懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術的應用體會①

付志本，寧繼鵬，李恒平

(萊鋼醫院，山東 萊蕪，271126)

懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術的應用體會①

付志本，寧繼鵬，李恒平

(萊鋼醫院，山東 萊蕪，271126)

目的：探討懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術的可行性及臨床應用價值。方法：回顧分析2014年9月至2015年12月為26例患者(高齡或合并心肺功能不全)行懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料，術中使用框架拉鉤、克氏針作為腹壁懸吊裝置，應用腹腔鏡操作器械完成手術。結果：26例手術均獲成功，無一例中轉開腹，手術過程順利，手術時間50～70 min，平均(56.4±2.6) min；無腹腔及臍部切口感染；平均住院(7.0±1.6) d，患者均順利出院。結論：對于年老體弱、合并心肺功能不全的患者，懸吊式免氣腹三孔腹腔鏡膽囊切除術優勢明顯，具有臨床推廣價值。

膽囊切除術，腹腔鏡；三孔；無氣腹

世界首例腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)由法國醫生Philippe Mouret于1987年成功施行[1]，經過醫療器械的更新升級及術者手術技巧的提高，LC已成為治療膽囊良性疾病如膽囊息肉、膽囊結石的首選術式。臨床一般采用三孔法、四孔法或經臍單孔法施術，術中需建立人工CO2氣腹，對于年老體弱、合并心肺功能不全的患者，長時間的CO2氣腹極易對呼吸、循環等系統造成不良影響。2014年9月至2015年12月我院為26例高齡或合并心肺功能不全患者施行懸吊式免氣腹三孔法LC，療效滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年9月至2015年12月由同一術者連續施行26例懸吊式免氣腹三孔LC，其中男16例，女10例；72～81歲，平均(74.3±3.5)歲；其中膽囊結石合并急性膽囊炎15例，合并慢性膽囊炎11例。

1.2 手術方法 均施行氣管插管全身麻醉，術前排空膀胱、留置胃管(術中如發現胃脹氣，可用吸引器處理，創造良好術野)。患者取仰臥位，頭高足低，向左側傾斜約20度。采用傳統腹腔鏡器械，術者及助手立于患者左側，腹腔鏡顯示器置于對側。于臍下緣或上緣做弧形切口，長1.2～1.5 cm，切開各層進入腹腔，穿刺10 mm Trocar。克氏針沿右上腹肋緣方向穿透皮膚，在皮下潛行后穿出，潛行距離12～14 cm，兩端利用框架拉鉤進行固定；同法于臍上、劍突下安裝懸吊裝置。通過調整框架拉鉤建立手術操作空間。分別于劍突下、右上腹穿刺10 mm、5 mm Trocar，分別置入抓鉗、超聲刀或電凝鉤。首先探查腹腔內有無腹水、占位性病變或粘連。用抓鉗提起膽囊，找出膽囊三角，明確膽囊三角的解剖關系；分離出膽囊動脈，用Hem-o-lok夾閉后用超聲刀離斷。分離出膽囊管，用分離鉗輕柔鉗夾膽囊管，將膽囊管內小結石擠入膽囊；也可在靠近膽囊頸部將膽囊管切一小口，將膽囊管內結石擠出，探查無殘余結石、膽汁流出通暢；確認肝總管、膽囊管及膽總管的解剖關系后，用2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管近端，1枚Hem-o-lok夾閉膽囊管遠端，切斷膽囊管，注意觀察斷端有無膽漏。利用電凝鉤將膽囊自膽囊床剝離，創面充分止血，無菌生理鹽水沖洗腹腔，必要時膽囊床放置止血紗布，創面放置引流管。再次檢查創面有無明顯出血、膽漏，取出膽囊，清點器械、紗布條無誤后，在腹腔鏡監視下先拔出Trocar，觀察穿刺口有無出血，縫合各切口。

2 結 果

26例患者均成功完成手術，無一例中轉開腹，手術過程順利。手術時間50～70 min，平均(56.4±2.6) min；術后患者無明顯腹脹，右上腹腹壁克氏針穿刺處疼痛可耐受，無切口感染及腹腔感染發生，患者恢復順利，平均住院(7.0±1.6) d，均順利出院。

3 討 論

目前治療膽囊結石的手術方式主要有：傳統開腹膽囊切除術、腹腔鏡保膽取石術、三孔或四孔LC、單孔LC。開腹手術由于創傷大、切口長及住院時間長，目前已較少采用。腹腔鏡保膽取石術已在國內不少醫院開展[2]，但膽囊功能在一定程度上受到損害，反復發作的膽囊炎增加了結石復發及癌變的風險。國外文獻報道，即使僅對有功能的膽囊行腹腔鏡保膽取石術，術后5年的結石復發率仍高達39.6%～41.6%，因此其臨床療效未被國際承認[3]。

標準LC多采用四孔或三孔，隨著腹腔鏡手術器械的更新及技術的發展，單孔法LC已在許多醫院開展[4]。由于單孔腹腔鏡通道價格高，需專門配備一體化5 mm腹腔鏡設備及可彎曲的單孔腹腔鏡操作器械，手術操作難度明顯增大。范瑩等[5]認為，單孔腹腔鏡技術有其獨特的學習曲線，臨床實踐中需要術者及助手良好的配合[6]，且單孔下的手術操作，膽囊三角顯露較困難，各操作器械幾乎平行入腹，相互間干擾明顯，容易形成“筷子效應”[7]，導致術者無法有效顯露膽囊三角，容易造成膽總管等結構的損傷。以上因素限制了單孔法LC在基層醫院的開展。

