ABCD評分系列在TIA患者腦梗死風險預測中的應用進展

王悠，羅勇

(重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶400016)

ABCD評分系列在TIA患者腦梗死風險預測中的應用進展

王悠，羅勇

(重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶400016)

ABCD評分是一個用于預測短暫性腦缺血發作患者短期內發生腦梗死風險的評價量表。該評價量表簡便實用，判斷迅速，準確性較高，早期應用廣泛。還有研究者在此基礎上加入新的參數，形成新的評分標準(主要包括ABCD2評分、ABCD3評分及ABCD3-Ⅰ評分)，旨在提高其評估能力。目前臨床上最常用的是ABCD2評分。ABCD評分系列在臨床上的應用較廣泛，但仍需普及(特別是ABCD2評分)，而且還需要找到更適合的參數對其進行完善。

ABCD評分；ABCD2評分；ABCD3評分；ABCD3-I評分 ;短暫性腦缺血發作；腦梗死

ABCD評分是由Rothwell等在2005年提出的用于預測短暫性腦缺血發作(TIA)患者短期內發生腦梗死風險的評價量表，由年齡、血壓、臨床表現及癥狀持續時間4個部分組成。ABCD評分這一量表簡便實用，判斷迅速，準確性高，一經提出就被廣泛應用。此后不斷有研究者在ABCD評分的基礎上加入各種重要參數，以提高ABCD評分的預測效能，衍生出了一系列新的評分(ABCD2評分、ABCD3評分及ABCD3-I評分等)。這些評分不但能用于預測TIA患者短期內發生腦梗死的風險，還能用于評估其他疾病腦血管事件的發生風險，目前關注度較高的是ABCD2評分對頭暈患者腦卒中風險的評估。現將ABCD評分系列在TIA患者腦梗死風險預測中的應用進展情況綜述如下。

1 TIA/小卒中

TIA是指腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的未伴發急性腦梗死的短暫性神經功能障礙、影像學檢查未發現急性腦梗死灶[1]。TIA被視為腦卒中的特級警報。一般認為，若未得到及時有效的治療，TIA患者中有12%～20%會發生急性腦梗死，且其中絕大部分發生在TIA后7 d內，而這之中又有50%發生在TIA后2天內[2～5]。

小卒中是缺血性卒中的一種類型，目前還沒有完整定義,通常指頭顱影像學檢查發現有明確的急性梗死灶，但患者無癥狀或僅表現為輕微的神經功能缺損的卒中，癥狀持續時間較TIA更長[6,7]。臨床上通常以患者無意識障礙，美國國立衛生研究院卒中量表評分即NIHSS評分中每項得分≤1分且總分lt;3分作為小卒中的診斷標準[8]。TIA強調神經功能缺損短暫和可恢復性，小卒中強調神經功能缺損輕微性。小卒中與TIA后發生腦梗死的危險因素并無太多差異，但小卒中后新發腦梗死的概率要遠高于TIA[9]。

TIA/小卒中因其癥狀輕微或可逆的特點，極易被患者和醫生忽視，但這些患者恰恰是腦血管病尤其是腦梗死的高危人群。因此，對其進行腦梗死風險評估就顯得尤為重要。

2 ABCD評分系列的應用

2.1 ABCD評分 ABCD評分[10]具體評分標準：年齡≥60歲=1分；收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg=1分；單側肢體乏力=2分，語言障礙但不伴單側肢體乏力=1分，其他癥狀=0分；癥狀持續時間≥60 min=2分、10～59 min=1分、lt;10 min=0分；總分為6分。

ABCD評分對TIA患者腦梗死風險的預測能力在納入190例TIA患者的牛津血管研究(即Oxford vascular study)中得到驗證：在TIA后7 d內發生腦梗死的TIA患者中，有95%的患者ABCD評分≥5分；在ABCD評分lt;5分的TIA患者中，7 d內腦梗死發生率只有0.4%。得分越高發生腦梗死的風險就越高，可見ABCD評分對TIA患者腦梗死風險的預測能力較高。

ABCD評分是第一個被廣泛認可的預測TIA后短期內發生腦梗死風險的評價量表，但由于其使用參數不夠完善、效果仍不夠理想等原因，如今臨床工作中已很少使用。

2.2 ABCD2評分 ABCD2評分[11]在ABCD評分的基礎上加入糖尿病參數，若患者有糖尿病病史，則在ABCD評分中增加1分。與ABCD評分相比，ABCD2評分不僅在TIA后第2、7、90天預測腦梗死風險的準確度有提升，還能根據得分進行危險分層，分為低危(0～3分)、中危(4～5分)、高危(6～7分)三層，這能指導臨床醫師對高危TIA患者進行積極準確處治。

