經肛門全直腸系膜切除術的發展及現狀①

蒙珍琪，王延磊，戴 勇

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

·綜 述·

經肛門全直腸系膜切除術的發展及現狀①

蒙珍琪，王延磊，戴 勇

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

腹腔鏡全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)已在世界范圍內普及，腹腔鏡TME能在保證手術根治效果的基礎上，降低手術創傷，手術操作更精細，術者能更清楚地進行膜解剖、血管結扎、神經保護，術中可清楚地暴露盆腔盆底，做到低位保肛。但肥胖及骨盆狹窄的男性患者，腹腔鏡下進行盆腔操作仍十分困難，并容易造成環周切緣陽性。經肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，TaTME)解決了上述問題，保證了環周切緣的陰性，并能實現超低位保肛。現將TaTME進展作一綜述。

直腸腫瘤；全直腸系膜切除術；腹腔鏡檢查；經肛；綜述

自1982年Heald提出全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)的理念[1]及1991年Jacobs報道世界首例腹腔鏡結腸癌切除術以來[2]，腹腔鏡直腸癌TME已在世界范圍內普及。與傳統手術相比，在保證手術根治效果的基礎上，腹腔鏡結直腸手術降低了手術創傷，手術操作更精細，術者能在腹腔鏡下清楚地進行膜解剖、血管結扎、神經保護，并能清晰暴露盆腔盆底，做到低位保肛。但對于肥胖、骨盆狹窄的男性患者，由于空間狹小、腸系膜肥厚，使得腹腔鏡下進行盆腔操作仍十分困難，并容易造成環周切緣陽性。經肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，TaTME)的出現，解決了這類患者手術操作困難的問題，保證了環周切緣的陰性，并實現了超低位保肛。本文現就近年TaTME進展作一綜述。

1 TaTME的發展過程

最早于1984年，Marks發明了一項技術——經肛門直腸內拖出術(transanal transabdominal operation，TATA)[3]，這一技術的出現使得術者能在直視下切斷腫瘤下緣，保證了環周切緣陰性率，但其局限性在于患者的腫瘤分期不能太晚，且直腸系膜不能過于肥厚，腫瘤太晚期、腫瘤過大或直腸系膜肥厚都會導致腸管無法拖出。另一方面，Kalloo于2004年報道了經胃行肝組織活檢術[4]，使得經自然孔道內鏡外科技術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)正式進入人們的視線，而由于此技術需要破壞正常器官進行手術，并存在操作困難及并發癥多的問題，使得NOTES技術并未受到大多數外科醫生的推崇。2007年開始，經肛門內鏡顯微技術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)開始萌芽，2010年由Sylla等成功完成世界上第一例腹腔鏡輔助下的經肛門內鏡直腸癌根治術[5]。TEM平臺因鏡筒較長、較固定、操作角度小、不靈活等缺點，很快被另一技術取代——經肛門微創手術(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)。同樣在2010年，Atallah等將單孔腹腔鏡裝置應用于經肛門手術中，創造了TAMIS平臺[6]。

基于以上技術的發展并不斷糅合，催生出了TaTME。此手術于2013年由中國廣東的張浩醫生首先報道了第一例完全TaTME[7]，引起了國內外結直腸外科醫生的重視，近年不斷有各國的成功病例報道。

2 TaTME的相關問題思考

2.1 患者選擇 腹腔鏡結直腸手術相較傳統開腹手術有著許多優點：操作空間大，操作視野清晰；腹部切口小，降低切口相關并發癥發生率；術中避免用手直接接觸腸管，避免器械牽拉腸壁，術后腸道功能恢復快，減少了術后腸粘連的發生；全身炎癥反應低，術后并發癥少等[8]，并能實現低位直腸癌的低位保肛。但對于肥胖且骨盆狹小的低位直腸癌患者，腹腔鏡手術仍十分困難，容易造成直腸系膜切除不完整，環周切緣的陽性。這一類患者常導致中轉開腹[9]，或中轉行腹會陰聯合切除術。術前新輔助治療雖然能使腫瘤降期，一定程度上提高保肛率[10]，然而美國于2010年統計的直腸癌手術患者中，行腹會陰聯合切除的比率仍高達50%[11]，這與美國肥胖人群較多也許有一定關系。而TaTME手術從肛門入路進行直腸前切除的做法，能直視下切斷直腸腫瘤下緣，并由下往上游離直腸系膜，恰好克服了腹腔鏡下操作困難的問題，提高了患者低位保肛的概率，并保證了環周切緣的陰性。

2.2 手術操作的基本過程 完全經肛門的TaTME術前準備需要評估患者的全身及局部情況，全結腸鏡、盆腔磁共振是必不可少的，必要時還可行超聲內鏡，以判斷腫瘤周圍浸潤情況[12-14]。術前準備不同于腹腔鏡手術的一點，建議術前灌腸應用抗生素及抗腫瘤藥物聯合灌腸[13]。因為手術經直腸腔內進入盆腔存在盆腔感染的風險，而且腸腔內脫落的腫瘤細胞有可能引起種植轉移[7]。

