移動式125I粒子鏈共軸引流導管在惡性梗阻性黃疸治療中的應用

張西坤，徐忠法，牛洪欣，楊煥剛，王斌，孫琳，汪建，郝亮

(山東省醫學科學院附屬醫院，濟南 250031)

移動式125I粒子鏈共軸引流導管在惡性梗阻性黃疸治療中的應用

張西坤，徐忠法，牛洪欣，楊煥剛，王斌，孫琳，汪建，郝亮

(山東省醫學科學院附屬醫院，濟南 250031)

目的觀察移動式125I粒子鏈共軸引流導管在惡性梗阻性黃疸治療中的應用效果。方法選擇21例惡性梗阻性黃疸患者，在超聲聯合數字減影血管造影(DSA)引導下經皮穿刺肝內擴張膽管，置入移動式125I粒子鏈共軸引流導管，DSA造影顯示梗阻部位及累計長度，經外引流管置入125I粒子鏈至腫瘤區域。每2周來院復查隨訪，觀察患者膽汁引流情況及膽紅素水平，術后8～12周行DSA觀察膽管再通情況，并觀察不良反應發生情況。結果21例患者置管順利，膽汁引流通暢，2～4周后膽紅素降至正常水平，術后無膽管出血、感染、消化道反應等并發癥。術后8～12周6例患者膽管再通，膽管再通率為28.6%。結論移動式125I粒子鏈共軸引流導管用于惡性梗阻性黃疸治療中既能外引流膽汁，又能內放射治療抑制腫瘤生長，該方法操作簡單、安全、有效。

惡性梗阻性黃疸；移動式125I粒子鏈共軸引流導管；膽汁引流；膽管再通

惡性梗阻性黃疸是由膽管及膽管周圍惡性腫瘤侵及或壓迫膽管所致，能根治性手術切除的僅占7%，術后并發癥的發生率及手術病死率較高，術后病死率可高達15%～60%[1～3]。對于失去手術機會(包括姑息手術)的患者，解除阻塞性黃疸對其后續治療有決定性作用，治療目標為解除黃疸癥狀，提高生存質量，延長生存期。既往解除膽管梗阻僅能給予膽汁引流等姑息性治療，需要尋找一種既能引流膽汁，又能內放射抑制腫瘤生長的新方法。移動式125I粒子鏈共軸引流導管(國家發明專利號：ZL 2014 1 0343856.9)由山東省醫學科學院附屬醫院牛洪欣教授所發明，經過多次技術改進，現已進入臨床。2014年2月～2015年12月，本研究觀察了移動式125I粒子鏈共軸引流導管在惡性梗阻性黃疸治療中的應用效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 惡性梗阻性黃疸患者21例，其中男15例、女6例，年齡51～71歲、中位年齡64歲，原發病為膽管癌14例、胰頭癌侵及膽管7例，其中合并肝轉移5例。21例患者均無手術指征，術前穿刺細胞學或病理診斷證實。

1.2 移動式125I粒子鏈共軸引流導管應用方法 移動式125I粒子鏈共軸引流導管由外套管及粒子內套管組成，粒子內套管前端為盲端，125I粒子經導入器導入內套管前端(前端封閉)，均勻排布。125I放射性粒子來自北京智博高科生物技術有限公司，最大活度30 969 kBq，最小活度28 231 kBq，平均活度29 480 kBq，粒源長度(4.5±0.5)mm，外徑(0.8±0.5)mm。125I放射性粒子的運輸及醫院管理均嚴格按照中華人民放射性藥品管理辦法執行。所有患者平臥于DSA檢查床上，常規超聲檢查，確定穿刺進針點。術區常規消毒，鋪無菌巾單，用2%利多卡因5 mL用于皮膚及肝被膜局麻成功后，超聲全程引導下用18 G穿刺針穿刺至肝內擴張膽管，見膽汁流出后，經穿刺針插入導絲。調整導絲經膽總管到達十二指腸，退出穿刺針，10 F擴張器擴張穿刺通道，順導絲插入10 F移動式125I粒子鏈共軸引流導管至膽管內。數字減影血管造影(DSA)檢查確定膽管梗阻位置、累及長度及梗阻程度，將導管前端調整至梗阻處，根據患者術前CT圖像，輸入治療計劃系統(TPS)，勾畫實際腫瘤靶區，計算125I粒子數。將計算好的125I粒子導入內套管，排成1條，將內導管順外管緩慢推至梗阻段，調整至合理位置，均勻橫跨腫瘤上下緣。再次行DSA造影，調整外管側孔位于肝內膽管內，位置固定后，用高強度固定貼外固定引流管，每周換藥1次，預防皮膚局部感染。每2周行DSA觀察膽管通暢情況，根據腫瘤狹窄程度，及時將125I粒子套管位置，使其緊貼腫瘤區域，實現高度適形。125I粒子保留240 d后取出，根據腫瘤情況及時更換新的125I粒子鏈。

1.3 觀察指標 每2周來院復查隨訪，觀察患者膽汁引流情況，復查肝功能，觀察膽紅素水平降至正常水平為止。術后8～12周行DSA觀察膽管再通情況，并記錄不良反應發生情況。

2 結果

21例患者手術置管順利，膽汁引流通暢，每天引流正常膽汁450～600 mL，2～4周后膽紅素均降至正常水平，無反彈。術后8～12周時6例患者膽管再通，夾閉2周后患者無明顯異常，拔出移動式125I粒子鏈共軸引流導管，膽管再通率為28.6%。21例患者未出現引流管口感染、膽管出血、惡心、嘔吐等不良反應。