Tsivgoulis等[12]在一項多中心研究中肯定了ABCD2評分的預測價值：在TIA后90天的觀察期內，ABCD2評分gt;3分者的TIA患者腦梗死發生率是ABCD2評分≤3分者的7倍。這一結果支持美國卒中協會推薦的對于TIA后24 h內出現臨床癥狀且ABCD2評分gt;2分的患者應立即住院治療的觀點。Chu等[13]在一項針對中國人的薈萃分析中也得出同樣的結論。

關于ABCD2評分對TIA后長期(gt;90 d)腦梗死風險的預測能力，目前仍存爭議。Amarenco等[14]隨訪1年發現高危組TIA患者較中、低危組患者發生腦血管事件的概率明顯上升。Galvin等[15]隨訪2年發現，ABCD2評分≥4分的TIA患者長期腦梗死的發生率較ABCD2評分lt;4分的患者明顯上升。但也有研究提出相反觀點[16]。目前關于這一問題的結論尚有待商榷，存在爭議的部分原因是研究者選擇的研究對象與觀察周期不同，得到的結論亦不相同。

ABCD2評分對前循環TIA患者發生腦梗死的預測能力強于后循環。這可能是由于前循環缺血多表現為肢體乏力、言語障礙等，與ABCD2評分“C”項的評價參數相符，而后循環缺血中表現的視覺障礙、共濟失調、眩暈等癥狀在ABCD2評分中并未體現，故并不能對后循環缺血進行全面評估[17]。約有80%的腦卒中發生在前循環，因此ABCD2評分仍值得推廣應用[18]。

ABCD2評分還能識別其他疾病腦血管事件的發生風險[19]，目前取得積極結果的是對頭暈患者腦卒中風險的評估。頭暈患者基數大，病因多且復雜，涉及神經內科、耳鼻喉科、心血管內科等多學科，對接診醫師臨床水平要求高。最新研究[20]顯示，腦血管因素在頭暈病因中的占比高達11%，最常見的是后循環缺血，也可能為腦卒中引起惡性頭暈。Navi等[21]率先使用改良的ABCD2評分(所有患者的癥狀持續時間一項均評為2分)，肯定了其識別腦卒中所致頭暈的能力：在ABCD2評分≤3分的頭暈患者中只有1%為腦卒中(包括腦出血與急性腦梗死，下同)患者，而有27%的得分為6～7分的頭暈患者的病因為腦卒中。此后，有研究者使用原始ABCD2評分也同樣得到了其能識別腦卒中所致頭暈的結論[22,23]。

ABCD2評分具有使用方便、判斷迅速、準確性高、對接診醫師無神經專科知識要求等優點，是目前應用最廣泛的評分。特別是在急診室中，要求接診醫師迅速評估TIA患者的腦梗死風險，選擇下一步處理方案時，該評分非常合適。對于高風險患者，應盡快采取一系列預防性措施；而對于低風險的患者，ABCD2評分并不能完全排除其發生腦梗死的可能，仍需提高警惕。

2.3 ABCD3及ABCD3-I評分 Merwick等[24]將TIA病史納入ABCD3評分：若7天內存在TIA發作史則在ABCD2評分的基礎上增加2分。ABCD3評分對TIA后短期內發生腦梗死的預測能力明顯提升：在一項納入3 886例TIA患者的多中心研究中，ABCD3評分在預測TIA后第2、7、28、90天繼發腦梗死受試者工作特征曲線(ROC)的曲線下面積分別為0.78、0.80(與ABCD2評分相比，P=0.012)、0.79(與ABCD2評分相比，P=0.021)、0.77(與ABCD2評分相比，P=0.018)。

若患者存在頸動脈狹窄50%以上(2分)或(和)頭顱磁共振DWI相異常(2分)，還可在ABCD3評分上增加相應分數成為ABCD3-I評分。ABCD3-I評分在預測TIA后第2、7、28、90天繼發腦梗死ROC的曲線下面積達到了0.90(與ABCD2評分相比，P=0.035)、0.92(與ABCD2評分相比，P=0.001)、0.85(與ABCD2評分相比，P=0.028)、0.79(與ABCD2評分相比，P=0.073)，預測能力大大提升。有學者[25]通過對TIA患者進行為期3年的隨訪，肯定了ABCD3-I評分對TIA后發生腦梗死的長期風險預測能力。影像學檢查能夠直觀準確地反映顱內情況，能對TIA患者進行更為全面和客觀的評估。目前，國內外大部分醫院已將頭顱CT或磁共振成像(MRI)作為TIA患者的常規檢查項目，ABCD3-I評分也隨之被廣泛應用。但影像學檢查要求專業的檢查設備及人員，且需要一定時間，故ABCD3-I評分在急診室以及國內一些不具備相關條件的基層醫療機構還較難普及。