手術可通過TEM及TAMIS平臺操作，常用GelPOINT、SILSport裝置[12]。建立裝置后氣體壓力一般維持在10 mmHg，直腸腔內距離腫瘤下緣至少應2 cm行荷包縫合，于荷包皺褶外緣全層切開直腸，進入骶前間隙[15]。然后按TME的手術原則，游離直腸周圍間隙的順序同腹腔鏡手術，先打開骶前疏松結締組織，游離直腸側韌帶，分離直腸前壁，打開腹膜返折進入腹腔。再經肛門逆行結扎腸系膜下動靜脈，并游離乙狀結腸。最后將直腸經肛門拖出，直視下切除標本，行直腸乙狀結腸吻合，吻合方式可選擇傳統手工縫合，也可使用吻合器進行端-端吻合或端-側吻合[16]。

2.3 優勢及存在的問題

2.3.1 優勢 目前關于TaTME與腹腔鏡TME手術后病理、并發癥、患者長期生存等方面的比較，缺少多中心的隨機對照研究[17]。但目前已有不少臨床統計數據分析顯示，與傳統腹腔鏡TME手術相比，TaTME并未增加術中、術后并發癥[18]，切除標本的質量也無統計學差異[18-20]，用于直腸癌切除安全、可行。不同的是TaTME手術切除的腫瘤遠端切緣較腹腔鏡TME手術長[21]。我們行腹腔鏡TME手術時游離至腫瘤下端至少3～4 cm，再上腹腔鏡切割閉合器切斷腸管，這樣腫瘤的遠端切緣才能保證在2～3 cm以上。同樣是腫瘤下緣距肛門4～5 cm的患者，肥胖、骨盆狹窄的患者應用腹腔鏡切割閉合器進入盆腔斷離腸管，同時還要保證遠端切緣的陰性，是相當困難的，這樣的患者可能只能改行腹會陰聯合切除術。TaTME手術恰好彌補了一缺陷，從直腸腔內直視下切斷直腸下端，保證遠端切緣的陰性，實現肥胖、骨盆狹窄患者的低位保肛。

在直腸癌手術過程中，盆腔神經的保護很重要，這關系到術后患者的排尿功能、性功能保留，影響患者的生活質量。尤其術前新輔助放療的患者，由于解剖平面不清晰，導致神經損傷的風險較常規患者高。此外，對于男性患者而言，解剖直腸前壁時容易損傷前列腺后方的Denonvillier筋膜，從而損傷泌尿生殖系統的血管神經束[12]。而這種情況下，采用經肛門途徑的手術入路，腔鏡下對直腸周圍盆腔的解剖結構進行放大，術者能對盆腔神經進行精細辨認[22]，能更好地保護盆腔神經。

2.3.2 存在的問題 TaTME手術的開展最初有人擔心是否符合腫瘤學原則，但多項臨床數據均顯示，TaTME切除的標本與腹腔鏡手術切除的標本，包括環周切緣、TME質量、切除的淋巴結數量并無統計學差異[18-20]，由此也消除了這一顧慮[23]。

此外，經肛門游離腸系膜下動脈及乙狀結腸比較困難，相當于單孔腹腔鏡下操作，與單孔腹腔鏡一樣存在局限性；并且由于經肛門進入腹腔距離有限，如遇到特殊情況需要游離脾曲時，TaTME無法做到，這時可能需要借助腹腔鏡游離。這就是腹腔鏡輔助的TaTME手術，基于完全經肛門操作手術存在一定難度，需要較長的學習曲線，開展較困難，腹腔鏡輔助下的TaTME手術相較而言更方便易學，更容易被接受、普及。手術時可分為腹腔鏡組與肛門組[13]，同時開展手術，不但上、下配合能更加方便地完成手術，也可縮短手術時間。更有文獻報道認為，腹腔鏡聯合TaTME手術能更加完整地游離直腸系膜[24-25]，更好地遵循TME手術原則。

3 TaTME的前景

目前已有不少關于TaTME手術的小樣本對照研究發表，其中大部分將TaTME與腹腔鏡TME進行分組研究，一方面比較兩種手術切除標本的相關參數，以了解兩種手術對腫瘤根治性切除的程度，另一方面分析比較兩種手術后出現的并發癥。比較結果較為相似，即TaTME在腫瘤根治方面可取得與腹腔鏡手術相同的效果，并且不會增加吻合口瘺、感染等術后并發癥。這一點證明了TaTME用于直腸癌的根治是安全、有效的。但目前對于TaTME手術后患者的長期生存率、無進展生存期等尚待多中心隨機對照研究。

在未來的直腸癌TME手術中，TaTME應能占有一席之地。聯合腹腔鏡的TaTME因降低了手術難度，可能相對于完全經肛門TaTME更容易被外科醫生接受與學習。

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①通訊作者：戴 勇，E-mail:yong_dai@163.com