瘤再次或三次手術行腹腔鏡下切除

再次肝切除術及微波固化/射頻消融是復發性肝細胞癌的有效治療手段。傳統上再次肝切除術是通過開放手術進行的。然而，先前肝切除術后的粘連可能并不是腹腔鏡手術的阻礙因素。氣腹可拉開粘附帶，有助于在粘連分離期間更精確的解剖。腹腔鏡提供的高分辨率視圖大大增強了識別重要結構的視覺準確性，尤其在高度血管化粘連遮蔽的區域。再者，腹腔鏡手術操作空間的要求相對較小，避免因廣泛分離粘連而過多破壞側支靜脈/淋巴管。Kanazawa等回顧性分析了肝細胞癌復發后采用開放方式與腹腔鏡方式實施再次肝切除的各20例患者，結果表明腹腔鏡組術中失血量、術后并發癥及術后住院時間均少于開放組[23]。對于已行兩次開放手術的病例，同樣的道理均可在腹腔鏡下再次行肝切除。

復發性肝細胞癌如果使用經皮微波固化或射頻消融，由于肝臟與膈肌、胃腸之間的纖維化粘連，當腫瘤鄰近胃腸道或膈肌時，射頻/微波產生的熱量擴散容易損傷胃腸道或膈肌甚至造成穿孔等嚴重并發癥。腹腔鏡下使用微波固化或射頻消融技術是克服上述風險的有效替代方法[24]。

6 腫瘤生物學方面的影響

腹腔鏡手術用于腫瘤切除早期，由于對標本切緣陽性率及腹腔、穿刺孔轉移等腫瘤學結果的懷疑，嚴重影響了腹腔鏡肝癌切除的開展。同樣，在腹腔鏡肝切除逐漸從肝臟良性腫瘤拓展到惡性腫瘤時，相同的問題也被提出[25]。然而，關于腹腔鏡肝切除與開腹肝切除腫瘤學結果比較的研究顯示，兩者腫瘤學結果并無統計學差異[26-27]，腹腔鏡肝切除的手術切緣平均>1 cm，這是被廣泛接受的安全切除范圍，尤其腹腔鏡手術中超聲的應用更加確保了腫瘤的完整切除。此外，腹腔鏡肝切除與開腹肝切除術后長期生存率的比較研究也表明，兩者無統計學差異。隨著腹腔鏡技術的發展，解剖性肝切除的比例逐年增加，會進一步提高肝癌的外科治療效果。

綜上，隨著腹腔鏡外科手術技術的發展，我們更應在此基礎上思考更多的理性問題，既往由于技術的限制，雖然認識到腹腔鏡肝切除的出血主要來自肝靜脈，我們刻意回避肝靜脈，反而導致腹腔鏡肝切除的難度增加。遵循肝靜脈的解剖性肝切除在腹腔鏡下更容易。由于腹腔鏡的放大效應，我們更多地見識到開放手術看不清的細微結構，進一步明確肝臟各段及亞段之間的關系。對我國常見的肝癌合并肝硬化患者，腹腔鏡手術能減少術后嚴重并發癥的發生。因此在我們對腹腔鏡理念改變的同時，反過來也會促進腹腔鏡技術的發展。

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