2.4 ABCD2評分結合血漿C反應蛋白(CRP)或超敏C反應蛋白(hs-CRP)檢查 腦梗死的危險因素中有一些是異常的實驗室檢查指標，這些指標較易獲得，而且便于復查，將其添加到ABCD評分系列中也能提高相關評分的預測能力，其中最重要的是CRP、hs-CRP。

CRP是炎癥水平標志物。就算很輕的炎癥反應都會顯著增加患者心腦血管疾病的發生風險，影響疾病的預后[26～28]。Corso等[29]研究發現，對TIA后繼發腦梗死的預測，使用ABCD2評分結合血漿CRP的預測能力比單純使用ABCD2評分顯著提升，他建議對所有無感染征象或炎性疾病的TIA患者進行血漿CRP測定。hs-CRP是低炎癥水平的敏感標記物，與心腦血管事件的關系更為密切[27,28]。國內有研究者[30,31]將hs-CRP與ABCD2評分相結合預測TIA患者7天內發生腦梗死的風險，發現hs-CRP水平與ABCD2得分呈正相關，其預測能力強于單獨使用ABCD2評分。需注意的是，CRP、hs-CRP水平也會受體內其他因素的影響，如感染或炎性疾病等。對于此類患者，應避免使用CRP進行TIA后腦梗死風險評估。

腦梗死的發病率逐年升高，TIA是其發生最重要的原因[32,33]。一項基于中國人群的流行病學資料顯示[34]，大于18歲的人群中，TIA的發病率為2.27%，在大于40歲的人群中達到了3.7% 。但只有40%的TIA患者在初診時接受了正規神經系統檢查，只有不到5%的患者完善了頭顱MRI檢查。ABCD評分系列(特別是ABCD2評分)是目前預測TIA后發生急性腦梗死風險最簡易及常用的方法，通過評分可迅速判斷風險大小，選擇下一步處理方式。特別是對于高風險的TIA患者，早期、及時對其進行干預，可將腦梗死發生率降低80%[35,36]。 但對于神經專科醫生來說，ABCD評分系列仍較粗略，它既不能代替影像學檢查，也不是TIA或腦梗死的直接診斷標準。因此，對于TIA患者，行頭顱MRI或CT等影像學檢查是必要的。 ABCD評分系列也能對腦卒中所致頭暈進行識別。頭暈病因常涉及多學科，而腦卒中所致頭暈屬于惡性頭暈，未及時處理會導致嚴重的后果。但對每例頭暈患者都首先考慮腦血管因素也會產生許多不必要的檢查，造成醫療資源的浪費。ABCD評分系列(特別是ABCD2評分)就能幫助醫師粗略評估患者頭暈是否為急性腦卒中的風險，為進一步檢查提供方向。對于ABCD評分系列來說，找到更適合的參數對其進行完善，盡可能提升其對TIA患者繼發腦梗死風險的預測準確性，并能應用于更多腦血管相關疾病的診治中，應是今后研究的主要方向。

[1] Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014,45(7):2160-2236.

[2] Hill MD, Yiannakoulias N, Jeerakathil T, et al. The high risk of stroke immediately after transient ischemic attack: a population-based study[J]. Neurology, 2004,62(11):2015-2020.

[3] Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (express study): a prospective population-based sequential comparison[J]. Lancet, 2007,370(9596):1432-1442.

[4] Thacker EL, Wiggins KL, Rice KM, et al. Short-term and long-term risk of incident ischemic stroke after transient ischemic attack[J]. Stroke, 2010,41(2):239-243.

[5] Kokubo Y. Epidemiology of transient ischemic attack[J]. Front Neurol Neurosci, 2014,33(33):69-81.

[6] Zhao H, Li Q, Lu M, et al. ABCD score may discriminate minor stroke from TIA on patient admission[J]. Transl Stroke Res, 2014, 5(1):128-135.

[7] Wu L, Wang A, Wang X, et al. Factors for short-term outcomes in patients with a minor stroke: results from China National Stroke Registry[J]. BMC Neurol, 2015,15:253.

[8] Fischer U, Baumgartner A, Arnold M, et al. What is a minor stroke [J]. Stroke, 2010,41(4):661-666.

[9] Erdur H, Scheitz JF, Ebinger M, et al. In-hospital stroke recurrence and stroke after transient ischemic attack: frequency and risk factors[J]. Stroke, 2015,46(4):1031-1037.

[10] Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack[J]. Lancet, 2005,366(9479):29-36.

[11] Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack[J]. Lancet, 2007,369(9558):283-292.

[12] Tsivgoulis G, Stamboulis E, Sharma K, et al. Multicenter external validation of the ABCD2 score in triaging TIA patients[J]. Neurology, 2010,74(17):1351-1357.

[13] Chu T, Yu W, Wang Y, et al. The ABCD2 score May underestimate the short-term risk of stroke in Chinese population: a meta-analysis[J]. Neuro Endocrinol Lett, 2015,36(3):262-268.