傳統腹腔鏡手術中需使用CO2制造氣腹，目的是建立手術操作空間，腹腔內壓力一般維持在12～14 mmHg。年老體弱或合并心肺功能不全的患者，由于自身呼吸代償功能有限，人工氣腹所造成的腹腔內高壓使膈肌上移，引起氣道阻力增加，使肺的順應性下降，進而影響到患者的心肺功能。同時CO2被機體吸收導致高碳酸血癥，引起交感神經-腎上腺髓質系統興奮，啟動機體應激系統，使促腎上腺皮質激素釋放因子及促腎上腺皮質激素的分泌增加，進而促進糖皮質激素的分泌，造成機體呼吸、代謝、循環及血液動力學紊亂，產生一系列嚴重不良反應，如心肺功能障礙、空氣栓塞等[8]。研究表明，氣腹可誘發心肌缺血，甚至心肌梗死或充血性心力衰竭[9]，且腹腔內壓力升高會導致腹腔大血管受壓使靜脈回流障礙，增加靜脈血栓形成的發生率。上述情況限制了常規腹腔鏡手術在年老體弱或合并心肺功能不全患者中的應用。

懸吊式免氣腹LC避免了氣腹引發的相關并發癥，如皮下氣腫、空氣栓塞等，不僅提高了手術安全性，也擴大了手術適應證。研究表明，懸吊式免氣腹LC避免了腹腔高壓及高碳酸血癥對機體的不良影響，減輕了應激反應程度，利于維持患者呼吸及循環功能的穩定[10]。患者不會出現腹腔鏡手術后常出現的兩肋及肩部的刺痛感，且此術式術中使用普通腹腔鏡器械即可完成，降低了醫療費用，適于基層醫院開展。懸吊式免氣腹LC也有其缺點，肥胖患者腹腔空間較小，術野顯露欠充分。此外，懸吊裝置及克氏針可能引起腹壁損傷，造成皮下血腫，這對穿刺點的選擇、牽拉力度均存在較高要求。因此施行懸吊式免氣腹三孔LC需要選擇合適的病例，取長補短，發揮其優勢。

總之，懸吊式免氣腹三孔法LC是安全、有效的術式，避免了氣腹對機體血流動力學的影響，尤其適于年老或合并心肺功能不全的患者，擴大了LC的手術指征。

[1] Kaiser AM,Corman ML.History of laparoscopy[J].Surg Oncol Clin N Am,2001,10(3):483-492.

[2] 智緒亭.保膽取石術之我見[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):12-14.

[3] Pereira SP,Ellul JP,Keightley A,et al.Percutaneous cholecystolithotomy:risks,benefits,and long-term outcome[J].Scand J Gastroenterol,1995,30(5):484-488.

[4] 張光永,胡三元,李峰.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):18-20.

[5] 范瑩,吳碩東,孔靜,等.經臍單孔腹腔鏡脾切除術與多孔手術的對比研究[J].中華普通外科雜志,2012,27(11):910-912.

[6] 朱江帆.經臍入路腹腔鏡手術的進展與爭議[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(1):4-6.

[7] Rao PP,Bhagwat SM,Rane A,et al.The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy:a pilot study of 20 cases[J].HPB (Oxford),2008,10(5):336-340.

[8] Sebastian D,Liane SF,Gerald MF.Effect of pneumoperitoneum on renal perfusion and function:a systematic review[J].Surg Endosc,2007,21(2):152-160.

[9] 徐晨婕,朱建明.人工CO2氣腹對心肌損傷的研究[J].臨床醫學,2004,24(6):35-36.

[10] 韓傳寶,周欽海,錢燕寧,等.比較懸吊式與氣腹腹腔鏡對婦科手術應激反應的影響及麻醉方式的干預作用[J].中國內鏡雜志,2008,14(4):337-340.

(英文編輯：楊慶蕓)

Clinical experience of suspended gasless three-port laparoscopic cholecystectomy

FUZhi-ben,NINGJi-peng,LIHeng-ping.

DepartmentofGeneralSurgery,theLaigangHospital,Laiwu271126，China

Objective:To investigate the feasibility and the clinical application value of suspensory gasless three-port laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:From Sep.2014 to Dec.2015,the clinical data of 26 patients (old age or combined cardiopulmonary dysfunction) who underwent suspensory gasless three-port LC were retrospectively analyzed.Frame retractor,kirschner wire and laparoscopic operation instruments were used to complete the operation.Results:All the operations were successfully and uneventfully completed without conversion to open surgery.The mean operation time was (56.4±2.6) min (ranged from 50 to 70 min).There were no infection of the abdominal cavity or umbilical mcision.The average hospital stay was (7.0±1.6) d.All patients were smoothly discharged from the hospital.Conclusions:Suspended gasless three-port LC has the advantage to the patients who was old age or combine cardiopulmonary dysfunction,it is worthy of clinical application and generalization.

Cholecystectomy,laparoscopic;Three-port;Gasless

1009-6612(2017)03-0212-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.212

付志本(1982—)男，山東省萊蕪市萊鋼醫院普通外科主治醫師，主要從事普通外科及腹腔鏡外科的研究。

R657.4

A

2016-08-16)

①通訊作者：李恒平，E-mail:lgyylhp@163.com