3 討論

晚期惡性梗阻性黃疸患者已無手術機會，為緩解全身黃疸對身體的損害，首先要解除膽管梗阻、疏通膽汁[4,5]。目前臨床解除梗阻的方法有經皮經肝膽管穿刺置管引流術(PTCD術)、膽管內支架及粒子條聯合膽管支架、經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP術)等，臨床最簡單的引流方法是PTCD術[6,7]。但現有的方法僅能引流膽汁減輕黃疸，無抗腫瘤治療。

腔內照射是一種組織間近距離放射治療的方式[8]，利用人體的自然腔道或管道，放置放射源，對該處病灶進行放射治療。自1981年Herskovic等[9]將放射性銥元素腔內照射聯合PTCD引流管第1次用于膽管癌治療以來，國內部分專家也嘗試膽管癌內放射治療。金一琦等[10]曾使用膽管支架聯合帶有125I粒子條的自制引流管內放射治療，不足之處在于膽管內125I粒子鏈/條、粒子支架位置固定，無法隨腫瘤靶區的變化調整粒子位置，劑量與瘤體變化難相適應，易導致周圍正常組織的損傷。陳斌等[11]研制出可攜帶125I粒子的引流導管，但該引流管前端125I粒子套管位于引流管內，無法前移，對于膽管梗阻嚴重的患者，125I粒子條無法完全接觸腫瘤，降低了放射治療效果。我們將125I粒子鏈通過共軸的方式，外引流導管與粒子內套管管巧妙組合在一起，組成一個新的產品，125I粒子鏈套管位于外引流管內，125I粒子能前后移動，緊密接觸膽管腫瘤，且符合粒子劑量學要求，125I粒子置入膽管后，可以連續釋放低能量光子產生的射線，持續照射腫瘤細胞，通過放射線的直接效應及其產生的自由基的間接作用，破壞腫瘤細胞的DNA雙鏈，不斷抑制腫瘤細胞，使腫瘤細胞失去繁殖能力，達到殺滅腫瘤的目的。而周圍正常組織的受照量低，是比較理想的近距離內照射治療的放射源。移動式125I粒子鏈共軸引流導管手術操作和普通的膽道外引流置管類似，臨床操作相對簡單、使用安全，患者每2周DSA下觀察引流管前端125I粒子位置，如位置偏移，需及時調整，術后引流管固定牢固，每周消毒1次，其中3例早期手術患者，術后出現引流管部分脫出，原因可能與肝臟上下位移浮動較大，頻繁咳嗽有關。本組21例患者，手術置管順利，每天引流膽汁450～600 mL，2～4周黃疸減退，術后8～12周時6例患者膽管再通，再通率為28.6%。

移動式125I粒子鏈共軸引流導管治療惡性梗阻性黃疸，不僅可以延緩腫瘤生長，同時可有效解除膽管梗阻，帶有膽道支架的患者，可延長內支架暢通時間，還可根據腫瘤治療后變化情況隨時調整125I粒子位置，使其貼近腫瘤組織，是惡性梗阻性黃疸患者姑息性治療、改善預后的一種新方法。該方法操作簡單、安全、微創、療效確切，值得臨床推廣。但該引流導管同樣也存在不足，如125I放射性粒子劑量對正常膽管及十二直腸壁的影響，對于較大的腫瘤局部放射劑量不足問題，患者自身125I粒子防護問題，粒子移位問題等，這些都需要大宗病例報道及多中心前瞻性隨機對照研究來探討。

[1] 夏永輝，徐克蘇，洪英，等.晚期惡性梗阻性黃疸經皮介入治療近期并發癥的臨床觀察及處理[J].當代醫學,2009,3(5):8-9.

[2] 韓大力，王克山，于甬華.膽管癌的診斷與治療研究進展[J].山東醫藥，2013,53(42):100-103.

[3] 肖福斌，楊景紅.肝門部膽管癌的治療研究進展[J].山東醫藥,2011，51(50)：118-119.

[4] Xu C, Lv PH, Huang XE, et al. Analysis of different ways of drainage for obstructive jaundice caused by hilar cholangiocarcinoma[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2014,15(14):5617-5620.

[5] 陳茂松,韓少良,許生,等.聯合肝切除術治療肝門部膽管癌療效的Meta分析[J].山東醫藥,2016,56(13):37-40.

[6] Wu J, Song L, Zhang Y, et al. Efficacy of percutaneous transhepatic cholangiodrainage (PTCD) in patients with unresectable pancreatic cancer[J]. Tumour Biol, 2014,35(3):2753-2757.

[7] 吳海爽,周鋒盛,蔣驍,等.超聲引導下PTBD治療惡性梗阻性黃疸效果觀察[J].山東醫藥,2015,55(10):57-58.

[8] Johnson DW, Safai C, Goffinet DR . Malignant obstructive jaundice: treatment with external-beam and intracavitary radiotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1985,11(2):411-416.

[9] Herskovic A, Heaston D, Engler MJ, et al. Irradiation of biliary carcinoma [J]. Radiology, 1981,139(1):219-222.

[10] 金一琦,陳磊,沈利明，等.經引流管125I粒子植入治療惡性膽管狹窄的初步經驗[J]. 南京醫科大學學報(自然科學版),2009，(9):1320-1321.

[11] 陳斌,謝宗貴,毛延發,等.可攜帶125I粒子的膽管引流導管的研制報告[J].介入放射學雜志,2015,24(2):154-157.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.38.032

R735.8

B

1002-266X(2017)38-0097-02

牛洪欣(E-mail: sdblache@126.com)

2017-04-13)