[14] Amarenco P, Lavallée PC. One-year risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke[J]. N Engl J Med, 2016,374(16): 1533-1542.

[15] Galvin R, Atanassova PA, Motterlini N, et al. Long-term risk of stroke after transient ischaemic attack: a hospital-based validation of the ABCD rule[J]. BMC Res Notes, 2014,7(1):281.

[16] Appelros P, Hals BM, Strom JO. Long-term risk of stroke after transient ischemic attack[J]. Cerebrovasc Dis, 2017, 43(1-2):25-30.

[17] Wang J, Wu J, Liu R, et al. The ABCD? score is better for stroke risk prediction after anterior circulation TIA compared to posterior circulation TIA[J]. Int J Neurosci, 2015,125(1):50-55.

[18] Zeng Q, Tao W, Lei C, et al. Etiology and risk factors of posterior circulation infarction compared with anterior circulation infarction[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2015,24(7):1614-1620.

[19] Sheehan OC, Merwick A, Kelly LA, et al. Diagnostic usefulness of the ABCD2 score to distinguish transient ischemic attack and minor ischemic stroke from noncerebrovascular events: the North Dublin TIA Study[J]. Stroke, 2009,40(11):3449-3454.

[20] Doijiri R, Uno H, Miyashita K, et al. How commonly is stroke found in patients with isolated vertigo or dizziness attack[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016,25(10):2549-2552.

[21] Navi BB, Kamel H, Shah MP, et al. Application of the ABCD2 score to identify cerebrovascular causes of dizziness in the emergency department[J]. Stroke, 2012,43(6):1484-1489.

[22] Kerber A, Meurer J, Brown L, et al. Stroke risk stratification in acute dizziness presentations: a prospective imaging-based study[J]. Neurology, 2015,85(21):1869-1878.

[23] 蔡艷麗，羅勇．ABCD2評分對頭暈患者腦卒中的診斷價值[J]．中國神經精神疾病雜志，2013，12(12)：715-718．

[24] Merwick A, Albers GW, Amarenco P, et al. Addition of brain and carotid imaging to the ABCD? score to identify patients at early risk of stroke after transient ischaemic attack: a multicenter observational study[J]. Lancet Neurol, 2010,9(11):1060-1069.

[25] Kiyohara T, Kamouchi M, Kumai YA, et al. ABCD3 and ABCD3-I scores are superior to ABCD2 score in the prediction of short- and Long-Term risks of stroke after transient ischemic attack[J]. Stroke, 2014,45(2):418-425.

[26] Ridker PM, Paynter NP, Rifai N, et al. C-reactive protein and parental history improve global cardiovascular risk prediction: the reynolds risk score for men[J]. Circulation, 2008,118(22):2243-2251.

[27] Parrinello CM, Lutsey PL, Ballantyne CM, et al. Six-year change in high-sensitivity C-reactive protein and risk of diabetes, cardiovascular disease, and mortality[J]. Am Heart J, 2015,170(2):380-389.

[28] Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association[J]. Circulation, 2003,107(3):499-511.

[29] Corso G, Bottacchi E, Brusa A, et al. Blood C-reactive protein concentration with ABCD is a better prognostic tool than ABCD? alone[J]. Cerebrovasc Dis, 2011,32(2): 97-105.

[30] 魏衡，余勇飛，尹虹祥，等．hs-CRP聯合ABCD2評分預測短暫性腦缺血發作后短期發生腦梗死的風險[J]．中國神經免疫學和神經病學雜志，2014，21(1)：28-35．

[31] 秦偉，楊磊，張曉丹，等．ABCD2評分和高敏C反應蛋白對短暫性腦缺血發作患者腦梗死風險的早期預測[J]．中華老年心腦血管病雜志，2015，17(5)：466-468．

[32] Yang G, Wang Y, Zeng Y, et al. Rapid health transition in China, 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2013, 381(9882):1987-2015.

[33] Wang W, Jiang B, Sun H, et al. Prevalence, incidence, and mortality of stroke in China: results from a nationwide population-based survey of 480?687 adults[J]. Circulation, 2017,135(8):759-771.

[34] Wang YL, Zhao XQ, Jiang Y, et al. Prevalence, knowledge, and treatment of transient ischemic attacks in China[J]. Neurology, 2015,84(23):2354-2361.

[35] Tsivgoulis G, Heliopoulos I. Potential and failure of the ABCD2 score in stroke risk prediction after transient ischemic attack[J]. Stroke, 2010,41(5):836-838.

[33] 呂鳳瓊，王世民，陳榮杰，等.ABCD2評分對TIA短期內進展為腦梗死風險的評估價值[J].山東醫藥，2013,53(2):4-6.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.032

R743

A

1002-266X(2017)43-0100-04

羅勇(E-mail: luoyong1998@163.com)

2017-04-18)